腹腔鏡代謝手術(shù)在肥胖合并2 型糖尿病治療中的療效和安全性分析

李超杰 趙象文 濮先明 梁鑾盛 楊慧英

據(jù)我國慢性疾病的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,18 歲以上糖尿病患者人群逐年升高,在慢性疾病中有較高的比例,其中2 型糖尿病在糖尿病中發(fā)生率約為90%以上,若病情控制不當(dāng),會(huì)并發(fā)其他疾病,增加對(duì)患者生命健康的威脅［1］。肥胖發(fā)生與糖尿病密切相關(guān),肥胖伴2型糖尿病發(fā)生后,患者會(huì)表現(xiàn)為胰島素抵抗,血糖波動(dòng)幅度大［2］。隨著臨床研究深入,臨床提出可采用手術(shù)治療糖尿病,將代謝手術(shù)作用于特殊人群,可達(dá)到短期持續(xù)穩(wěn)定的減重,改善血糖水平的目的［3］。本次研究觀察腹腔鏡代謝手術(shù)應(yīng)用于肥胖合并2 型糖尿病患者中的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月～2018 年1 月在中山市小欖人民醫(yī)院減重與代謝病外科住院行代謝手術(shù)的60 例肥胖合并2 型糖尿病患者,根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組(28 例)與對(duì)照組(32 例)。腹腔鏡組男10 例,女18 例；年齡25～68 歲,平均年齡(44.29±7.91)歲；糖尿病病史1～9 年,平均糖尿病病史(5.32±1.81)年。對(duì)照組男12例,女20例；年齡26～65歲,平均年齡(44.16±6.95)歲；糖尿病病史1～8 年,平均糖尿病病史(5.25±1.72)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為2 型糖尿病患者；符合腹腔鏡代謝手術(shù)指征；BMI≥27.5 kg/m2,男性腹圍＞90 cm,女性腹圍＞85 cm；自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為非肥胖型1 型糖尿病患者；胰島β 細(xì)胞功能喪失,血清C 肽水平明顯下降；妊娠糖尿病或存在其他類型糖尿病患者；病情不能得到有效控制的精神疾病者；存在智力障礙者；不能控制自身行為能力者；不能配合術(shù)后操作,手術(shù)依從性差者；存在手術(shù)禁忌證者；不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者；不能配合術(shù)后飲食、生活習(xí)慣變化者；身體狀況差,不能耐受全身麻醉或手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前兩組患者均分別由營養(yǎng)科、呼吸科、麻醉科、心血管科、內(nèi)分泌代謝科等聯(lián)合會(huì)診,對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估與治療?；颊邍g(shù)期停用降糖藥物,改用胰島素治療,待符合條件后開始手術(shù)治療。叮囑患者與家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),患者簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組實(shí)施腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療,對(duì)照組實(shí)施腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)治療。①腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)操作：麻醉后,取平臥位,取臍部切口建立氣腹。取臍部小切口,插入Trocar及腹腔鏡,于右腹直肌外緣臍上5 cm 及臍上15 cm 切口,直視下置入Trocar及器械。探查：腹水(-),盆腔(-),肝臟呈脂肪肝樣改變,膽囊正常,膽總管不擴(kuò)張,脾臟未見明顯異常,小腸結(jié)腸(-)。沿大彎側(cè)自幽門至賁門逐步游離胃結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶,直至食管左側(cè)。沿胃小彎側(cè)距邊緣2.5 cm處定位標(biāo)記,置入胃管,緊貼小彎側(cè)。自幽門上方約5 cm 處以60 mm 切割閉合器沿標(biāo)記線切除胃大彎側(cè)及胃底直至食管左側(cè),切緣與橫結(jié)腸系膜縫合固定。胃管進(jìn)出殘胃腔無阻礙,取出標(biāo)本。手術(shù)野徹底止血,沖洗腹腔,查無活動(dòng)性出血,留置腹腔負(fù)壓引流管,清點(diǎn)器械紗布無誤,逐層關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束。②腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)治療：麻醉后,取平臥位,取臍部切口氣腹針建立氣腹。取臍上5 cm 偏左側(cè)插入Trocar及腹腔鏡(術(shù)者左手中指指向劍突位置,拇指的位置即為該戳卡孔的位置),于右腹直肌外緣臍上5 cm及臍上15 cm 切口,分別于左鎖骨中線肋下緣、左腋前線肋下2 cm 作切口,直視下置入Trocar 及器械。游離小網(wǎng)膜：沿賁門下胃小彎側(cè)打開,自胃后壁逐步向左側(cè)分離至His 角。充分游離后,沿此游離線離斷賁門下胃體部,近端胃體積約30 ml。自Treitz韌帶向遠(yuǎn)端游離約100 cm空腸,將之移至上腹部,在空腸對(duì)系膜緣及近端胃后壁開口,行胃空腸吻合,連續(xù)縫合關(guān)閉開口,間斷縫合漿肌層。在吻合口近端約5 cm 處離斷空腸,自吻合口位置向遠(yuǎn)端游離約100 cm空腸,與空腸離斷處近端行側(cè)側(cè)吻合,開口處連續(xù)縫合關(guān)閉,并間斷縫合漿肌層。連續(xù)縫合關(guān)閉系膜裂孔。手術(shù)野徹底止血,查無活動(dòng)性出血,于胃腸吻合口左側(cè)置扁平引流管1根,于左側(cè)腹壁穿出固定,清點(diǎn)器械紗布無誤,逐層關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后管理與隨訪 術(shù)后營養(yǎng)師根據(jù)患者身體恢復(fù)情況,告知患者及家屬適合的飲食,指導(dǎo)患者科學(xué)飲食。并繼續(xù)嚴(yán)格控制血糖,定期隨訪,并對(duì)患者進(jìn)行必要的心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),制定隨訪計(jì)劃。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期3 個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組臨床療效,根據(jù)《中國肥胖和2 型糖尿病外科手術(shù)治療指南(2014 版)》［4］評(píng)價(jià)代謝手術(shù)療效：完全緩解：術(shù)后不需繼續(xù)服用降糖藥物,可通過調(diào)整生活方式,達(dá)到調(diào)控血糖水平的效果,HbA1c＜6.5%,空腹血糖＜5.6 mmol/L,且餐后2 h 血糖＜7.8 mmol/L；部分緩解:術(shù)后通過調(diào)控生活方式,可達(dá)到穩(wěn)定血糖水平的效果,HbA1c范圍為6.5%～7.0%,空腹血糖水平5.6～6.9 mmol/L,餐后2 h血糖水平范圍7.8～11.0 mmol/L；明顯改善：術(shù)后應(yīng)用降糖種類或劑量與之前相比有所減少,術(shù)后HbA1c 水平＜7.5%；無效：血糖、HbA1c 指標(biāo)與治療前相比無差異,降糖藥物應(yīng)用種類與劑量無變化?？傆行?完全緩解率+部分緩解率+明顯改善率。②比較兩組手術(shù)指標(biāo),包括術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間。③比較兩組手術(shù)前后的糖脂代謝情況(空腹血糖、餐后 2 h 血糖、空腹 C 肽、HbA1c、總膽固醇與甘油三酯),分別檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月指標(biāo)水平,隨訪前1 d 晚22 點(diǎn)禁食水,次日取空腹靜脈血檢測(cè)空腹血糖,采用高效液相色譜法檢測(cè)HbA1c 水平,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)空腹C 肽水平、總膽固醇與甘油三酯水平。④比較兩組手術(shù)前后的BMI 及額外體重減輕百分比,測(cè)量研究對(duì)象身高(H)、術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月的體重(W)、腰圍(WC),計(jì)算BMI。BMI=W(kg)/(H×H),額外體重減輕百分比=(術(shù)前W-術(shù)后W)/(術(shù)前W-標(biāo)準(zhǔn)W),標(biāo)準(zhǔn)W=H-105。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括胃排空障礙、粘連性腸梗阻、腹壁切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 腹腔鏡組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n,n(%)］

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 腹腔鏡組術(shù)中出血量(12.58±1.44)ml、術(shù)后住院時(shí)間(8.75±1.12)d、術(shù)后排氣時(shí)間(1.23±0.19)d。對(duì)照組術(shù)中出血量(14.62±1.78)ml、術(shù)后住院時(shí)間(10.12±1.25)d、術(shù)后排氣時(shí)間(1.79±0.23)d。腹腔鏡組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.835、-4.442、-10.192,P＜0.05)。

2.3 兩組手術(shù)前后的糖脂代謝情況比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h 血糖、空腹C 肽、HbA1c、總膽固醇與甘油三酯均較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的空腹血糖、餐后 2 h 血糖、空腹 C 肽、HbA1c、總膽固醇與甘油三酯組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后的糖脂代謝情況比較()

表2 兩組手術(shù)前后的糖脂代謝情況比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05

2.4 兩組手術(shù)前后的BMI 及額外體重減輕百分比比較 術(shù)前,兩組BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月,兩組BMI 均低于術(shù)前,且腹腔鏡組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月,腹腔鏡組額外體重減輕百分比高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后的BMI 及額外體重減輕百分比比較()

表3 兩組手術(shù)前后的BMI 及額外體重減輕百分比比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較,bP＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

受人們生活方式變化的影響,糖尿病與肥胖的發(fā)生率逐年升高,成為影響人們身體健康的主要因素。糖尿病是以高血糖為特征的代謝異常疾病,根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分為1 型糖尿病、2 型糖尿病,其中2 型糖尿病占多數(shù)［5,6］。隨著糖尿病患病人數(shù)增加,因糖尿病死亡的人數(shù)也相應(yīng)增加。而且研究表明,肥胖癥是誘發(fā)2型糖尿病的危險(xiǎn)因素,積極研究有效治療方案,是保證患者生命健康的關(guān)鍵［7,8］。

臨床研究發(fā)現(xiàn),利用胃旁路手術(shù)治療重度肥胖,可使肥胖合并2 型糖尿病患者在術(shù)后體重下降的同時(shí),血糖水平也恢復(fù)正常［9］。而且越來越多文獻(xiàn)資料證實(shí),外科手術(shù)用于肥胖合并2 型糖尿病患者治療中效果顯著［10-12］。

當(dāng)前臨床常用的手術(shù)方法主要分三類,分別為限制性手術(shù)、吸收不良性手術(shù)、上述兩種作用兼具的手術(shù)。不同手術(shù)方法應(yīng)用也存在差異,近些年,隨著腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)成熟發(fā)展,其應(yīng)用效果也得到臨床認(rèn)可。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)與腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)在肥胖合并2 型糖尿病治療中,均具有可觀的療效［13-15］。本研究表明,腹腔鏡組治療總有效率高于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而兩組術(shù)后3 個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h 血糖、空腹C 肽、HbA1c、總膽固醇與甘油三酯均較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組術(shù)后3 個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h 血糖、空腹C 肽、HbA1c、總膽固醇與甘油三酯組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這表明兩種手術(shù)方法均可有效改善患者的糖代謝、脂代謝,用于改善肥胖、穩(wěn)定血糖水平具有積極意義。本次研究中,比較兩種手術(shù)方法的短期減重效果,結(jié)果表明：術(shù)后3個(gè)月,兩組BMI均低于術(shù)前,且腹腔鏡組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 個(gè)月,腹腔鏡組額外體重減輕百分比高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的減重效果更為顯著。而且腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)可保留患者迷走神經(jīng)與幽門,不會(huì)明顯改變患者消化路徑結(jié)構(gòu),不會(huì)對(duì)胃腸道正常生理狀態(tài)產(chǎn)生干擾,術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上所述,腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)在肥胖合并2 型糖尿病患者治療中,具有更為顯著的應(yīng)用價(jià)值,而且相對(duì)安全可靠。