股骨遠端楔形截骨治療膝外翻的研究進展

呂利軍　常艷艷　高秋明　張凱

【摘要】 膝外翻骨性關節(jié)炎在臨床治療中較膝內翻棘手，手術難度較大，畸形逐漸加重，需行全膝關節(jié)置換術，但該手術方式術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者經(jīng)濟負擔重，多為終末期治療方案，影響患者預后，因此研究股骨遠端截骨矯形，恢復下肢力線，治療膝外翻骨性關節(jié)炎意義較為重大，然而，國內外尚沒有統(tǒng)一治療標準，存在多種治療方式，主流手術方式主要有內側閉合截骨和外側開放截骨術，故對股骨遠端截骨治療膝外翻骨性關節(jié)炎進行全面闡述，以供臨床醫(yī)師借鑒。

【關鍵詞】 股骨遠端截骨 骨性關節(jié)炎 膝外翻

Research Progress of Wedge Osteotomy of Distal Femur in the Treatment of Genu Valgus/LYU Lijun， CHANG Yanyan， GAO Qiuming， ZHANG Kai. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： -180

[Abstract] In clinical treatment， valgus osteoarthritis is more difficult than varus osteoarthritis， the operation is more difficult， its deformity is getting worse， so total knee replacement is needed. However， the incidence of postoperative complications is higher and the economic burden of patients is heavy， and most of them are end-stage treatment schemes， which affects the prognosis of patients. Therefore， it is of great significance to study osteotomy and correction of distal femur， restore the force line of lower limbs and treat valgus osteoarthritis. However， there is no unified treatment standard at home and abroad， and there are many treatment methods. The mainstream surgical methods mainly include medial closed osteotomy and lateral open osteotomy. Therefore， the treatment of knee valgus osteoarthritis by distal femoral osteotomy is comprehensively expounded for clinicians to use for reference.

[Key words] Osteotomy of distal femur Osteoarthritis Valgus knee

First-author’s address： The First Clinical Medical College of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.043

膝關節(jié)外翻畸形簡稱膝外翻（genu valgum，GV），俗稱“外八字”，是指雙膝并攏并伸直，兩側內踝不能靠攏。膝外翻治療主要包括保守治療及手術治療，沒有統(tǒng)一治療標準，據(jù)2021年我國第七次人口普查核實，目前我國人口老齡化嚴重[1]，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病率明顯升高，早期行膝關節(jié)置換手術，存在假體壽命有限等問題，為延緩膝關節(jié)骨性關節(jié)炎進一步發(fā)展，可考慮“保膝”治療，膝外翻是骨性關節(jié)炎較為常見的一種類型，該病治療過程復雜，難度較大，致殘率較高，目前股骨遠端楔形截骨矯形手術已成為骨科醫(yī)師目前治療該病主流方式。

1 膝外翻的概況

1.1 膝外翻的成因 膝外翻可能有原發(fā)性或繼發(fā)性改變，主要是骨性或軟組織結構存在解剖缺陷，使得內側結構處于松弛、外側處于緊張狀態(tài)，這種病理改變將導致膝關節(jié)不穩(wěn)定，引起下肢力線發(fā)現(xiàn)改變，從而出現(xiàn)膝關節(jié)外翻畸形[2-4]。膝外翻發(fā)病原因較多，如風濕性疾病以及原發(fā)性骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、兒童時期代謝紊亂性疾病，如佝僂病和腎性骨營養(yǎng)不良，仍有其他報道如肥胖及成骨或破骨細胞功能紊亂導致膝關節(jié)外翻畸形[5]。

1.2 膝外翻的分型 2005年Ranawat等[6]描述了膝外翻畸形的3個級別，I級占80%，機械軸偏差小于10°，可以被動矯正。Ⅱ級占15%，其特征在于機械軸偏差范圍為10°～20°，內側副韌帶完整。Ⅲ級占5%，機械軸偏差超過20°。Keblish等[7]分級方法為測量下肢脛股角（tibiofemoral angle，F(xiàn)TA），F(xiàn)TA 5°～7°為正常，7°<FTA<15°為輕度畸形，15°≤FTA<30°為中度畸形，F(xiàn)TA≥30°為重度畸形。

2 股骨遠端截骨

股骨遠端截骨是通過術前測量截骨角度，股骨遠端打入克氏針進行定位，截除相應寬度的楔形骨塊，以便糾正畸形的方法，該手術方式可適用于重體力勞動者，具有操作簡便、醫(yī)療費用較低等優(yōu)勢，Kim等[8]研究表明股骨遠端截骨是治療膝外翻畸形可靠的方法，該術式可有效減輕疼痛、矯正畸形、延緩關節(jié)炎進展速度，研究發(fā)現(xiàn)采用該術式可以減少骨性關節(jié)炎的癥狀，使損傷的透明軟骨被纖維軟骨替代。Chahla等[9]認為膝關節(jié)外翻畸形>12°時，因脛骨近端截骨無法矯正下肢力線的方向，可能會導致脛骨向外側半脫位，故多選用股骨遠端為截骨部位，但應注意股骨遠端截骨只用于伸直時下肢力線不良，不能用于屈曲狀態(tài)下肢力線不良。目前國內外主流手術方式有內側閉合楔形截骨術和外側開放楔形截骨術，在此基礎上，又有多種改良術式，如單平面截骨、雙平面截骨及術前探查清理關節(jié)腔等，但術后預后爭議較大。

2.1 股骨遠端內側閉合截骨 股骨遠端內側閉合截骨是選擇股骨遠端內側入路進行楔形截骨的一種術式，Saithna等[10]報道了股骨遠端內側閉合楔形截骨術的生存率，10年時為64%～82%，15年時為45%。Mcdermott等[11]報道了23例股骨遠端內側閉合楔形截骨患者，其因膝關節(jié)骨性關節(jié)炎接受了股骨遠端楔形截骨術，通過Kaplan-Meier方法分析評估的10年生存率為64%[12]。有學者認為內側閉合楔形股骨遠端截骨治療外翻性骨關節(jié)炎膝關節(jié)，不會對髕股關節(jié)產(chǎn)生不利影響。Forkel等[13]在其股骨遠端閉合楔形截骨中也證明了鋼板移除的附加手術率較高，但由于大腿內側肌肉組織粗大，鋼板刺激的發(fā)生率較低。在股骨遠端開放楔形截骨和股骨遠端閉合楔形截骨之間，其他并發(fā)癥的發(fā)生率，如矯正喪失、骨不連、感染和骨折，無明顯差異。

2.2 股骨遠端外側開放截骨 股骨遠端外側開放截骨是選擇前外側入路，打入截骨導針，進行截骨糾正畸形的一種術式。Jacobi等[14]回顧性分析14例采用股骨遠端開放楔形截骨技術，采用Tomofix鋼板固定，平均隨訪時間45年，結果3、6和12個月后，觀察到截骨愈合延遲，無繼發(fā)性脫位，鋼板位于髂脛束上，經(jīng)常出現(xiàn)局部刺激，由于截骨術愈合緩慢，鋼板刺激頻繁，作者放棄了該手術，采用內側閉合楔形截骨術作為替代治療。Ekeland等[15]對24例患者行股骨遠端開放截骨術，術后隨訪中有6例接受了全膝關節(jié)置換（TKA）截骨術，截骨術后5年生存率為88%，10年生存率為74%。Brinkman等[16]得出結論，開放技術提供了更多的術中控制，以及更容易的操作。Feucht等[17]和Van Heerwarden等[18]均描述了一種雙平面方法，在膝關節(jié)髁上區(qū)域的前部，在近端方向上垂直于第一截骨平面切割第二平面。由于腿部旋轉運動，該附加平面可能改善骨愈合以及負載阻力方面的機械穩(wěn)定性。Pietsch等[19]通過模型形成股骨遠端外側開口楔形雙平面截骨（見圖1），沿股骨遠端前皮質進行截骨，并保留前皮質，在沿股骨遠端外側進行楔形，移除楔形骨塊，此外，還生成了第三個切口，創(chuàng)建了第二個平面。股骨遠端單面外側開口楔形截骨術的正視圖見圖2，遠端切口與股骨遠端髁突線成20°角，按照Brinkman等[16]的研究，股骨遠端髁線成30°角，進行近端切割以獲得10°楔形。

3 股骨遠端內側閉合與外側開放截骨比較

無論采用股骨髁上內側閉合楔形截骨術還是外側開放楔形截骨術都能夠有效矯正膝外翻畸形。股骨遠端內側閉合截骨術術后骨折延遲愈合或不愈合的風險較低，受到國內外骨科醫(yī)師青睞[20-21]。單平面內側閉合楔形截骨術在一些研究中顯示出良好的結果[22]。然而，一些研究強調了開放式楔形截骨術的潛在優(yōu)勢，如更好地控制截骨量，避免血管結構的損傷、手術入路簡單以及更好的解剖矯正[23-24]。有研究表明，外翻畸形的外側開放楔塊或內側閉合楔塊單平面技術沒有臨床差異[25]。選用開放截骨術可避免肢體短縮，有益于矯正肢體不等長。此外，股骨遠端外側開放楔形截骨糾正的角度>15°時，引起腓總神經(jīng)過度牽拉，出現(xiàn)小腿外側麻木表現(xiàn)。股骨髁上閉合楔形截骨術的優(yōu)點在于截骨處骨性接觸面積大，由于存在外側軟組織和骨性合頁鉸鏈，利于截骨端愈合。外側開放截骨易出現(xiàn)截骨端骨折延遲愈合，多數(shù)學者采用雙平面截骨術，可產(chǎn)生更大的骨間接觸面，這可能有利于骨愈合，雙平面截骨術顯著降低了截骨術時的外部旋轉，并顯示出顯著增加的外部扭轉剛度，外側開放楔形股骨遠端截骨的負重時間比內側閉合楔形股骨遠端截骨延遲2～4周。

4 結論

股骨遠端楔形截骨矯形為延遲關節(jié)置換手術提供了一個潛在的選擇，但它在技術上要求很高，并且臨床療效需要長期的隨訪。股骨遠端雙平面截骨術不僅能夠糾正膝關節(jié)外翻畸形，而且術后預后較單平面截骨預后較好。內側閉合楔形截骨術或外側開放楔形截骨術治療膝外翻畸形，均有良好的療效，根據(jù)手術者的經(jīng)驗進行選擇，總之，股骨遠端楔形截骨治療膝外翻畸形是延遲或減少關節(jié)置換的一種可行方法。

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（收稿日期：2021-10-09） （本文編輯：占匯娟）