兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中實施心肺復(fù)蘇教學(xué)方式探析

卿璐 李德淵 羅黎力

[摘 要] 心肺復(fù)蘇術(shù)雖然已經(jīng)是基本臨床搶救技能之一，但心肺復(fù)蘇指南仍定期更新，足見其在急救醫(yī)學(xué)中的重要性，也是所有醫(yī)學(xué)生必須掌握的最基本及重要的急救技能。在兒科規(guī)范化培訓(xùn)中，開設(shè)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課程，不僅注重課堂教學(xué)及情景模擬教學(xué)，更根據(jù)科室實際情況，利用搶救現(xiàn)場教學(xué)，讓每一位輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員都熟練地掌握CPR的理論知識及操作技能，自信而精準(zhǔn)地?fù)尵壬?，為?guī)培結(jié)束后能獨當(dāng)一面奠定堅實的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 心肺復(fù)蘇;兒童重癥監(jiān)護(hù)病房;兒科規(guī)范化培訓(xùn)

[基金項目] 2018年度國家自然科學(xué)基金項目“l(fā)ncRNA AY321332調(diào)控新生鼠缺氧缺血腦損傷神經(jīng)修復(fù)的機(jī)制”（81701499）

[作者簡介] 卿 璐（1989—），女，四川成都人，兒科學(xué)碩士，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師，主要從事兒童重癥研究;李德淵（1975—），男，四川成都人，兒科學(xué)博士，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事兒童重癥研究;羅黎力（1982—），女，四川成都人，兒科學(xué)博士，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科副教授（通信作者），主要從事兒童重癥研究。

[中圖分類號] G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）27-0125-04 [收稿日期] 2022-02-10

2020年，心肺復(fù)蘇指南再次更新。近年來，基本每年心肺復(fù)蘇指南都會更新，足見其在急救醫(yī)學(xué)中的重要性，且在“生存鏈”中，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇術(shù)（Cardiopulmonary Resuscitation， CPR）是一項能幫助心臟驟?；颊哐杆僦亟ê粑c循環(huán)的臨床搶救技能之一，它保證了重要臟器的血運供應(yīng)，保護(hù)了腦功能，是搶救生命最關(guān)鍵、及時、有效的手段，也是所有醫(yī)學(xué)生必須掌握的最基本的重要急救技能。

在美國，每年有超過20000名嬰幼兒發(fā)生心臟驟停[1]。在心肺復(fù)蘇指南中也將兒童的心肺復(fù)蘇單獨作為一部分進(jìn)行討論，足見其重要性及與成人的不同。在一名兒科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育中極為重要的階段，它不同于臨床見習(xí)及實習(xí)的學(xué)生身份，此時已經(jīng)是作為一名醫(yī)生參與臨床工作，同時運用理論聯(lián)系實際，建立自己的臨床思維，提高分析問題、處理問題的能力的過程。在此過程中，學(xué)生不斷完善自己，提高自身能力，為規(guī)培結(jié)束后獨當(dāng)一面奠定堅實的基礎(chǔ)。而心肺復(fù)蘇作為一項綜合臨床技能，除了相關(guān)的理論知識外，還需要扎實的臨床實踐能力。

心肺復(fù)蘇是臨床急診急救領(lǐng)域中的重要技術(shù)，對于急診患者來說，進(jìn)行科學(xué)的心肺復(fù)蘇是挽救其生命的重要環(huán)節(jié)。在臨床上，急救可能面臨很多問題，比如休克、中毒、心律失常等，其中發(fā)生心跳呼吸驟停都是突發(fā)事件，在救治過程中，CPR的啟動無法預(yù)先準(zhǔn)備，且搶救現(xiàn)場也來不及布置教學(xué)場景，如何在急救中進(jìn)行心肺復(fù)蘇臨床教學(xué)，一直是一個值得思考的問題。而對于規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員來說，他們需要的就是實戰(zhàn)經(jīng)驗，在具體的急救中實踐心肺復(fù)蘇，完整地看到整個流程，相比于只能情景模擬，帶給他們的思考和領(lǐng)悟會更加深刻。

規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育中極為重要的階段，對學(xué)員來說，這是向正式醫(yī)生獨立行醫(yī)過渡的關(guān)鍵階段，是理論知識與臨床實踐聯(lián)系的橋梁，是培養(yǎng)學(xué)員逐步建立科學(xué)的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學(xué)階段，也是職業(yè)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床思維、工作能力及操作技巧等培養(yǎng)的最佳時期。另外，其是繼續(xù)完成和達(dá)到教學(xué)計劃所規(guī)定的目標(biāo)的最后環(huán)節(jié)，也是整個教學(xué)計劃的重要組成部分。

而就兒科規(guī)范化培訓(xùn)而言，兒科本身就是臨床醫(yī)學(xué)中一門涉及面較廣和整體性較強(qiáng)的學(xué)科，是在校醫(yī)學(xué)生必讀課程和主干課程。兒科的研究對象包含兒童的不同時期不同系統(tǒng)的多種疾病。年齡小，病情變化快是其主要特點。如果不及時處理，將有可能導(dǎo)致死亡或者終身殘疾，給患兒、家長及社會造成嚴(yán)重后果。兒科醫(yī)生面對的不僅僅是患兒、疾病本身，更是祖國的希望、民族的未來。兒童不是成人的縮影，疾病的診斷、治療及預(yù)后均有其特殊性，無論是疾病發(fā)生的因素，還是醫(yī)護(hù)人員之間的交流方式、對病史的采集查體及處置，均有其特殊性，如果沒有敏銳的洞察力和扎實的基本功，對疾病的診療無疑是非常困難的，加上孩子往往牽動著不止一個家庭的心，這給兒科臨床醫(yī)生提出了更高的技術(shù)和服務(wù)要求。掌握好兒科的基本理論知識和基本技能操作，夯實基礎(chǔ)，對于將來從事任何臨床工作都會十分有利。

而兒科的規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)與成人也是有區(qū)別的，我們在多年的認(rèn)識和探索中獲得了一些經(jīng)驗和體會，會在接下來的討論中提到。

在CPR教學(xué)中，首先還是應(yīng)該進(jìn)行最傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，結(jié)合PPT，以最新的國際心肺復(fù)蘇指南為標(biāo)準(zhǔn)，圖文并茂地教授基本知識及技能的全過程，讓學(xué)員們對CPR的流程及原理有全面的理解，構(gòu)建自己的知識框架，為之后的實踐奠定理論基礎(chǔ)。在教學(xué)過程中，不應(yīng)僅限于兒童的CPR，更應(yīng)該完整地學(xué)習(xí)成人、兒童、新生兒之間的不同，明白不同人群的救治過程中的差別，熟練掌握CPR基本理論。這有助于在實踐過程中準(zhǔn)確判斷患者的意識、呼吸和心跳，迅速做出反應(yīng)，提高搶救成功率。

2020年指南已經(jīng)將嬰兒、兒童和青少年的兒童基礎(chǔ)生命支持（PBLS）和CPR建議與兒童高級生命支持（PALS）建議并入同一份文檔。嬰兒和兒童心臟驟停的原因與成人心臟驟停不同，越來越多的兒科證據(jù)支持這些建議。在嬰兒和兒童中，心肺驟停通常是由呼吸衰竭或休克所致的進(jìn)行性組織缺氧和酸中毒引起的。在這些年齡段，導(dǎo)致心肺驟停的呼吸衰竭或休克的病因包括創(chuàng)傷、嬰兒猝死綜合征、呼吸窘迫綜合征和膿毒癥等。而成人心搏驟停最常由缺血性心血管疾病導(dǎo)致。而相比之下，如果能夠及時處理，呼吸驟停的患兒比心肺驟停的患兒更有可能恢復(fù)。例如，一項觀察性研究納入95例在院外發(fā)生驟停的患兒，發(fā)現(xiàn)在驟停后1年時，82%的呼吸驟?；純喝源婊睿姆误E停的患兒存活率僅為14%。類似的，院內(nèi)CPR事件期間有脈搏的患者存活率高達(dá)66%，而無脈患者的存活率為38%～43%。因此，若心搏驟停能完全避免，則病情危重患兒能得到更好的結(jié)局。所以心搏驟停兒童的生存率取決于發(fā)生的場所（院外驟停還是院內(nèi)驟停），并且及時開始心肺復(fù)蘇（CPR）可提高生存率。向兒童生存鏈添加了第六個環(huán)節(jié)“康復(fù)”，同時在新生兒科生存鏈中也納入了該環(huán)節(jié)，這體現(xiàn)了對疾病后回歸社會屬性的關(guān)注，同時也提高了治愈疾病的總體滿意程度。

在傳統(tǒng)教學(xué)中，不得不提的就是最近一種新興的教學(xué)形式——翻轉(zhuǎn)課堂。它是一種信息化時代呈現(xiàn)出的新興教學(xué)形式。這種教學(xué)形式的出現(xiàn)，打破了傳統(tǒng)的課堂角色分配。讓教師不再是簡單地主動輸出知識，而是變成了知識學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者與探究學(xué)習(xí)過程當(dāng)中的合作者。課堂的主體由教師變成了學(xué)生，課堂進(jìn)度的把控者也由教師變成了學(xué)生。教師可以在課堂上給學(xué)生布置下節(jié)課的任務(wù)，學(xué)生在課下自行學(xué)習(xí)與研究，并且將研究出的成果在課堂上與其他同伴進(jìn)行分享與討論，這就是翻轉(zhuǎn)課堂的主要內(nèi)涵。這樣能夠改善學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，也充分鍛煉學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，提高學(xué)習(xí)效率。相對于傳統(tǒng)教學(xué)，翻轉(zhuǎn)課堂更受學(xué)生的歡迎。在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下，學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)的各種各樣的問題更符合學(xué)生的思路，相對于傳統(tǒng)教學(xué)方式固定內(nèi)容的教學(xué)模式更吸引人。教師需要用翻轉(zhuǎn)教學(xué)的魅力說服這些學(xué)生，幫助他們正確認(rèn)識翻轉(zhuǎn)課堂，從而快速獲取翻轉(zhuǎn)課堂所帶來的驚喜。所以翻轉(zhuǎn)課堂在急診心肺復(fù)蘇的傳統(tǒng)教學(xué)中的應(yīng)用是非常有效且有必要的。

其次，情景模擬教學(xué)也是必不可少的[2]。運用心肺復(fù)蘇人體模型進(jìn)行講解與演示，學(xué)員自主操作，同時教師一對一指導(dǎo)，及時糾正CPR操作中容易出現(xiàn)的錯誤，對如何觸摸及判斷動脈搏動及時間、胸外按壓的定位及動作、清除氣道異物、持續(xù)開放氣道等可進(jìn)行進(jìn)一步講解及說明。將理論知識和臨床實踐緊密結(jié)合，從而使原本抽象的知識更加形象和生動地進(jìn)行展現(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行理論知識的收集和整理，能夠幫助學(xué)員更加積極主動地探索理論知識并進(jìn)行理解，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維和獨立分析問題、解決問題的能力。

情景模擬教學(xué)即通過為學(xué)生創(chuàng)設(shè)與真實場景較為逼近的情境，對于事件發(fā)生及進(jìn)展過程中的環(huán)境與過程進(jìn)行模擬再現(xiàn)，幫助學(xué)習(xí)者身臨其境地參與其中，更好地獲取知識，增進(jìn)情感體驗，并提升綜合能力水平。情景模擬教學(xué)是一種比較科學(xué)的教學(xué)方法。有報道指出，情景模擬教學(xué)法的應(yīng)用中通過情境與活動的模擬再現(xiàn)，學(xué)習(xí)者可以經(jīng)歷仿真情境，同時無須承擔(dān)相應(yīng)的現(xiàn)實風(fēng)險，有利于獲得更優(yōu)的教學(xué)效果。心肺復(fù)蘇屬于臨床急診急救領(lǐng)域的重要技術(shù)，對于急診患者來說進(jìn)行科學(xué)的心肺復(fù)蘇是挽救其生命的重要環(huán)節(jié)，所以在急診心肺復(fù)蘇的教學(xué)中通過采用有效的教學(xué)方法來提升學(xué)生的掌握水平和操作技能具有重要意義。所以情景模擬教學(xué)法在心肺復(fù)蘇的教學(xué)中必不可少。面對心臟驟?；颊撸诩本戎醒杆俚诌_(dá)現(xiàn)場并進(jìn)行應(yīng)急反應(yīng)，同時給予急診處理即心肺復(fù)蘇，有利于提升患者的搶救成功率并降低病死率。在心肺復(fù)蘇的教學(xué)和培訓(xùn)中，合理選擇教學(xué)方法更有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力與核心能力，從而更好地滿足臨床工作的需求。情景模擬教學(xué)法的應(yīng)用，將理論知識和臨床實踐緊密結(jié)合，更加形象和生動地展現(xiàn)了原本抽象的知識，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行理論知識的收集和整理，能夠幫助學(xué)生更加積極主動地探索理論知識并進(jìn)行理解。在此基礎(chǔ)上，通過進(jìn)行臨床模擬病例的操作演練，使得比較繁雜的理論知識巧妙地融合到臨床實踐中，有利于激發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的熱情和主動性，更好地幫助其理解理論知識并掌握操作技能。

在情景模擬中熟練掌握技能之后，可以嘗試團(tuán)隊協(xié)作。心肺復(fù)蘇分為單人、雙人兩種模式，無論哪種模式，過程中也需要他人的幫助或多人協(xié)作，如呼救后的路人幫忙撥打急救電話、獲得體外除顫儀的過程、院內(nèi)急救中護(hù)士注射腎上腺素等，均體現(xiàn)出團(tuán)隊協(xié)作的重要性。該方法提倡學(xué)員之間相互配合，共同分析并解決問題，使學(xué)員們能夠充分認(rèn)識到團(tuán)隊協(xié)作的重要性。團(tuán)隊協(xié)作能增強(qiáng)學(xué)員的溝通能力，并指導(dǎo)學(xué)員樹立良好的團(tuán)隊協(xié)作精神，構(gòu)建組內(nèi)合作、組間競爭的新局面，有利于學(xué)員們在競爭和合作中主動學(xué)習(xí)、全面進(jìn)步。

同時，相比于在其他科室發(fā)生的需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)的情況而言，兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中發(fā)生的緊急情況有更完善的監(jiān)護(hù)措施，可以有一定的預(yù)見性，允許當(dāng)天在班的學(xué)員們有觀摩到場的時間。一旦需要展開搶救，有上級醫(yī)生指導(dǎo)搶救，有呼吸機(jī)治療師管理氣道，有護(hù)士執(zhí)行搶救醫(yī)囑，學(xué)員可以觀摩整個搶救過程，進(jìn)行CPR時，已經(jīng)通過理論考試和模擬考試的學(xué)員可以實際操作，如復(fù)蘇囊的使用、胸外心臟按壓、復(fù)蘇藥物的使用等。在胸外按壓過程中，心電監(jiān)護(hù)及有創(chuàng)動脈實時監(jiān)測血壓，可以及時準(zhǔn)確地反映心肺復(fù)蘇的效果，讓學(xué)員對“什么是高質(zhì)量的CPR”有更直觀的理解。比如在顱內(nèi)高壓綜合征的搶救過程中，強(qiáng)有力的脫水劑應(yīng)用后，若患兒的腦水腫持續(xù)加重，在神經(jīng)外科未能及時干預(yù)或家屬拒絕外科手術(shù)的情況下，患兒逐漸減慢的心率隨時可能停跳，此次就應(yīng)做好隨時需要心肺復(fù)蘇搶救的準(zhǔn)備。又比如在爆發(fā)性心肌炎的時候，有可能發(fā)生心源性休克，在還未進(jìn)行ECMO支持的情況下，也隨時有心臟驟停的風(fēng)險，需要隨時做好心肺復(fù)蘇搶救的準(zhǔn)備。在兒童重癥監(jiān)護(hù)室的臨床工作中，引起心臟驟停的疾病還有很多，每一位在監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)的學(xué)員，都會有親身經(jīng)歷的時候。參與其中，會讓學(xué)員對CPR的理解更為深刻，體會到面對生命不能有一絲的馬虎大意，爭分奪秒的現(xiàn)場本身就是對學(xué)員的一種教育。觀摩整個搶救過程是對學(xué)員大局觀建立的一種考核，同時實戰(zhàn)親操是對操作無形的一種考核，應(yīng)督促學(xué)員積極完善自身的知識儲備并實踐、熟練掌握搶救技能。

最后，教學(xué)不會隨著搶救的結(jié)束而結(jié)束。搶救結(jié)束后，教師應(yīng)帶參與此次搶救的學(xué)員學(xué)習(xí)搶救相關(guān)知識，包括此種疾病的發(fā)生發(fā)展過程、搶救的具體情況及CPR操作等，并回顧每位學(xué)員的CPR操作情況，及時糾正，探討學(xué)員對此種教學(xué)法的滿意程度及需要改進(jìn)之處。

兒童心肺驟停通常是由呼吸衰竭或休克所致的進(jìn)行性組織缺氧和酸中毒引起的。心搏驟停兒童的生存率取決于發(fā)生的場所（院外驟停還是院內(nèi)驟停），并且及時開始心肺復(fù)蘇（CPR）可提高生存率。在大多數(shù)患兒中，呼吸功能不全導(dǎo)致呼吸驟停通常先于心搏驟停。與心搏驟停相比，呼吸驟?；颊叱晒?fù)蘇的可能性更大。在心肺復(fù)蘇的教學(xué)過程中，每個承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的科室都會有自己的方法及特點，但目標(biāo)都只有一個：讓每一位輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員都熟練地掌握CPR的理論知識及操作技能，并能及時地發(fā)現(xiàn)患兒心跳呼吸驟停，啟動“生存鏈”，進(jìn)行CPR救治，搶救生命[3]。既然在兒童重癥監(jiān)護(hù)室有如此好的實踐機(jī)會，無論是教師還是學(xué)員，都應(yīng)該好好利用，讓每一位學(xué)員無論在院內(nèi)還是院外遇到需要CPR時，準(zhǔn)確判斷，自信而精準(zhǔn)地?fù)尵壬?/p>

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Exploration of Teaching Methods of Cardiopulmonary Resuscitation in Children’s Intensive Care unit

QING Lu1，2， LI De-yuan1，2， LUO Li-li1，2

（1.Department of Pediatric， West China Second University Hospital， Sichuan University， Chengdu，

Sichuan 610041， China; 2. Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and

Children （Sichuan University）， Ministry of Education， Chengdu， Sichuan 610041， China）

Abstract： Although cardiopulmonary resuscitation is already one of the basic clinical rescue skills， the cardiopulmonary resuscitation guidelines are still updated regularly， which shows its importance in emergency medicine and is the most basic and important first aid skill that all medical students must master. In the standardized training of pediatrics， the cardiopulmonary resuscitation training courses in the pediatric intensive care unit not only focus on classroom teaching and scenario simulation teaching， but also use rescue on-site teaching according to the actual situation of the department， so that every student in the standardized training in rotation could master the theoretical knowledge and operational skills of CPR， and save lives with confidence and precision， which can lay a solid foundation for being able to be independent after the completion of the training.

Key words： cardiopulmonary resuscitation; pediatric intensive care unit; standardized pediatric training