處方專項前置審核在合理使用質(zhì)子泵抑制劑中的應(yīng)用

韓露 張慧芝 張穎 王靜

摘 要 目的：通過合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)探討處方前置審核在質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）合理使用中的應(yīng)用。方法：對不同劑型PPIs的適應(yīng)證、用法用量、療程、醫(yī)保限定支付、靜脈配置方法以及特殊人群用藥進行精細化規(guī)則設(shè)置，并分析處方前置審核后我院2020年9月至2021年3月PPIs的處方合理率。結(jié)果：對PPIs類藥物進行處方前置審核后，我院PPIs處方合理率顯著提高。結(jié)論：PPIs類藥物審方規(guī)則的合理設(shè)置有助于提高處方合格率，可促進臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞 前置審方 精細化設(shè)置 質(zhì)子泵抑制劑 合理用藥

中圖分類號：R951； R969.3 文獻標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）09-0070-03

引用本文 韓露， 張慧芝， 張穎， 等. 處方專項前置審核在合理使用質(zhì)子泵抑制劑中的應(yīng)用[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 70-72； 76.

Application of pre-prescription review in the rational use of proton pump inhibitors

HAN Lu， ZHANG Huizhi， ZHANG Ying， WANG Jing

（Department of Pharmacy， the Second People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450006， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application of pre-prescription review in the rational use of proton pump inhibitors（PPIs） by the rational drug use monitoring system. Methods： The indications， usage and dosage， course of treatment， medical insurance limited payment， intravenous dispensing method and particular population use of different dosage forms of PPIs were refined， and the rational rate of PPIs prescriptions in our hospital from September 2020 to March 2021 after the pre-prescription review was analyzed. Results： The rationale rate of PPIs prescription was significantly improved after the implementation of preprescription review. Conclusion： The appropriate setting of pre-prescription review rules for PPIs drugs is helpful to improving the prescription qualification rate and promoting rational clinical use of drugs.

KEY WORDS pre-prescription review； refined setting； proton pump inhibitors； rational medication

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors， PPIs）被廣泛用于治療急、慢性消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病以及預(yù)防和治療應(yīng)激性胃黏膜病變等。近年來，我院PPIs的用藥頻度呈上升趨勢，存在超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥以及藥物聯(lián)合使用不當(dāng)?shù)惹闆r。而該類藥物使用不當(dāng)則會導(dǎo)致皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝病腦病、肌病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，須引起廣泛重視[1-2]。為了進一步規(guī)范PPIs的臨床應(yīng)用，促進合理用藥，國家衛(wèi)生健康委辦公廳制定了《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020）》[3]和《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識（2020）》[4]。此外，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[5]，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。因此，我院于2020年9月引入處方前置審核系統(tǒng)，在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system， HIS）中嵌入“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”及“藥師審方干預(yù)系統(tǒng)”，使得藥師可前置干預(yù)審方。我院審方藥師依據(jù)處方前置審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，結(jié)合我院具體情況，對PPIs用藥規(guī)則模塊進行精細化設(shè)置，包括不同適應(yīng)證下藥物的用法用量、特殊人群用藥、醫(yī)保審查等，滿足了患者的規(guī)范化用藥需求[6]。本文重點闡述PPIs用藥規(guī)則設(shè)置在處方前置審核中的應(yīng)用，確保PPIs使用的合理性，減少過度使用，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2020年9月—2021年3月PPIs處方1 188張，住院醫(yī)囑1 647例，主要涉及科室：消化內(nèi)科、醫(yī)保門診、呼吸科、心內(nèi)科、ICU等。

1.2 方法

統(tǒng)計分析所收集資料的PPIs處方合格率（合理處方數(shù)/處方總數(shù)）、PPIs注射劑使用率（PPIs注射劑處方數(shù)/PPIs總處方數(shù)）、處方前置審核藥師干預(yù)接受率（醫(yī)生接受藥師意見返回修改處方數(shù)/系統(tǒng)提交總處方數(shù)）以及PPIs主要問題類型處方占比。

1.3 PPIs數(shù)據(jù)規(guī)則庫精細化設(shè)置

1.3.1 規(guī)則設(shè)置方法

參與系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫規(guī)則制定的審方藥師須為工作3年以上、具備碩士學(xué)歷、通過專業(yè)的審方技能培訓(xùn)與考核的審方藥師，從而確保審方規(guī)則制定的質(zhì)量[7]。根據(jù)不合理處方問題類型嚴(yán)重程度由高到低設(shè)置干預(yù)等級，包括黑燈、紅燈、橙燈、藍燈。黑燈表示絕對禁忌，需要嚴(yán)重關(guān)注，藍燈則表示是合理醫(yī)囑。必要時設(shè)置攔截，醫(yī)生則無法開具處方。

1.3.2 針對不同劑型所對應(yīng)適應(yīng)證的精細化設(shè)置

不同劑型PPIs（口服劑型和注射劑型）用于治療各種酸相關(guān)性胃腸道疾病的適應(yīng)證存在差異。例如：泮托拉唑腸溶膠囊可用于治療胃、十二指腸潰瘍、根除幽門螺桿菌、胃食管反流??；而泮托拉唑粉針可用于治療口服療法不適用時的胃、十二指腸潰瘍、胃食管反流病、上消化道出血。雷貝拉唑腸溶片可用于治療消化性潰瘍、根除幽門螺桿菌、胃食管反流病、卓-艾綜合征；而注射用雷貝拉唑鈉粉針僅可用于上消化道出血，適應(yīng)證均參考原研制劑說明書。故須借助前置審方系統(tǒng)的審查規(guī)則管理模塊，對不同劑型PPIs所對應(yīng)的適應(yīng)證一一設(shè)置，同時設(shè)置提醒等級。由此，可提高PPIs劑型選擇的合理性，降低無適應(yīng)證用藥的發(fā)生率。

1.3.3 針對同一藥品不同適應(yīng)證下用量、療程的精細化設(shè)置

當(dāng)適應(yīng)證不同時，同一藥品用藥劑量也會不同。例如奧美拉唑腸溶膠囊，治療消化性潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征的劑量和療程均不同。因此，在精細化設(shè)置的“劑量范圍”內(nèi)的“診斷”中輸入相匹配的適應(yīng)證，隨后在審核項目內(nèi)的日劑量、次劑量、療程等中分別設(shè)置，提醒等級為“紅燈提醒”，并通過維護藥品重要信息為醫(yī)生推薦常規(guī)給藥劑量、頻次、用法、單次給藥劑量范圍、日/次給藥劑量范圍等信息供其參考。

1.3.4 針對不同醫(yī)保限定的精細化設(shè)置

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020版）》規(guī)定，不同PPIs限定支付范圍不同。例如：奧美拉唑注射劑限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者；愛普拉唑腸溶片限有十二指腸潰瘍、反流性食管炎診斷患者的二線用藥。借助前置審方系統(tǒng)的醫(yī)保審查模塊，把疾病關(guān)鍵詞維護進去，對于不符合醫(yī)保審查的藥品進行亮燈提醒。另外，根據(jù)《國家基本藥物目錄（2018版）》，我院屬于基本藥物的，僅有奧美拉唑腸溶膠囊和奧美拉唑粉針，通過前置審方系統(tǒng)中的自由自定義模塊設(shè)置提醒，當(dāng)醫(yī)生使用非基本藥物時，提醒該藥品屬于非基本藥物品種，并推薦在適應(yīng)證允許的情況下優(yōu)先使用國家基本藥物。

1.3.5 針對兒童患者的精細化設(shè)置

針對兒童患者，PPIs國內(nèi)說明書中兒童用藥療效及安全性資料尚未建立，但嬰幼兒禁用。因此，PPIs用于兒童患者屬于超說明書用藥。根據(jù)藥品監(jiān)督管理局的藥品標(biāo)簽說明，奧美拉唑可用于1個月～17歲的兒童。根據(jù)我院超說明書用藥的審批與使用流程，醫(yī)生提交超說明書用藥申請表，明確超說明書用藥內(nèi)容、使用原因、證據(jù)支持以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險及風(fēng)險預(yù)案。審方藥師審核通過并在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案后，在審查規(guī)則管理模塊將奧美拉唑腸溶膠囊的兒童用藥維護為可用于1個月以上兒童。

1.3.6 PPIs與藥物間相互作用的精細化設(shè)置

PPIs主要經(jīng)過CYP2C19和CYP3A4代謝，與其他經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或者酶誘導(dǎo)劑、酶抑制劑或底物合用可能會產(chǎn)生相互作用。而泮托拉唑、雷貝拉唑?qū)Ω闻KCYP450酶系統(tǒng)的親和力弱，會使藥物間的相互作用降低，使藥物治療相對安全[8-9]。在篩查不合理用藥問題時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生會為同一位患者開具卡馬西平片和奧美拉唑腸溶膠囊，為此，維護審查規(guī)則，當(dāng)醫(yī)生同時開具卡馬西平片和奧美拉唑腸溶片時，系統(tǒng)則會彈框提示，建議如必須使用PPIs，應(yīng)選用對CYP450酶系統(tǒng)親和力較弱的泮托拉唑腸溶膠囊。

1.3.7 PPIs靜脈配置方法的精細化設(shè)置

不同PPIs注射劑存在給藥途徑、給藥方式、給藥頻率及時間、配置及保存、是否使用過濾器裝置的輸液器等差異。如我院曾出現(xiàn)過未使用蘭索拉唑?qū)Ｓ幂斠浩鞫l(fā)生藥品不良反應(yīng)的現(xiàn)象。借助前置審方系統(tǒng)的自由自定義模塊，彈框提醒當(dāng)靜脈滴注本品時，應(yīng)配有孔徑為1.2 μm的過濾器，以便去除輸液過程中可能產(chǎn)生的沉淀物。而當(dāng)醫(yī)生開具泮托拉唑粉針時，系統(tǒng)則會彈框提醒本品不能和酸性藥物同時或序貫使用，必須聯(lián)合用藥時需沖洗管路等。

2 結(jié)果

2.1 對PPIs處方合格率的影響

處方前置審核系統(tǒng)上線以來，PPIs處方（醫(yī)囑）合格率呈上升趨勢，而PPIs注射劑的使用呈明顯的下降趨勢；同時，由于用藥規(guī)則的進一步完善，處方前置審核藥師干預(yù)接受率也呈明顯的上升趨勢（表1）。

2.2 對PPIs問題處方類型分布的影響

2020年9月1日—2021年3月31日的處方中，系統(tǒng)攔截到的PPIs相關(guān)問題（黑燈、紅燈）共有439個。通過對PPIs相關(guān)規(guī)則庫的精細化設(shè)置，各問題類型的處方占比呈下降的趨勢（表2）。

3 討論

3.1 前置審方系統(tǒng)PPIs模塊精細化設(shè)置的必要性

我院PPIs的使用存在一定程度的不合理應(yīng)用現(xiàn)象，尤其是外科科室，而超適應(yīng)證用藥會嚴(yán)重增加患者的用藥風(fēng)險和醫(yī)保部門的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。于是，我院將“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”“藥師審方干預(yù)系統(tǒng)”引入HIS系統(tǒng)，審方藥師在線實時審核，審方模式由事后點評轉(zhuǎn)化為事前提醒、攔截，可最大程度保障患者的安全合理用藥。在PPIs專項審查中，占比較高的不合理問題有超適應(yīng)證用藥、給藥劑量不適宜、重復(fù)用藥、用藥療程過長等，審方藥師針對不合理用藥問題和臨床醫(yī)生一對一的溝通，進而提升處方合格率，使處方前置審核真正起到防患于未然的作用。

但系統(tǒng)內(nèi)置數(shù)據(jù)庫不足以滿足我院所有的審方需求，且審方藥師也在海量審方中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)審查結(jié)果中存在的“假陽性”和“假陰性”問題[10]。因此，通過PPIs模塊的精細化設(shè)置，可屏蔽掉不必要的彈框提醒，維護規(guī)范化、精細化的用藥需求，提高審方藥師工作效率和醫(yī)生的配合度，避免醫(yī)生警示疲勞。

3.2 PPIs模塊精細化設(shè)置中存在的問題

合理用藥軟件系統(tǒng)能準(zhǔn)確審查問題處方的基礎(chǔ)是能從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)及時獲取患者信息，這需要醫(yī)院HIS、實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system， LIS）、影響歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system， PACS）等系統(tǒng)的配合。在實際系統(tǒng)運行中，由于不同系統(tǒng)間數(shù)值傳遞和讀取存在差異，以及LIS數(shù)據(jù)抓取或存在滯后性，導(dǎo)致合理用藥軟件系統(tǒng)有時無法精確的獲取信息，則會導(dǎo)致審方有誤[11-12]。

此外，有些模塊的審查無法通過系統(tǒng)精細化設(shè)置來實現(xiàn)。例如：可預(yù)防使用PPIs的危險因素中，一些因素?zé)o法簡單通過抓取關(guān)鍵詞來實現(xiàn)，如嚴(yán)重顱腦、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷程度評分≥16）等，還有醫(yī)生診斷開具不全，住院醫(yī)囑錄入滯后等客觀因素，均使得審方藥師無法準(zhǔn)確判斷PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的合理性。不僅如此，通過倒查住院病例發(fā)現(xiàn)一些簡單的外科手術(shù)（骨創(chuàng)外科內(nèi)固定裝置取出術(shù)、泌尿外科泌尿系結(jié)石等），手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，術(shù)后無須禁食，患者并不具備預(yù)防用藥的高危因素，而醫(yī)生依然給患者使用PPIs類藥物，此類問題目前只能通過和醫(yī)生溝通來避免，有待于進一步改善審方系統(tǒng)。

我院開展前置審方以來，已做了PPIs、精神二類藥品、妊娠藥品、兒科用藥等用藥規(guī)則的精細化設(shè)置。通過處方前置審核系統(tǒng)，我院處方合格率、審方藥師的專業(yè)知識儲備、溝通能力等都得到了較大的提升，同時部分醫(yī)生也通過前置審核系統(tǒng)使處方開具更加規(guī)范化，彌補了知識盲區(qū)，提高患者用藥安全，降低患者就醫(yī)成本，節(jié)省住院時間和相關(guān)費用，最大程度上實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用。

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