肱骨近端多維帶鎖髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定性肱骨外科頸骨折的臨床研究

李昱川，賈 杉，周 文，劉業(yè)廣，許 峰

（廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院，柳州 545007）

骨質(zhì)疏松癥被醫(yī)學(xué)界放在與高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化并列的位置上，其患病人數(shù)甚至比這3種疾患者數(shù)的總和還要多[1]。肱骨外科頸是老年性骨質(zhì)疏松脆性骨折的常發(fā)部位，發(fā)生率占全身骨折的4%～5%；對于Neer分型2、3部分骨折患者，多需要內(nèi)固定手術(shù)治療以達到穩(wěn)定固定、早期活動的目的，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者[2]。對于老年高齡骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折，穩(wěn)定性較差，往往行人工肱骨頭置換術(shù)，術(shù)后早期行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練[3]。臨床上對于Neer 2、3部分骨折患者內(nèi)固定物主要為是肱骨近端鎖定鋼板生物力學(xué)性能好，效果確切[4]；近年來，肱骨髓內(nèi)釘逐步應(yīng)用于肱骨近端骨折的臨床治療，其具有操作微創(chuàng)及多維度固定的優(yōu)勢。因此，本文選擇2019年1月至2021年6月廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院共收治Neer 2、3部分老年肱骨外科頸骨折患者79例患者作為研究對象，通過回顧性分析，探討肱骨近端多維帶鎖髓內(nèi)釘治療老年肱骨外科頸骨折的療效，并為今后老年肱骨外科頸不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定方式的選擇提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月本院收治的老年肱骨外科頸骨折患者，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)肩部正位及穿胸位X線，選擇Neer 2、3部分骨折骨折患者79例，其中男24例，女55例，年齡60～91歲，平均（67.5±5.80）歲，致傷原因：交通事故車禍外傷13例、摔傷64例、物體砸傷2例，按照治療方法分為：肱骨髓內(nèi)釘組（髓內(nèi)釘組）38例，肱骨近端鎖定鋼板組（鋼板組）41例。其中，Neer 2部分骨折28例、Neer 3部分骨折51例；兩組患者中肱骨髓內(nèi)釘組男12例、女26例，Neer 2部分骨折患者13例、Neer 3部分骨折患者25例，平均（67.11±6.12）歲。鎖定鋼板組男12例，女29例，Neer 2部分骨折15例，Neer 3部分骨折26例，平均（66.14±5.42）歲；兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）影像學(xué)檢查明確肱骨外科頸骨折者，骨折為Neer 2或Neer 3部分骨折；（2）臨床資料完整，均獲得隨訪，隨訪時間＞6個月者；（3）按照國際及國內(nèi)老年人起點標(biāo)準(zhǔn)：≥60周歲的人群屬于老年人。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）同側(cè)患肢存在其他部位骨折；（2）開放性骨折；（3）合并同側(cè)患肢神經(jīng)或頸脊髓損傷；（4）術(shù)后無法按照要求完成隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 髓內(nèi)釘組 采用肱骨近端多維帶鎖髓內(nèi)釘治療，患者常規(guī)全麻狀態(tài)下，取沙灘臥位，在肩峰前外側(cè)頂端做切口，保護腋神經(jīng)，通過間接復(fù)位、牽拉縫合等方法對骨折進行復(fù)位。必要時使用克氏針將骨折片段臨時固定就位，進釘點設(shè)置肱骨頭頂端，插入定位導(dǎo)針，C臂術(shù)中定位，頭側(cè)正位像及90°交角側(cè)位像透視，調(diào)整定位針，使其對準(zhǔn)髓腔中央，位置良好，暴露操作空間，穩(wěn)定定位導(dǎo)針，沿導(dǎo)針用φ10擴髓鉆開口擴髓，插入髓內(nèi)釘（大博公司生產(chǎn)的肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘），側(cè)向放置外側(cè)瞄準(zhǔn)架，釘尾插入到軟骨下方2～3 mm，C臂定位位置良好，插入導(dǎo)錐組合套件，穿過外側(cè)瞄準(zhǔn)架的側(cè)孔通道，逐一鉆孔，插入至少3枚不同方向的多維鎖定螺釘，直徑為4.5 mm。透視螺釘固定良好后，將“釘中釘”中心套管通道鎖定在4.5 mm多維鎖定螺釘中，逐一鉆孔、測深、置入3.5 mm的鎖定螺釘，逐一鎖定近端鎖釘，鎖定遠端螺釘，尾帽置入，透視良好，逐層縫合肩袖組織，沖洗縫合切口留置引流條一枚。

1.3.2 鋼板組 采用肱骨近端鎖定鋼板固定治療，患者常規(guī)臂叢麻醉生效后，沙灘臥位于手術(shù)臺上，患肢肩部墊高，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪單，沿胸大肌、三角肌間隙入路切開皮膚、筋膜組織，保護頭靜脈，將胸大肌及三角肌向兩側(cè)拉開，暴露骨折斷端，通過牽引、間接復(fù)位、牽拉縫合、撬剝等方法復(fù)位骨折，克氏針臨時固定，C臂透視，骨折復(fù)位滿意，根據(jù)骨折情況選擇合適的鎖定鋼板，放置位置于肱骨大結(jié)節(jié)下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后緣約0.5～1 cm處，如骨缺損明顯，填充植骨材料進行支撐，沿鎖定鋼板設(shè)計通道逐一鉆孔，按照測深長度選擇鎖定螺釘，肱骨近端肱骨頭部常規(guī)置入鎖定螺釘5～6枚，遠端鎖定2～3顆螺釘，C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定鋼板、螺釘位置放置位置良好，逐層沖洗縫合切口，術(shù)區(qū)留置引流管一枚。

1.4 評價指標(biāo)及觀察指標(biāo)

對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后總出血量、術(shù)后前3個月每月隨訪1次，術(shù)后3個月后每3個月隨訪1次，隨訪時復(fù)查X線正側(cè)位以觀察骨折愈合時間、頸干角度，并進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）（總分為10分：0分無痛、1～3分輕度疼痛、4～6分中度疼痛、7～9分重度疼痛、10分不可忍受疼痛）以及完成Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分（C-M評分）量表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后入組病例共79例，均獲得隨訪，隨訪時間為10～14個月，平均12個月，除部分不典型及失訪患者外，其余患者均未出現(xiàn)骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、透視次數(shù)及術(shù)中出血量比較結(jié)果

髓內(nèi)釘組的手術(shù)時間短于鋼板組，術(shù)中出血量少于鋼板組，透視次數(shù)多于鋼板組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、透視次數(shù)及出血量比較

表2 兩組患者手術(shù)時間、透視次數(shù)及出血量比較

2.3 兩組患者術(shù)后療效及肩關(guān)節(jié)活動度比較

兩組外科頸的頸干角、疼痛視覺VAS評分以及C-M評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。髓內(nèi)釘組骨折愈合時間短于鋼板組（P＜0.05），見表3。兩組肩關(guān)節(jié)活動度（外展、外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者術(shù)后療效評估

表3 兩組患者術(shù)后療效評估

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者未出現(xiàn)血管損傷、腋神經(jīng)損傷，均一期愈合，術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂、螺釘穿出關(guān)節(jié)面、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。

2.5 典型病例

患者女、68歲，摔傷后左肩部疼痛活動受限3 h入院，診斷為左肱骨外科頸骨折（Neer 3型），采用肱骨近端多維帶鎖髓內(nèi)釘固定，見圖1?；颊吣?、65歲，車禍外傷后右肩部疼痛活動受限2 h入院，診斷為右肱骨外科頸骨折伴大結(jié)節(jié)骨折（Neer 3型），采用肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，見圖2。

圖1 病例1，患者女，68歲，左肱骨外科頸骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定（Neer 3型）

圖2 病例2，男，65歲，右肱骨外科頸骨折鎖定鋼板內(nèi)固定（Neer 3型）

3 討論

肱骨近端骨折是發(fā)生率僅次于椎體骨折、髖關(guān)節(jié)周圍骨折、橈骨遠端骨折。對于無移位或穩(wěn)定的Neer 1型的老年患者可采取保守治療[5]；但存在著明顯移位不穩(wěn)定性骨折占比約20%，仍需要進行內(nèi)固定手術(shù)治療[6]；關(guān)于肱骨近端骨折內(nèi)固定方法的研究，髓內(nèi)釘和鋼板作為治療肱骨近端骨折應(yīng)用最廣泛的兩種內(nèi)固定材料，目前臨床療效報道頗多，總體也不盡相同，尤其對于老年不穩(wěn)定性骨折的治療方式尚缺乏統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。

鎖定鋼板由于其角穩(wěn)定及鎖定把持力等方面的優(yōu)勢，已成為骨質(zhì)疏松骨折內(nèi)固定的主流。臨床上近十余年來，對于老年不穩(wěn)定性肱骨近端骨折的手術(shù)首選肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定[8]；手術(shù)常規(guī)采用傳統(tǒng)胸三角肌入路切口，或者改良的劈三角肌入路，手術(shù)過程顯露方便，出血更少，有效減少了血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險[9]。大量文獻報道了采用鎖定鋼板固定術(shù)治療老年肱骨近端骨折患者具有顯著的臨床效果[10]。但鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)操作時間較長，大切口入路，增加了感染的風(fēng)險，對骨折周圍血運破壞較大，容易引發(fā)術(shù)后骨折延遲愈合或者骨不連；近年來，髓內(nèi)釘隨著生物力學(xué)技術(shù)的發(fā)展用于治療肱骨近端骨折越來越受到關(guān)注。

本研究比較了帶鎖髓內(nèi)釘和近端鎖定鋼板兩種術(shù)式對老年不穩(wěn)定性肱骨近端骨折的治療效果；結(jié)果顯示，與鋼板組患者比較，髓內(nèi)釘組手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、骨折愈合時間較短、C臂透視次數(shù)多。說明帶鎖髓內(nèi)釘具有較好的治療效果，考慮其原因主要為髓內(nèi)釘治療采用閉合復(fù)位，通過較小的切口進行操作，故術(shù)中出血少，同時小切口減少了對肱骨近端肌肉軟組織的過度剝離，最大程度上保護了局部血運不被破壞，使整個過程操作簡單，固定強度穩(wěn)定，故可以早期行關(guān)節(jié)功能練習(xí)，骨折愈合較快。在透視次數(shù)上髓內(nèi)釘組較多，分析原因主要是因為髓內(nèi)釘術(shù)中透視需要進行頭側(cè)正位像及90°交角側(cè)位像透視，保證擴髓及主釘位于髓腔中央，近端多維鎖釘置入及“釘中釘”附加鎖釘置入，確保鎖定的方向及位置，操作大多在閉合狀態(tài)下進行操作，因此透視次數(shù)較鎖定鋼板明顯增加。末次隨訪對比兩組結(jié)果顯示：兩組病例肱骨外科頸的頸干角、疼痛視覺VAS評分、肩關(guān)節(jié)活動度以及C-M評分均可以達到理想的治療效果，差異性不大；在肩關(guān)節(jié)活動度上髓內(nèi)釘組的外展、前屈及后伸略優(yōu)于鋼板組，其原因可能是由于鋼板組手術(shù)切口較大，肌肉軟組織損傷相對較重，術(shù)后出血較多，關(guān)節(jié)周圍黏連，影響肩關(guān)節(jié)功能；后期經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，也可以達到較好的活動范圍；影響肱骨近端骨折術(shù)后效果的一個重要因素是恢復(fù)肱骨頸干角，如果髓內(nèi)釘手術(shù)操作不當(dāng)則可引起明顯的內(nèi)翻畸形。術(shù)中盡量恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性，重建內(nèi)側(cè)支撐，固定穩(wěn)固后早期功能鍛煉[11]。本研究表明在頸干角方面髓內(nèi)釘組略優(yōu)于鋼板組，其原因可能為鋼板仍屬于髓外固定，對于內(nèi)收力量的抵抗較弱，尤其是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)骨折或缺損的患者，使用鋼板治療后極易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致骨折畸形愈合或不愈合[12-13]。而髓內(nèi)釘由于近端“釘中釘”模式和內(nèi)移的髓內(nèi)中心固定具有更強的抗旋轉(zhuǎn)和抗折彎能力，減少了內(nèi)翻畸形、骨折移位。文獻報道髓內(nèi)釘采用中心性固定，具有較好的微創(chuàng)效果，相比鎖定鋼板的偏心固定具備更穩(wěn)定的生物力學(xué)優(yōu)勢，應(yīng)力遮擋更小[14]。本研究結(jié)論與其他的文獻報道結(jié)論一致。

本研究仍存在部分問題有待進一步完善，包括：（1）樣本量較小，且為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時程有限，未能對遠期預(yù)后情況進行評價。后續(xù)應(yīng)進一步行長時程、大樣本的前瞻性研究，以獲取更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，髓內(nèi)釘?shù)亩嗑S度鎖定系統(tǒng)，在生物力學(xué)的優(yōu)勢上略優(yōu)于鎖定鋼板；從治療效果對比兩種手術(shù)方法：均可達到穩(wěn)定固定、提高患者肩關(guān)節(jié)功能、促進患者術(shù)后早期進行康復(fù)訓(xùn)練，對老年不穩(wěn)定性肱骨外科頸骨折治療均可取得滿意的臨床療效；但髓內(nèi)釘因其中心固定的生物力學(xué)優(yōu)勢及微創(chuàng)操作的優(yōu)勢，具備創(chuàng)傷更小、出血更少、骨折愈合更快等優(yōu)點，是老年肱骨外科頸骨折手術(shù)治療的理想內(nèi)固定方式之一，值得臨床推廣。