角膜波前像差引導(dǎo)FS-LASIK治療近視合并不同程度散光的療效觀察

張楊婧，孫 鵬

0 引言

飛秒激光輔助制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)是矯正屈光不正的主要手術(shù)方法之一。角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK因其個性化優(yōu)勢對于近視合并散光，尤其是高度散光及不規(guī)則散光的矯正更有意義。術(shù)后角膜的高階像差變化與手術(shù)有一定關(guān)系，了解其變化將會對角膜波前像差引導(dǎo)LASIK手術(shù)的設(shè)計以及術(shù)后早期愈合的認(rèn)識有更大的幫助。本研究應(yīng)用角膜波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光個體化切削技術(shù)對近視合并不同程度散光的患者進(jìn)行手術(shù)并觀察療效，報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。納入2020-04/10在昆明愛爾眼科醫(yī)院屈光中心初次行角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK手術(shù)的近視合并散光并完成復(fù)查的患者133例265眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～45歲;(2)具備LASIK手術(shù)指征;(3)球鏡度-0.25～-8.50D，柱鏡度0～-5.00D；(4)角膜透明；(5)角膜地形圖檢查形態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往接受過角膜屈光手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù);(2)合并其他眼科疾病，如圓錐角膜、角膜炎、眼部感染性病變等;(3)眼部外傷史；(4)臨床病歷資料與隨訪資料不完整。所有患者術(shù)前均自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書，本次臨床研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法所有患者術(shù)前檢查均符合角膜激光手術(shù)要求，并于術(shù)前使用角膜地形圖儀進(jìn)行角膜波前像差檢查。手術(shù)方法均采用VisuMax飛秒激光機(jī)制作角膜瓣，角膜瓣蒂位于12∶00位方向，設(shè)計瓣膜厚度為120μm，直徑8.1mm。應(yīng)用準(zhǔn)分子激光儀，光斑大小0.54mm，發(fā)射頻率1050Hz。切削光區(qū)直徑依據(jù)屈光度的大小選擇6.4～6.8mm。所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)后均使用0.1%氟米龍滴眼液每日4次、每周遞減至術(shù)后1mo停用，人工淚液點(diǎn)眼每日4次，加替沙星眼凝膠每日1次至術(shù)后1mo停用。

記錄術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)；術(shù)前及術(shù)后3mo時綜合驗(yàn)光的屈光度、Pentacam檢查的Zernike多項式中角膜高階像差絕對值(均取6mm直徑范圍)，包括總高階像差均方根(root mean square higher order aberration,RMS HOA)、球差、水平彗差、垂直彗差、水平三葉草差、傾斜三葉草差；術(shù)后3mo時的裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、殘余屈光度。

2 結(jié)果

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

2.2三組患者手術(shù)前后視力和殘余屈光度比較三組患者術(shù)后3mo UCVA(LogMAR)均優(yōu)于術(shù)前BCVA(LogMAR)，視力有效性指數(shù)均大于1.1。三組間有效性指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.212，P>0.05)。三組間殘余屈光度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.447，P<0.05)。術(shù)后3mo三組患者殘余屈光度在±0.30D以內(nèi)，其中低散光組殘余屈光度在±0.20D以內(nèi)，與中高散光組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后視力和屈光度比較

2.3術(shù)后3mo角膜高階像差變化

2.3.1低散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較低散光組術(shù)后3mo總高階像差是術(shù)前的1.84倍，球差是術(shù)前的1.85倍。術(shù)后3mo總高階像差、球差、垂直彗差較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 低散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較

2.3.2中散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較中散光組術(shù)后3mo總高階像差是術(shù)前的1.92倍，球差是術(shù)前的1.77倍。術(shù)后3mo總高階像差、球差、垂直彗差均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 中散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較

2.3.3高散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較高散光組術(shù)后3mo總高階像差是術(shù)前的1.62倍，術(shù)后球差是術(shù)前的1.32倍。術(shù)后3mo總高階像差、球差、垂直彗差均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 高散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較

2.4三組患者手術(shù)前后角膜高階像差變化量比較三組患者手術(shù)前后角膜球差變化量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，高散光組術(shù)后球差的增加量最少，與其他兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 三組患者手術(shù)前后角膜高階像差變化量比較

2.5并發(fā)癥情況所有患者術(shù)后3mo內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)上皮植入、角膜瓣皺褶、彌漫性層間角膜炎、角膜擴(kuò)張等并發(fā)癥。

3 討論

像差是實(shí)際成像和理想成像間的偏差,可分為低階像差(離焦和散光)和高階像差。高階像差主要是指球差、彗差、不規(guī)則散光等。其中，球差和彗差是影響人眼成像的主要像差。已有多篇報道提示影響角膜屈光手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量的因素主要是術(shù)后高階像差增大，從而影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，引起角膜屈光術(shù)后患者出現(xiàn)夜間視力下降、眩光、星芒等視覺癥狀[1]。角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK是個性化手術(shù)的一種，在波前像差儀測量分析術(shù)眼角膜像差的基礎(chǔ)上，進(jìn)行激光個體化切削，不僅可以消除人眼的低階像差，同時還對人眼的高階像差進(jìn)行矯正和控制，從而優(yōu)化術(shù)后視覺質(zhì)量。

目前研究表明無論哪種角膜激光手術(shù)方式，術(shù)后全眼高階像差均會有不同程度增加。主要原因包括[1-2]：(1)術(shù)后角膜形態(tài)的改變，因手術(shù)改變了角膜前表面生理性的非球面性，術(shù)后周邊光線聚焦在軸旁光線焦點(diǎn)之前，增加球差。(2)眼球旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的臨床或亞臨床型偏中心切削是術(shù)后彗差增加的主要原因。(3)切削光區(qū)范圍、切削平滑度，術(shù)中角膜基質(zhì)的水合狀態(tài)，術(shù)后角膜霧狀混濁，瓣下存在的組織碎屑，角膜層間反應(yīng)及術(shù)后愈合過程中生物力學(xué)變化等，均可對術(shù)后角膜的波前像差造成影響。已有多位學(xué)者報道角膜地形圖和角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK手術(shù)比常規(guī)的LASIK術(shù)后視力和視覺質(zhì)量更好[3-6]。個性化引導(dǎo)的FS-LASIK并不能做到術(shù)后沒有高階像差，但可以減少術(shù)眼本身已存在的高階像差，同時最大程度的減少術(shù)源性高階像差的引入[7]。Padmanabhan等[8]認(rèn)為波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)后6mo時6mm瞳孔下角膜總高階像差RMS值是術(shù)前的1.96倍。本研究三組患者術(shù)后3mo時6mm瞳孔下角膜總高階像差均略低于文獻(xiàn)報道，RMS值分別是術(shù)前的1.84、1.92、1.62倍，效果滿意，考慮與術(shù)中跟蹤系統(tǒng)確保眼球定位從而減少偏中心切削，飛點(diǎn)掃描使切削面更光滑均一等因素有關(guān)。

散光是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素，因此本次研究以術(shù)前散光度數(shù)不同進(jìn)行分組。散光是一個二維變量，其對手術(shù)矯正效果的影響不僅取決于手術(shù)前后散光大小的變化，還與軸向的變化密切相關(guān)，眼球自旋等影響散光矯正的因素均需考慮在內(nèi)[9-10]。如果出現(xiàn)偏軸切削不但原有散光不能消除還會引起新的散光，從而影響術(shù)后視力及視覺質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示三組患者視力的有效性指數(shù)均大于1.1，殘余屈光度均在±0.3D以內(nèi)，矯正效果滿意，說明了角膜像差引導(dǎo)的FS-LASIK治療中度及高度散光合并近視的患者也具有良好的預(yù)測性及安全性，這與已有的報道一致[12]。術(shù)前散光嚴(yán)重程度并非術(shù)后角膜高階像差增加的原因[13]。原因?yàn)橐龑?dǎo)功能可在術(shù)中通過虹膜識別發(fā)現(xiàn)眼球偏移和旋轉(zhuǎn)，術(shù)中跟蹤系統(tǒng)可追蹤切削中心，確保手術(shù)定位準(zhǔn)確從而進(jìn)行更精確的切削，在矯正球鏡、柱鏡度數(shù)的同時，還可以補(bǔ)償因體位原因引起的散光軸位的扭轉(zhuǎn)，并且術(shù)前可測量Kappa角，因而手術(shù)區(qū)的光學(xué)中心與手術(shù)眼的視軸重合度更高，從而能夠獲得更規(guī)則的切削表面，同時減少由于偏心切削引起的彗差，在矯正散光包括矯正高度散光中有良好的治療效果[14]。

人眼成像系統(tǒng)的復(fù)雜性決定了高階像差的臨床意義及其與視功能關(guān)系的多樣性，并非所有的高階像差均對人眼視覺質(zhì)量有害，部分高階像差可能是有益的。如一定程度的球差可增加景深，因此不宜完全消除。此外，人眼的像差成分之間存在一定的交互作用。某一項單獨(dú)的像差不能代表該眼的光學(xué)質(zhì)量，各像差相互組合后的影響方能體現(xiàn)患者術(shù)后真正的視覺質(zhì)量。國外有學(xué)者報道不同階像差的相互作用可以部分中和它們各自引起的視力下降[15]。邱平等[16]研究結(jié)果提示低階像差和球差對患者的視覺質(zhì)量有影響，但如合并有一定程度的其他高階像差，如垂直彗差，其影響可以得到部分抵消。張豐菊等[17]曾對未行手術(shù)的近視及近視散光眼進(jìn)行觀察，報道垂直彗差如為正值則BCVA相對較差，而水平彗差無論為正或負(fù)值,若其絕對值較大,都會影響患眼獲得最佳的BCVA。在正視人眼中垂直彗差為負(fù)值可能對人眼的視覺質(zhì)量有益。由此可推測水平彗差比垂直彗差更影響視覺質(zhì)量。已有研究提示FS-LASIK手術(shù)制作角膜瓣對術(shù)后角膜的彗差有一定影響[18]，角膜瓣蒂部的位置可產(chǎn)生相同方向的彗差[19]，本研究中角膜瓣蒂均設(shè)計在上方，僅少量增加垂直彗差，避免了因角膜瓣蒂部方向原因引起的水平彗差，從而減少一部分手術(shù)引入的彗差對術(shù)后視覺質(zhì)量的影響。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)高散光組是三組中手術(shù)后球差增量最少的組。推測原因可能為三組患者在術(shù)前等效球鏡基線相同的情況下，高散光組的柱鏡度數(shù)最高，即相對是球鏡度數(shù)最低的組，手術(shù)矯正球鏡量相對最低。有報道手術(shù)引入的球差和術(shù)前屈光度數(shù)有一定關(guān)系，球鏡度越高，角膜前表面曲率改變越多，角膜變得相對更扁平，引入的高階像差(特別是球差)相對較多[13]。因此推測高散光組是三組中球差增量最少的組與此有關(guān)。三葉草像差主要反映位于周邊區(qū)瞳孔的三葉草形狀的不規(guī)則散光，常與不規(guī)則和不對稱的角膜環(huán)曲面有關(guān)。本次觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后水平三葉草數(shù)值無明顯變化，傾斜三葉草差較術(shù)前數(shù)值略降低但變化量無統(tǒng)計學(xué)意義，其具體原因及意義有待進(jìn)一步探索研究。

綜上所述，雖然患者術(shù)后的球差及垂直彗差比術(shù)前略有增加，但角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK手術(shù)仍然是一種安全有效的屈光手術(shù)，并且在矯正高散光方面效果確切。本研究具有局限性，高散光組樣本量偏少，未能更細(xì)致的進(jìn)行分組；術(shù)后隨訪時間短，隨訪時間點(diǎn)少，未能進(jìn)一步觀察到長期及動態(tài)的高階像差變化。目前我們對像差的認(rèn)識還很局限，像差引導(dǎo)屈光手術(shù)的目的并非把每一個單項像差都消除為零，如何能更合理地選擇性消除像差需要進(jìn)一步探索。

1陳開建, 白繼, 劉莛, 等. 角膜地形圖引導(dǎo)FS-LASIK治療非對稱性角膜散光的療效觀察. 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志 2016;18(7):394-398

3黃丹, 張瑜, 李偉, 等. 角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK對近視眼患者術(shù)后視覺質(zhì)量的影響. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志 2021;32(1):10-11