角膜基質(zhì)透鏡的不同保存方式對治療遠(yuǎn)視的影響

張靜 侯杰 唐敏 許立紅 雷玉琳

遠(yuǎn)視是臨床上一種常見的屈光不正。遠(yuǎn)視患者無論是在視近還是視遠(yuǎn)方面，均需動用調(diào)節(jié)功能，容易出現(xiàn)視疲勞，影響日常學(xué)習(xí)和工作。目前遠(yuǎn)視的主流治療方法是準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)，手術(shù)具有恢復(fù)快、疼痛少、安全有效及預(yù)測性好等優(yōu)點[1]，但是對于高度遠(yuǎn)視，尤其是+6.00 D以上的遠(yuǎn)視及角膜厚度較薄的患者是有限制的。而隨著飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)的開展，大量透鏡被取出，為角膜基質(zhì)透鏡植入技術(shù)矯治遠(yuǎn)視創(chuàng)造了極好的條件，尤其是對于中高度遠(yuǎn)視患者提供了一種新的治療方法。而且飛秒激光較準(zhǔn)分子激光有著更精確的角膜切削及更好的光學(xué)質(zhì)量，術(shù)后效果已有大量研究證實了自體角膜基質(zhì)及同種異體角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)在矯治遠(yuǎn)視方面是安全有效的[2,3]。

SMILE透鏡作為屈光手術(shù)的“副產(chǎn)品”，目前主要應(yīng)用于除了自體移植治療遠(yuǎn)視外，還可以異體移植治療遠(yuǎn)視、圓錐角膜[4-6]、角膜穿孔等[7-9]疾病。在異體移植時，面臨的主要是微透鏡存儲的問題，特別是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，往往沒有基質(zhì)透鏡保存的條件。角膜基質(zhì)透鏡中膠原蛋白活性是決定了術(shù)后角膜透明度的關(guān)鍵。所以在保存中對于角膜的膠原蛋白活性也有較高要求?，F(xiàn)在對于微透鏡的保存方面已有部分研究證實，甘油冷凍保存是一種較經(jīng)濟(jì)有效的保存方法[10]。但是對于保存過后透鏡的術(shù)后效果及透明度方面研究較少。所以該研究針對于應(yīng)用新鮮取出的角膜基質(zhì)透鏡，和經(jīng)過在甘油溶劑中冷凍保存過的透鏡分別植入中高度遠(yuǎn)視患者中，通過觀察患者術(shù)后的視力、屈光度、角膜透明度來評估術(shù)后效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。分析2018年10月至2020年9月在濟(jì)南明水眼科醫(yī)院就診行角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)治療的中高度遠(yuǎn)視患者，選取患者36例(47只眼)。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前檢查術(shù)眼屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定(術(shù)前2年內(nèi)屈光度每年增長不超過0.50 D)；雙眼停戴軟性角膜接觸鏡10 d或硬性角膜接觸鏡3個月以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度數(shù)不穩(wěn)定、最佳矯正視力差、重度弱視;(2)圓錐角膜、角膜擴(kuò)張性疾病及變性；(3)近期反復(fù)發(fā)作病毒性角膜炎等活動性眼部病變或感染;(4)重度干眼癥、干燥綜合征;(5)嚴(yán)重的眼附屬器病變,如眼瞼缺損和變形、嚴(yán)重眼瞼閉合不全;(6)未控制的青光眼、程度較重的白內(nèi)障,嚴(yán)重的角膜疾病、眼外傷等眼部疾患;(7)存在全身結(jié)締組織病或自身免疫性疾病;(8)存在焦慮、抑郁等嚴(yán)重心理、精神疾病;(9)瘢痕體質(zhì)等。在所有36例(47只眼)患者中，其中男性21例(25只眼)，女性15例(26只眼)，年齡(23.60±9.38)歲(9～49歲)。預(yù)先為遠(yuǎn)視患者匹配了相應(yīng)屈光度(球鏡)、相同切削區(qū)的來自同期行SMILE手術(shù)的近視患者的供體角膜基質(zhì)透鏡。將35只眼分為兩組。A組32只眼，其等效球鏡為(5.33±2.09)D(3.50～9.50 D)，為植入當(dāng)日屈光手術(shù)新取出透鏡的患眼。B組15只眼，其平均等效球鏡為(5.77±1.19)D(3.75～8.50 D)，為植入在甘油中冷凍保存過的透鏡[保存時間1～50 d不等，平均(16.80±17.56)d)]的患眼。兩組患者在性別、年齡分布上無明顯差異，患者基本特征見表1。所有患者均無慢性病及其他眼部手術(shù)史。術(shù)前進(jìn)行了乙肝、艾滋等病毒項目檢查均無異常。

表1 兩組患者基本資料對比

所有患者術(shù)前均被告知手術(shù)過程及相關(guān)并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書；所有供體患者均被告知其角膜基質(zhì)組織將被重新利用，并簽署知情同意書。術(shù)前術(shù)后均向患者告知注意事項及生活習(xí)慣，如術(shù)后減少紫外線照射、減少吸煙、飲酒頻次等降低術(shù)后上皮下混濁發(fā)生率。本研究所涉及的遠(yuǎn)視眼矯正手術(shù)方式已獲得濟(jì)南明水眼科醫(yī)院倫理委員會通過，并符合《赫爾辛基宣言》。

二、方法

1.術(shù)眼檢查：術(shù)前檢查裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity BCVA)、裂隙燈顯微鏡檢查、采用非接觸性眼壓計(日本canon公司)測量眼壓、睫狀肌麻痹下主觀驗光、ORA角膜生物力學(xué)檢查、Pentacam角膜地形圖檢查、眼軸長測量檢查、綜合驗光儀驗光、睫狀肌麻痹狀態(tài)下電腦驗光及歐堡超廣角眼底成像檢查。術(shù)后復(fù)查遠(yuǎn)視力、電腦驗光、角膜地形圖、前節(jié)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢查。

2.手術(shù)：所有患者均已在術(shù)前完成詳細(xì)眼科檢查，所有手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的同一醫(yī)師完成。術(shù)前1 d常規(guī)使用抗生素滴眼液局部點眼，術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗及眼周消毒后，滴用局部麻醉劑鹽酸丙美卡因滴眼液共2次進(jìn)行表面麻醉。

A組患者：供體、受體手術(shù)為連續(xù)手術(shù)，先行供體眼手術(shù)，飛秒激光制作透鏡及小切口：激光脈沖頻率為 500 kHz，能量為 130 nJ，透鏡切削直徑為6.7 mm，角膜帽厚度為120 μm，小切口長度為2 mm。將取出的基質(zhì)透鏡用平衡鹽溶液(balanced salt solu-tion，BSS)清洗兩遍后用0.22%核黃素溶液浸泡備用。再行受體眼手術(shù)，飛秒激光制作開口位于角膜上方的基質(zhì)袋，以視軸為中心進(jìn)行對位，開口長度為4 mm，角膜帽厚度為120 μm，囊袋直徑為 7.0 mm，分離基質(zhì)袋。將備好的基質(zhì)透鏡植入遠(yuǎn)視患者角膜基質(zhì)袋中，基質(zhì)透鏡平鋪好后用 BSS 沖洗基質(zhì)袋，確認(rèn)透鏡中心與視軸中心重合，戴角膜接觸鏡，結(jié)束手術(shù)。

B組患者：供體透鏡被取出后直接浸入甘油保存液中置于-80 ℃保存。術(shù)前2 h取出供體透鏡，解凍后，在0.05%妥布霉素注射液中浸泡半小時以上， BSS清洗兩遍后用0.22%核黃素溶液浸泡備用，手術(shù)方法同A組。

3.術(shù)后用藥：術(shù)后第1天起均滴0.3%左氧氟沙星滴眼液6次/d，連續(xù)1周；滴0.1%氟米龍滴眼液4次/d，每2周遞減1次，2個月后停藥；滴玻璃酸鈉滴眼液4次/d。

4.術(shù)后隨訪：所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后定期隨訪(建議術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月、6個月、1年)，觀察雙眼UCVA、BCVA、眼壓、屈光度及基質(zhì)透鏡的透明度。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組間性別資料差異采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;所有數(shù)據(jù)計量資料以四分位間距表示，術(shù)前及術(shù)后最后一次隨訪結(jié)果總體差異采用配對資料Mann-WhitneyU檢驗分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前及術(shù)后兩組間隨訪結(jié)果、兩組間年齡差異比較采用獨立樣本,Mann-WhitneyU檢驗分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。角膜haze等級比較采用Mann-WhitneyU等級檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后一般情況

所有患者均成功手術(shù)，術(shù)后無明顯不適，術(shù)后所有患者均訴視物疲勞較術(shù)前明顯緩解。術(shù)后隨訪1年以上者36例(47只眼)，隨訪時間(10.71±3.27)個月(6～18個月)。

二、手術(shù)前后視力變化

兩組術(shù)眼UCVA、BCVA比較、1年隨訪時視力兩組間及分別與術(shù)前BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)眼UCVA與1年隨訪時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后視力結(jié)果(logMAR)

三、屈光度變化

根據(jù)麻痹睫狀肌后驗光的結(jié)果，兩組術(shù)前與術(shù)后平均等效球鏡(spherical equivalent,SE)度數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時平均等效球鏡度數(shù)兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后屈光度結(jié)果(D)

四、術(shù)后眼壓情況

術(shù)后每次隨訪，眼壓平均值為(11.42±2.31)mmHg(8～18 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，均在正常范圍內(nèi)。

五、術(shù)后裂隙燈顯微鏡檢查

對兩組手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查：術(shù)后第1天檢查，均可見角膜基質(zhì)透鏡邊界，基質(zhì)輕度水腫，植入保存后透鏡的患者(B組)術(shù)后角膜水腫反應(yīng)較植入新鮮透鏡患者(A組)重(圖1)，術(shù)后1周檢查角膜基質(zhì)水腫減輕；術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年檢查基質(zhì)透鏡與周邊組織整合，邊界不易分辨，38只眼(80.85 %)角膜基質(zhì)透明，9只眼(10.15%)出現(xiàn)角膜基質(zhì)混濁(haze)，多發(fā)生于術(shù)后1～3個月，依據(jù)Fantes分級法，7例1級haze，1例2級haze。

圖1A A組患者術(shù)后2 h 圖1B B組患者術(shù)后2 h，透鏡區(qū)角膜水腫明顯

兩組患者h(yuǎn)aze發(fā)生情況見表4，B組haze發(fā)生率高于A組，采用Mann-WhitneyU檢驗，U=-2.064P=0.039<0.5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組角膜haze分布情況(眼)

六、前節(jié)OCT檢查

所有角膜基質(zhì)透鏡在位，居中性良好，無皺褶。兩組患眼術(shù)后角膜平均厚度均較前增加。術(shù)后早期可見角膜水腫(圖2)，1周后角膜水腫逐漸消退，角膜厚度趨于穩(wěn)定(圖3)。

圖2A A組患者術(shù)后2 h(跟圖1A為同一患眼) 圖2B B組患者術(shù)后2 h(圖1B為同一患眼)，均可見透鏡居中性良好，無皺褶，B組透鏡呈高密度影

圖3 植入新鮮透鏡、保存后透鏡兩組與總體人數(shù)的角膜平均厚度變化趨勢圖(μm)

七、角膜地形圖檢查

兩組患眼術(shù)后角膜曲率均增加，且自術(shù)后第2天開始角膜曲率均穩(wěn)定，角膜后表面高度穩(wěn)定無異常增高。

討 論

角膜基質(zhì)透鏡移植手術(shù)治療遠(yuǎn)視現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。手術(shù)通過將SMILE手術(shù)中取出的角膜基質(zhì)透鏡植入遠(yuǎn)視患者的基質(zhì)囊袋中，改變了角膜中央?yún)^(qū)曲率，起到了主動矯正遠(yuǎn)視的目的，避免了角膜瓣相關(guān)風(fēng)險，且對角膜損傷更小，對角膜的生物力學(xué)影響更小，是微創(chuàng)、安全性更高的手術(shù)方式。也在臨床上取得了較滿意的效果[11]。

圖4 植入新鮮透鏡、保存后透鏡兩組與總體人數(shù)的角膜平均曲率變化趨勢圖(D)

本組究結(jié)果顯示全飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)矯治中高度遠(yuǎn)視術(shù)后裸眼視力均有明顯改善。隨訪6個月以上，無BCVA下降者，遠(yuǎn)視力較穩(wěn)定，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，無明顯遠(yuǎn)視回退發(fā)生。角膜地形圖檢查結(jié)果顯示，基質(zhì)透鏡植入術(shù)后角膜曲率增加，隨訪6個月曲率穩(wěn)定，角膜后表面高度穩(wěn)定且無異常變化。前節(jié)OCT檢查早期角膜水腫，厚度增高明顯，后期角膜厚度增加穩(wěn)定，無異常變化。這說明透鏡植入術(shù)可有效穩(wěn)定的增加角膜厚度，術(shù)后角膜形態(tài)穩(wěn)定性較好，視力及屈光狀態(tài)改善明顯，這對于中高度遠(yuǎn)視患者的工作生活有重要意義，也說明了基質(zhì)透鏡植入治療遠(yuǎn)視的有效性及預(yù)測性。

角膜基質(zhì)混濁(haze)的發(fā)生也是基質(zhì)透鏡植入術(shù)后常見的反應(yīng)。在本研究所有患眼中共有9只眼(10.15%)出現(xiàn)角膜基質(zhì)混濁。A組患者中有3只眼術(shù)后出現(xiàn)角膜基質(zhì)1級混濁的情況，所占比例為9.37%，其中2只眼出現(xiàn)在3個月復(fù)診時，另外1只眼在1個月時出現(xiàn)，其余患者角膜基質(zhì)均透明；3例患者隨訪1年以上，無明顯加重的情況。B組患者中4只眼出現(xiàn)角膜基質(zhì)1級混濁的情況，2只眼出現(xiàn)在術(shù)后1個月復(fù)診時，2只眼出現(xiàn)在術(shù)后3個月復(fù)診時，所占比例為：26.67%，有1只眼出現(xiàn)2級混濁的情況，出現(xiàn)在術(shù)后1個月復(fù)診時，所占比例為：6.66%。4只眼1級混濁患者隨訪1年，混濁無明顯加深。對于1級混濁的患者，未訴明顯主觀不適，對于視力及屈光度變化影響較小，可繼續(xù)觀察患者情況，暫不做特殊處理。對于B組1只眼2級混濁患者，現(xiàn)隨訪1年無明顯加重，患者主訴視力影響不明顯，可暫行觀察，必要時行基質(zhì)透鏡置換術(shù)。在本研究中，B組患者出現(xiàn)混濁的情況比率更高，考慮和植入透鏡為經(jīng)冷凍保存過的透鏡有一定相關(guān)性。

既往研究表明膠原蛋白結(jié)構(gòu)的規(guī)律性是保持角膜透明度的關(guān)鍵因素之一，理想的膠原纖維手術(shù)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞活力對于任何角膜手術(shù)都至關(guān)重要。所以透鏡的膠原蛋白結(jié)構(gòu)也是基質(zhì)透鏡植入術(shù)后角膜透明度及視力恢復(fù)的關(guān)鍵。以前的研究表明角膜組織可以通過冷凍保存成功儲存[12，13]，比較新鮮切除后冷凍保存透鏡經(jīng)過1個月儲存后，檢查顯示透鏡仍能保存良好且排列良好的結(jié)構(gòu)，膠原纖維總數(shù)沒有顯著變化。但是由于冷凍和融化的過程可能對角膜基質(zhì)造成損害，也有研究指出透鏡在冷凍保存后隨著時間推移會出現(xiàn)包括水腫和膠原纖維密度降低，并建議角膜基質(zhì)微透鏡的最佳保存時間不超過7～14 d[14]。研究指出長時間冷凍保存對于透鏡的膠原纖維及細(xì)胞活力產(chǎn)生部分影響，可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生角膜混濁。所以可以認(rèn)為基質(zhì)透鏡保存時間長短對于術(shù)后的透明度有一定影響。在我們行透鏡植入手術(shù)時，仍需盡量選擇新鮮、保存時間短的透鏡。此外，也有研究指出，深板層角膜移植后角膜混濁可發(fā)生在角膜移植術(shù)后若干年后[15]。所以也考慮可能與角膜移植排斥反應(yīng)、個人體質(zhì)及用藥依從性有一定關(guān)系。因此，對全飛秒角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)矯治遠(yuǎn)視，還仍有很大的必要性去做更長時間、更大樣本量的安全性評估。

全飛秒角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)矯治中高度遠(yuǎn)視術(shù)后隨訪1年以上是安全、有效的，未發(fā)現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)視回退，為遠(yuǎn)視患者、尤其是中高度遠(yuǎn)視患者，提供了新的手術(shù)方式選擇。本研究中樣本量較小、隨訪時間短,我們將在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長時間隨訪觀察。