腎纖維化的治療

王珍　曹博寧　侯金易

在腎纖維化過程中，內(nèi)皮細胞與上皮細胞的持續(xù)性損傷、炎癥細胞的募集以及肌成纖維細胞的活化、腎小管上皮細胞凋亡發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)與腎纖維化進展相關(guān)的主要分子和細胞，有血管緊張素Ⅱ、轉(zhuǎn)化生長因子β、結(jié)締組織生長因子（ CTGF）、纖溶酶原激活物抑制劑-1 （PAIl）、核因子-KB（NFKB）、成纖維細胞和蛋白質(zhì)等。目前進入臨床試驗的藥物主要靶向是對促纖維化分子機制進行阻斷，主要有以下幾類藥物。

RAS能增加血壓，增大腎小球濾過壓力，增強炎癥，降低抗纖維化蛋白Klotho的表達。Klotho是一種在腎臟中表達的具有抗衰老和抗纖維化作用的蛋白質(zhì)，促進纖維化的發(fā)生。ACEI或ARB阻斷RAS系統(tǒng)，降低多種腎臟疾病動物模型的腎纖維化。多項隨機對照臨床試驗表明RAAS系統(tǒng)拮抗劑在控制血壓及尿蛋白的同時，可有效延緩CKD患者腎功能丟失并降低患者死亡率。研究發(fā)現(xiàn)ANGⅡ可以誘導體外培養(yǎng)小管上皮細胞的凋亡;而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或ANGⅡ受體基因缺陷可以明顯抑制UUO動物模型早期的小管細胞凋亡及其后發(fā)生的腎纖維化。其中，替米沙坦的抗凋亡作用與其抑制炎癥的過氧化反應(yīng)有關(guān)，而培哚普利則是通過下調(diào)TCF-β1的表達抑制小管上皮細胞凋亡，從而減輕UUO所致的纖維化。

腎素可通過誘導TCF-β1分泌以及激活絲裂原活化蛋白激酶，發(fā)揮促纖維化作用。阿利吉侖是第二代腎素抑制劑，不影響緩激肽與前列腺素的代謝。ALTITUDE研究分析了ACEI或ARB聯(lián)合阿利吉侖對2型糖尿病患者腎臟預后的影響，結(jié)果顯示阿利吉侖可在A-CEI或ARB基礎(chǔ)上進一步降低DKD患者的尿白蛋白水平，但對腎臟復合終點事件的發(fā)生率無顯著改善。

非奈利酮（Finerenone）為非甾體選擇性MRA，具有抗炎抗纖維化作用。非奈利酮可阻止鹽皮質(zhì)激素受體過度激活導致的心腎系統(tǒng)損害。在體外結(jié)合試驗中，非奈利酮顯示出比依普利酮更高的效力。在一項試驗中，非奈利酮改善了糖尿病腎病，但并未將腎纖維化作為終點進行考量。

在臨床上，SGLT2抑制劑被用來治療糖尿病相關(guān)的CKD，可以減輕腎纖維化。據(jù)報道，SGLT2抑制劑可通過管球反饋機制改善腎小球高濾過，減輕腎臟氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，并抑制腎小球硬化的形成。CREDENCE研究評價了口服SGLT2抑制劑卡格列凈（canagliflozin）對eGFR 30～90毫升/（分鐘/1.73平方米）、UACR 300～5000毫克/克，并且正在接受RAAS拮抗劑治療的糖尿病腎病患者腎臟復合終點事件發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示，SCLT2抑制劑對于DKD患者具有明確的腎臟保護作用，但對于非糖尿病所致的CKD患者是否具有相同的保護作用，仍需后續(xù)研究進一步明確。

腎纖維化的啟動始于腎實質(zhì)細胞損傷，并通過趨化炎癥細胞浸潤產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)。在腎間質(zhì)中活化的淋巴細胞與巨噬細胞進一步破壞腎實質(zhì)，并誘導多種促纖維化介質(zhì)釋放，進而激活間質(zhì)肌成纖維細胞。CC類趨化因子受體2 （CCR2）是單核細胞趨化因子（MCP-1）的受體，主要表達于巨噬細胞表面。CCX140-B是CCR2的選擇性拮抗劑，通過抑制CCR2與MCP-1的相互作用，阻止MCP-1趨化，激活單核巨噬細胞，以減輕炎癥及纖維化反應(yīng)。在一項多中心聯(lián)合開展的RCT研究中，CCX140-B對尿白蛋白肌酐比（UACR）100～3000毫克/克，而且腎小球濾過率（eGFR）> 25毫升/（分鐘/1.73平方米）的2型糖尿病患者安全和有效。該研究共隨訪了52周，結(jié)果顯示患者對于5毫克及以下劑量CCX140-B具有良好的耐受性，并且該劑量CCX140-B可顯著降低患者的UACR水平（-26%～-8%）。在一個預先確定的具有高UACR基線的亞組中（>800毫克/克creatinine），CCX140-B干預相較于安慰劑可平均減低患者28%的尿白蛋白，并顯著延緩eCFR的下降。

利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，能特異性地與B細胞上的跨膜抗原CD20結(jié)合，啟動介導B細胞溶解的免疫反應(yīng)。在單側(cè)輸尿管梗阻（U-UO）所致的腎纖維化模型中，利妥昔單抗可有效抑制腎臟中CCL2、腫瘤壞死因子-α及血管細胞黏附分子-1的表達水平，顯著減輕了梗阻腎中的單核巨噬細胞浸潤及膠原蛋白的沉積。在GEMRITUX研究中，利妥昔單抗被應(yīng)用于法國31家醫(yī)院且經(jīng)過6個月非免疫抑制治療、經(jīng)活檢證實的原發(fā)性膜性腎病（PMN）患者。結(jié)果顯示，NIAT聯(lián)合利妥昔單抗治療組患者的尿蛋白緩解率及人血白蛋白水平均顯著高于NIAT組，并且這一獲益與抗磷脂酶A2受體的抗體清除率密切相關(guān)。另一項以I-gAN患者為主要研究對象的RCT研究中，相對于以ACEI/ARB為標準治療的對照組，聯(lián)用利妥昔單抗并未進一步改善治療組患者的尿蛋白及腎功能水平。可見，利妥昔單抗對于腎損傷的治療效果因病而異。

內(nèi)皮素（ET）是一種主要由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的血管收縮肽，在血管穩(wěn)態(tài)中具有重要作用。ET-1在腎臟缺血、炎癥等應(yīng)激情況下表達顯著增加，并通過激活內(nèi)皮素受體A（ETR-A）促進腎臟血管收縮，增加腎小球的灌注壓。ETR-A的活化可通過激動RAAS系統(tǒng)、誘導反應(yīng)性氧化產(chǎn)物以及轉(zhuǎn)化生長因子β1（TCF-β1）生成激活成纖維細胞，使其增殖并向肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化。SONAR研究募集了eCFR 25～75毫升/（分鐘/1.73平方米）、UACR 300～5000毫克/克，并且對RAAS抑制劑耐受的2型糖尿病患者，并采用了富集反應(yīng)者設(shè)計，主要觀察低劑量atrasentan對腎臟復合終點事件發(fā)生率及死亡率的影響。研究結(jié)果表明低劑量atrasentan可顯著減低DKD患者腎臟復合終點事件的發(fā)生率。然而，使用atrasentan的患者全因死亡率及充血性心力衰竭、貧血等事件發(fā)生率仍高于安慰劑組（無統(tǒng)計學差異）。綜合研究結(jié)果認為，ETR-A拮抗劑在一定程度上能阻滯ET-1的促腎纖維化效應(yīng)，且與RAAS抑制劑具有協(xié)同效應(yīng)，但與之相關(guān)的嚴重不良事件限制了其廣泛使用。

TGF-β1是一種公認的促纖維化生長因子。大量基礎(chǔ)實驗表明TGF-β1是介導肌成纖維細胞增殖活化及ECM沉積的關(guān)鍵驅(qū)動因子，同時，TGF-β1也可以誘導腎小管上皮細胞向間充質(zhì)細胞的轉(zhuǎn)化，以及肌成纖維細胞生成的間質(zhì)基質(zhì)。研究顯示體內(nèi)注射抗TGF-β中和抗體和抗TGF-βⅡ型受體（TGF-βRII）抗體可阻斷腎纖維化。通過靶向TGF-β1、TGF-β RII或SMAD來減弱TGF-β1/SMAD途徑的不同嘗試，似乎對各種纖維化動物模型有效。在DKD與FSGS患者中開展的II期臨床試驗結(jié)果顯示，吡非尼酮對于患者尿蛋白及血壓均無改善，但可部分延緩患者的腎功能下降。這些證據(jù)有力地表明，抑制TGF-B的作用應(yīng)該是預防腎纖維化進展的可行治療策略。

己酮可可堿（PTX）是一種已應(yīng)用于臨床的PDE抑制劑，具有顯著的抗炎、抗增殖和抗纖維化作用。己酮可可堿及其代謝產(chǎn)物通過降低血液黏度改善血液流變性，具體作用機制尚未確定。在一項糖尿病腎病臨床試驗中，己酮可可堿增加Klotho蛋白的表達，并保護腎功能。在針對CKD3-5期患者的RCT研究中，PTX表現(xiàn)出極為顯著的降尿蛋白及保護eGFR的效應(yīng)。PTX存在一定的腎臟保護效應(yīng)，但由于缺乏腎臟硬終點獲益的直接證據(jù)，后續(xù)仍有待進一步研究以明確。

結(jié)締組織生長因子（CTGF）是直接受TGF-β1調(diào)控的促纖維化生長因子，其在多種CKD疾病及動物腎纖維化模型中均存在表達上調(diào)。研究顯示CTCF可通過其CR結(jié)構(gòu)域與TGF-β1相結(jié)合并放大TGF-β1信號通路活性，介導間質(zhì)肌成纖維細胞增殖活化、細胞外基質(zhì)大量合成。因此，CTCF的表達增加被認為是器官纖維化發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。針對DKD患者的Ⅰ期臨床試驗中，試驗結(jié)果顯示CTGF中和抗體FC-3019可顯著降低微量白蛋白尿水平?？紤]到CTGF在腎纖維化形成中的關(guān)鍵作用，針對這一靶點的藥物研發(fā)是抗腎纖維化治療的一個潛在方向。

吡非尼酮研究證明吡非尼酮可以抑制TGF β的表達及下游促纖維化通路的激活。此外，吡非尼酮還具有抑制腫瘤壞死因子TNF的作用，抑制炎癥的發(fā)生。在一項雙盲研究中，糖尿病腎病患者被隨機分配為安慰劑（n=26）或吡非尼酮1200毫克/天（n=26）或2400毫克/天（n=25）組。在完成研究的52名參與者中，吡非尼酮1200毫克/天組的平均腎小球濾過率eGFR在1年時增加（+3.3±8.5毫升/分鐘/1.73平方米），安慰劑組（-2.2±4.8毫升/分鐘/1.73平方米）和吡非尼酮2400毫克/天（-1.9±6.7毫升/分鐘/1.73平方米）組下降。美國食品藥品管理局（ FDA）建議當肌酐清除率<80毫升/分鐘時，應(yīng)謹慎使用吡非尼酮;歐洲藥品管理局（EMA）指出，當肌酐清除率在30～50毫升/分鐘時應(yīng)謹慎使用，而肌酐清除率<30毫升/分鐘時應(yīng)避免使用。FDA和EMA都禁止透析患者使用吡非尼酮。正在進行的200名參與者的第二階段試驗將于2024年12月完成，作為迄今為止最大的腎纖維化吡非尼酮試驗，通過影像學和尿液標志物評估腎纖維化，將決定吡非尼酮是否能在臨床應(yīng)用于腎纖維化。

拉德米爾森拉德米爾森是一種靶向miR-21的藥物。miRNA是非編碼RNA，可以抑制蛋白翻譯和誘導特定mRNA降解。研究證明促纖維化通路TCF-β1/Smad3促進miR-21表達，抑制miR-21可提高Alport小鼠的存活率并減少腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小管損傷和炎癥。一項拉德米爾森治療Alport綜合征的2期臨床試驗正在進行，預計2023年6月完成，主要評估指標是安全性和eGFR的改善，也會在血液和尿液中檢測TGF-β1的含量。

目前治療腎纖維化的藥物都是通過多靶點、多途徑來緩解纖維化的發(fā)生。許多腎保護藥物在基礎(chǔ)研究中可減少腎纖維化，但是否直接作用于纖維化仍不清楚。目前腎纖維化的臨床研究對象多是晚期CKD患者，但腎纖維化在CKD早期就發(fā)生了，所以如何更好地診斷腎纖維化，評估早期治療腎纖維化對CKD的影響，還需要進一步的研究。