孕婦產(chǎn)前診斷中應(yīng)用超聲檢查的價值研究

魏 晶，苗福珍（通信作者）

（聊城市人民醫(yī)院超聲科 山東 聊城 252000）

因環(huán)境質(zhì)量的改變，空氣污染、高齡產(chǎn)婦增加等因素影響，新生兒出生缺陷逐漸達到5.6%，其中占比最高的為先天性心臟病（congenital heart disease，CHD），達到30%以上[1]。新生兒出生缺陷影響家庭成員身心，是新生兒殘疾與死亡的重要誘因，同時也給社會帶來嚴(yán)重影響，這有悖我國提倡的優(yōu)生育觀念。隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，其清晰的圖像、無創(chuàng)與操作快速方便、無致畸風(fēng)險成為產(chǎn)前評估胎兒畸形的重要手段，也是產(chǎn)科醫(yī)生與孕產(chǎn)婦青睞的方法。下面將產(chǎn)前超聲檢查胎兒畸形及對妊娠結(jié)局的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2020 年1 月—2021 年12 月在聊城市人民醫(yī)院建立母子保健手冊的1865 例孕婦為研究對象，孕婦年齡為22 ～40 歲，均齡（27.83±3.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦均接受規(guī)律產(chǎn)檢；②孕周≥11 周，≤32 周者；③均為單胎妊娠；④無死胎妊娠史；⑤凝血功能正常者；⑥產(chǎn)婦簽署知情同意書；⑦能正常溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠早期無藥物服用史；②精神障礙者；③重要臟器嚴(yán)重障礙者；④不遵醫(yī)行相關(guān)檢查者；⑤有羊水染色體核型禁忌證者；⑥曾經(jīng)有不良流產(chǎn)史者；⑦合并免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

產(chǎn)前超聲篩查：①頸項透明層（NT）檢查。在孕早期（孕11～13+6周），通過B超測量胎兒頸項透明層厚度，初篩胎兒染色體情況。方法：在孕婦取仰側(cè)臥+充分暴露腹部的體位下，使用實時彩色多普勒超聲儀（生產(chǎn)廠家：美GE，型號：GE LOGIQ E9），探頭頻率為（4 ～8.5）Hz，測量自然姿勢下胎兒頂臀長明確孕周，并觀察頭臂長，當(dāng)胎兒頭臂長為46 ～85 mm 時，觀察胎兒頭胸部圖像。后參照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會（FMF）測量NT 標(biāo)準(zhǔn)對NT厚度測量，方法為先找到頸部皮膚高回聲帶，然后放大圖像，游標(biāo)尺重合NT 內(nèi)緣測量，連續(xù)測量3 次，取最大值最為NT 值。②胎兒系統(tǒng)檢查。孕婦同時接受唐氏篩查，對唐氏篩查高風(fēng)險、NT ≥2.5 mm 孕婦建議無創(chuàng)DNA（non-invasive prenatal testing，NIPT）篩查，超聲系統(tǒng)檢查胎兒胎頭、脊柱結(jié)構(gòu)、四肢等是否有異常，在11 ～32 周進行。③心電圖超聲檢查。在孕中期（孕20～28 周），首先告訴孕婦超聲檢查的目的、排畸的類型、有效性、局限性，讓孕婦簽署知情同意書，取側(cè)臥位進行檢查，檢測儀器、探頭頻率同NT，對胎兒進行心臟與結(jié)構(gòu)進行逐一檢查。④對超聲篩查出的畸形胎兒在孕婦仰臥位下，腹部皮膚消毒與局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下在羊膜腔位置使用9 號針抽取羊水，進染色體分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①以最終診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分析產(chǎn)前超聲診斷CHD 的診斷準(zhǔn)確率；②以最終診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分析產(chǎn)前超聲診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形準(zhǔn)確率；③比較超聲診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形與結(jié)構(gòu)正常孕婦染色體異常率，胎兒結(jié)構(gòu)畸形參考標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10-CM）；④超聲診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形與結(jié)構(gòu)正常孕婦染色體比較；⑤NT 與染色體異常與妊娠結(jié)局關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲診斷CHD 準(zhǔn)確率

1865 例孕婦經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷復(fù)雜性、輕型CHD 分別為43 例、32 例，合計75 例，最終診斷復(fù)雜性、輕型CHD 分別為47 例、35 例，合計82 例，以最終診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率為91.46%。見表1。

表1 產(chǎn)前超聲診斷CHD 準(zhǔn)確率

2.2 產(chǎn)前超聲診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形準(zhǔn)確率

最終診斷、產(chǎn)前超聲診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)等各系統(tǒng)畸形胎兒分別為99 例、88 例，產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率為88.89%，見表2。

表2 產(chǎn)前超聲診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形準(zhǔn)確率

2.3 超聲診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形與結(jié)構(gòu)正常孕婦染色體

經(jīng)超聲診斷為胎兒結(jié)構(gòu)畸形的88 例孕婦，在產(chǎn)前行染色體侵入檢查，發(fā)現(xiàn)有10 例胎兒染色體異常，異常率為11.36%（10 例/88 例），除1 例為染色體結(jié)構(gòu)異位外，其余9 例均為染色體數(shù)目異常（21 三體、特納綜合征、21 三體、18 三體分別為3 例、3 例、2 例、1 例）。在超聲診斷為結(jié)構(gòu)正常的1 777 例孕婦中抽取95 例具有染色體異常高危因素的孕婦行產(chǎn)前行染色體侵入檢查，發(fā)現(xiàn)1 例為21 三體異常，異常率為1.05%（1/95）。超聲診斷為胎兒結(jié)構(gòu)畸形的孕婦的染色體異常率顯著高于結(jié)構(gòu)正常的孕婦（χ2=8.597，P=0.003 ＜0.05）。

2.4 NT 與染色體異常與妊娠結(jié)局

111 例NT 厚度異常產(chǎn)婦，篩查出染色體異常10 例，NT 值與染色體異常呈正相關(guān)（F=12.175、P=0.026），111 例NT 厚度異常產(chǎn)婦中，分娩存活、終止妊娠、自然流產(chǎn)或死胎孕婦的NT 均值分別為（3.38±0.96）mm、（5.02±1.03）mm、（4.86±1.12）mm，三者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.831，P＜0.001）。見表3。

表3 NT 與染色體異常與妊娠結(jié)局

3 討論

新生兒出生缺陷率較高，達到4%～6%，產(chǎn)前超聲是預(yù)測胎兒健康、提高人口質(zhì)量的重要常規(guī)首選手段。產(chǎn)前超聲通過對胎兒器官發(fā)育、附屬物、胎盤、胎兒畸形等進行無創(chuàng)監(jiān)測，其經(jīng)濟、快速、實時性、高準(zhǔn)確性也得到認(rèn)可，在圍生期具有重要的篩查與診斷價值。

孕早期（妊娠6 周）因神經(jīng)管完全閉合超聲即可檢測出無腦兒等先天性缺陷。有研究表明[2]，孕早期對胎兒嚴(yán)重畸形，如腦部畸形、四肢與脊柱畸形篩出率近90.0%，對消化系統(tǒng)畸形篩出率則較低，僅37.5%。可見，產(chǎn)前早期超聲對嚴(yán)重與結(jié)構(gòu)畸形具有重要篩查價值，預(yù)防了出生缺陷。

根據(jù)胎兒出生缺陷的孕周，要求在孕11 ～14 周、18 ～24 周進行系統(tǒng)性的超聲檢查與針對性超聲檢查。研究表明[3]，有高致畸孕婦按規(guī)定孕周接受產(chǎn)前超聲檢查，出生缺陷檢出率達到80%，聯(lián)合生化指標(biāo)，出生缺陷率提高到90%，從而有效避免有創(chuàng)穿刺術(shù)的實施。孕早期因胎兒解剖結(jié)構(gòu)正處于發(fā)育，且NT 厚度也在隨孕齡的增長逐漸增加，研究表明檢測[4]NT 厚度篩查胎兒染色體與結(jié)構(gòu)重要指標(biāo)的敏感性高。通常認(rèn)為孕11 ～13+6 周時NT 厚度＜2.5 mm 為正常，如果NT 厚度越厚，表明胎生出生缺陷風(fēng)險高。一項NT 厚度與非整倍體關(guān)系的調(diào)查顯示，NT 厚度＜3 mm 時，非整倍體僅為1%，3 mm 時上升了11%～17%，7 mm 時上升至83%，NT 厚度與非整倍體呈正相關(guān)。而非整倍體染色體是胎兒唐氏綜合征、產(chǎn)婦流產(chǎn)的重要因素。鐘詠華等研究[5]通過對180 例孕婦NT 厚度研究發(fā)現(xiàn)，NT 厚度在預(yù)測胎兒感染、妊娠結(jié)局、胎兒畸形均有重要價值。NT 厚度低有利于正常分娩胎兒的存貨存活。本研究表明111 例NT 厚度異常產(chǎn)婦中，分娩存活、終止妊娠、自然流產(chǎn)或死胎孕婦的NT 均值分別為（3.38±0.96）mm、（5.02±1.03）mm、（4.86±1.12）mm，三者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.831，P＜0.001）。說明NT 厚度對胎兒預(yù)后有指導(dǎo)意義，在李偉研究中有類似的報道[6]。

CHD 即先心病，是由環(huán)境與遺傳導(dǎo)致胎兒時期心血管發(fā)育異常，是主要的先天性畸形類型，臨床3個亞型房間隔缺損患病率占CHD 的67.9%。臨床對CHD 的檢出率高低不同，最低僅10%，最高達到100%，總的來說，孕中晚期因胎兒發(fā)育逐漸成熟CHD 檢出率高于妊娠早期[7]。鑒于妊娠中期胎兒發(fā)育較為成熟與此時給予畸形胎兒終止妊娠可減少孕婦經(jīng)濟、心理負(fù)擔(dān)，通過認(rèn)為孕24～28 周是診斷CHD 最佳時期。超聲心電圖檢查可動態(tài)觀察、實時觀察胎兒各結(jié)構(gòu)發(fā)育情況，是此時檢查胎兒畸形的首選方法。Zhang Y 等[8]研究報道認(rèn)為超聲心電圖在診斷胎兒畸形的靈敏度最高，且認(rèn)為孕18 ～24 周的檢出率高于其他周期。數(shù)據(jù)顯示，以最終診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲心電圖診斷CHD 符合率較高，高達90%左右。本研究孕超聲心電圖檢查時間為20 ～28 周，結(jié)果表明1865 例孕婦經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷復(fù)雜性、輕型CHD 共75 例，最終診斷復(fù)雜性、輕型CHD 共82 例，以最終診斷為標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率為91.46%，與商建峰等研究結(jié)果[9]基本一致。由此可見，產(chǎn)前超聲診斷CHD 準(zhǔn)確率較高。莫莉等[10]研究也認(rèn)為超聲心電圖是檢測CHD 的最佳選擇。

胎兒在孕12 周時成型，胎兒畸形在這之前形成，但因胎兒較小，除嚴(yán)重畸形外，尚不能檢測出其他結(jié)構(gòu)、形態(tài)畸形。雖MRI 在檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形具有優(yōu)勢，但不足的是MRI 輻射較大，且費用也較高，普及率較低。相比于MRI，超聲檢查費用低、重復(fù)性強，對孕婦無影響，更適合孕期檢查。本研究經(jīng)多次產(chǎn)前超聲檢查，結(jié)果表明最終診斷、產(chǎn)前超聲診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)等各系統(tǒng)畸形胎兒分別為99 例、88 例，產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率88.89%。提示產(chǎn)前超聲診斷在胎兒畸形有較高的診斷價值，這與孕期多次檢查有較大關(guān)系，這與王德云等人研究[11]基本一致。

結(jié)果還表明經(jīng)超聲診斷為胎兒結(jié)構(gòu)畸形的88 例孕婦，在產(chǎn)前行染色體侵入檢查，異常率為11.36%（10/88）。在超聲診斷為結(jié)構(gòu)正常的1 777 例孕婦中抽取95 例具有染色體異常高危因素的孕婦行產(chǎn)前行染色體侵入檢查，異常率為1.05%（1/95）。NT 值與染色體異常呈正相關(guān)（F=12.175、P=0.026）。說明產(chǎn)前超聲檢查通過結(jié)構(gòu)畸形篩查有助于判斷染色體是否正常。

綜上所述，整個孕期的產(chǎn)前超聲檢查在篩查胎兒結(jié)構(gòu)、心臟畸形中的準(zhǔn)確率高，減少了非必要的羊水穿刺侵入檢查，且對妊娠結(jié)局具有指導(dǎo)意義，加之其無創(chuàng)、實時等優(yōu)勢適宜臨床推廣。這也決定了超聲醫(yī)師應(yīng)通過不斷學(xué)習(xí)，以不斷提升操作水平，來提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。