足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素及護理對策

周曉清

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200000

臀位屬于妊娠孕婦最常見的胎位異常類型，臀位孕婦行陰道分娩時容易出現(xiàn)出頭困難、新生兒窒息、臍帶脫垂等新生兒并發(fā)癥，影響新生兒的生命健康〔1〕。有數(shù)據(jù)報道，目前臨床上多數(shù)孕晚期臀位孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩方式保障新生兒安全，臀位孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率達69.00%～82.00%左右，但剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、機體恢復(fù)延緩、傷口感染等安全隱患〔2〕。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是一種經(jīng)腹壁用手轉(zhuǎn)動胎兒，將不利于分娩的臀位倒轉(zhuǎn)成利于分娩的頭位，可有效糾正胎兒體位，降低臀位孕婦剖宮產(chǎn)率，提升分娩安全性〔3〕。但有研究顯示，外倒轉(zhuǎn)術(shù)在孕婦自身因素、監(jiān)護設(shè)備因素、胎兒因素等諸多因素影響下，仍存在胎膜早破、胎兒窘迫等風(fēng)險，影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率〔4〕。鑒于影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功問題，本研究通過回顧性調(diào)查60例行足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕婦的臨床資料，分析和探討其外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率的相關(guān)影響因素，并提出針對性策略，為提升足月臀位孕婦外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率提供可借鑒性依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2018年6月至2020年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕婦60例為研究對象，年齡21～35歲，平均(28.37±3.41)歲；孕婦類型：初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦40例。納入標準：①單胎，且B超證實為臀位孕婦；②孕周≥37周；③自愿行外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕婦；④對本研究知情且自愿參與者。排除標準：①多胎孕婦，②子宮畸形或胎兒畸形孕婦，③合并嚴重子癇前期或瘢痕子宮等疾病的孕婦，④胎監(jiān)異常或胎膜早破的孕婦。

1.2 方法

1.2.1研究方法 用自制一般資料調(diào)查問卷對研究對象進行資料收集，包括年齡、婚姻狀況、居住情況、文化程度、臍帶長度、是否繞頸、BMI、產(chǎn)婦類型、胎盤位置、使用宮縮抑制劑、臀先露類型(單臀、全臀)、胎兒體重、孕周、羊水量(正常、過少)、椎管內(nèi)麻醉。

1.2.2外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功診斷標準〔5-6〕外倒轉(zhuǎn)術(shù)方法：術(shù)者均統(tǒng)一參加臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)培訓(xùn)，保持基本一致的操作方法，孕婦仰臥位并墊高臀部，兩人協(xié)調(diào)操作，一人先將先露部托出盆腔，并將臀部緩慢向胎背方向上推；另一人將胎頭沿胎兒腹側(cè)呈前滾翻姿勢向骨盆入口推移，操作輕柔，忌用暴力，術(shù)中密切監(jiān)視胎兒及孕婦生命體征情況。經(jīng)外倒轉(zhuǎn)術(shù)后，通過B超檢查胎兒體位為頭位，且術(shù)后定期復(fù)查未發(fā)生復(fù)變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)影響因素進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功情況

60例孕婦中外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功為42例(70.00%)，失敗為18例(30.00%)，42例孕婦外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功中，胎膜早破為2例(4.76%)，胎窘轉(zhuǎn)剖為4例(9.52%)。

2.2 足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的單因素分析

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，臍帶長度、是否繞頸、產(chǎn)婦類型、羊水量、胎盤位置、宮縮抑制劑使用、椎管內(nèi)麻醉等均為影響足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素(均P<0.05)。見表1。

表1 足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的單因素分析〔n(%)〕

2.3 足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)影響因素

將足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功作為因變量，相關(guān)影響因素自變量進行多因素回歸分析，賦值情況見表2。

表2 足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素的變量賦值

2.4 足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的多因素回歸分析

經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦類型、臍帶長度、羊水量等因素均為足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的獨立危險因素，使用宮縮抑制劑是影響倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的保護因素(均P<0.05)。見表3。

表3 足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的多因素回歸分析

3 討論

有關(guān)數(shù)據(jù)報道，孕29～32周孕婦的臀位發(fā)生率為14%左右，足月孕婦的臀位發(fā)生率3%～4%，可知胎兒足月前容易自然調(diào)整胎位，足月后由于胎兒增大、子宮空間減少等因素導(dǎo)致自然調(diào)整成功率較低〔7〕。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)旨在將臀先露胎位轉(zhuǎn)為頭先露，提升產(chǎn)婦陰道分娩率，從而減少臀位對母嬰分娩結(jié)局的影響〔8〕。多數(shù)學(xué)者建議，由于36周后胎兒機體各器官發(fā)育基本成熟，且足月胎兒體積較大，可降低再次轉(zhuǎn)為臀位的風(fēng)險，減少倒轉(zhuǎn)術(shù)早產(chǎn)、胎膜早破等并發(fā)癥對胎兒的影響〔9〕。大量調(diào)查顯示，孕婦外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率約為45%～75%，且學(xué)者認為成功率與孕婦羊水量、胎盤位置、產(chǎn)次、臍帶長度等諸多因素有關(guān)，而倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率可直接影響孕婦分娩安全〔10〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臀位孕婦倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率與國內(nèi)常模相符，倒轉(zhuǎn)術(shù)仍存在一定胎膜早破、胎窘轉(zhuǎn)剖等不良情況，而對足月胎兒整體健康影響不大〔11〕。因此，臨床應(yīng)對足月臀位倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)影響因素進行分析，以期提升臀位孕婦倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率，改善孕婦分娩結(jié)局。

本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，臍帶長度、是否繞頸、產(chǎn)婦類型、羊水量、胎盤位置、宮縮抑制劑使用、椎管內(nèi)麻醉等均為影響足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素；為了避免單因素分析結(jié)果存在偏差，經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦類型、臍帶長度、羊水量等因素為影響足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的獨立危險因素，使用宮縮抑制劑是影響倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的保護因素，此研究結(jié)果與既往多項研究結(jié)果相符〔12〕。國內(nèi)外報道，經(jīng)產(chǎn)婦倒轉(zhuǎn)成功率約78.00%，初產(chǎn)婦倒轉(zhuǎn)成功率約46.00%〔13〕。本研究顯示，產(chǎn)婦類型為影響孕婦倒轉(zhuǎn)成功的危險因素，初產(chǎn)婦倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率25.74%，經(jīng)產(chǎn)婦倒轉(zhuǎn)成功率為74.26%，可見初產(chǎn)婦倒轉(zhuǎn)成功率較低。分析原因可能為經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌肉較松弛、腹壁較松弛、先露入盆較晚有關(guān)，更容易實施倒轉(zhuǎn)術(shù)操作，提升成功率；另一方面可能與初產(chǎn)婦無妊娠經(jīng)驗，且對倒轉(zhuǎn)術(shù)相關(guān)知識不了解，操作中易出現(xiàn)害怕、焦慮等負性情緒，使得配合依從性較差，降低倒轉(zhuǎn)術(shù)操作成功率〔14〕。本研究顯示，羊水量是影響臀位倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的危險因素，羊水過少孕婦的倒轉(zhuǎn)成功率顯著低于羊水正常的孕婦。分析原因可能為羊水過少時，胎兒轉(zhuǎn)動較為困難，轉(zhuǎn)動時容易出現(xiàn)胎兒窘迫，導(dǎo)致倒轉(zhuǎn)失敗率增加，而正常的羊水量可為胎兒提供充足的轉(zhuǎn)動空間，因此羊水正常孕婦的倒轉(zhuǎn)成功率較高〔15〕。本研究顯示，臍帶長度是影響倒轉(zhuǎn)成功的危險因素，臍帶長度超過55 cm的孕婦倒轉(zhuǎn)成功率顯著高于臍帶長度低于55 cm的孕婦。分析原因可能為臍帶較短時，行倒轉(zhuǎn)術(shù)容易出現(xiàn)臍帶牽拉，增加倒轉(zhuǎn)阻力，容易增加胎盤早剝及胎兒窘迫的風(fēng)險，降低孕婦倒轉(zhuǎn)成功率，而臍帶較長不會受牽拉限制，因此臍帶較長時倒轉(zhuǎn)成功率相對較高〔16〕。有關(guān)研究表明，倒轉(zhuǎn)術(shù)實施過程中使用宮縮抑制劑(β2腎上腺素能受體興奮劑)，可顯著提高倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率，降低臀位孕婦剖宮產(chǎn)率，而宮縮抑制劑有心血管副反應(yīng)，使用后容易出現(xiàn)心率異常或心悸反應(yīng)〔17〕。本研究顯示，宮縮抑制使用是影響倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的保護因素，使用宮縮抑制劑孕婦的倒轉(zhuǎn)成功率顯著高于未使用宮縮抑制劑的孕婦。分析原因可能為宮縮抑制劑具有抑制子宮收縮、松弛子宮平滑肌、降低子宮張力等功效，進而提升倒轉(zhuǎn)成功率。

針對以上影響臀位倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的危險因素，提出以下策略：①提高術(shù)中配合，在行臀位倒轉(zhuǎn)術(shù)前，以講座形式對孕婦進行倒轉(zhuǎn)術(shù)相關(guān)知識宣教，結(jié)合微信、宣傳欄、多媒體等工具為其展示倒轉(zhuǎn)術(shù)的重要性、成功率、流程、配合要點、注意事項、不良反應(yīng)識別等，提升其倒轉(zhuǎn)術(shù)相關(guān)認知水平，增強其配合積極性；邀請倒轉(zhuǎn)成功者分享倒轉(zhuǎn)經(jīng)歷，主要分享倒轉(zhuǎn)時內(nèi)心感受、負性情緒調(diào)節(jié)方法、主要配合內(nèi)容等，鼓勵孕婦分享內(nèi)心顧慮，護士針對緊張等不良情緒及時給予孕婦心理疏導(dǎo)及安慰，鼓勵其放松心態(tài)。②加強監(jiān)測力度，術(shù)前采用B超對孕婦的羊水量、臍帶長度、胎盤成熟度、是否繞頸、臀位類型等情況進行準確監(jiān)測，重點評估其羊水量及臍帶長度等影響倒轉(zhuǎn)成功率的相關(guān)因素，術(shù)中對相關(guān)危險因素進行密切監(jiān)視，出現(xiàn)胎心異常、臍帶早脫、心率異常、心悸反應(yīng)等異常情況立即處理。手術(shù)倒轉(zhuǎn)成功后密切監(jiān)視孕婦胎心、心率、血壓等生命體征情況，針對經(jīng)產(chǎn)婦復(fù)轉(zhuǎn)風(fēng)險大的特點，應(yīng)加強其復(fù)轉(zhuǎn)監(jiān)測次數(shù)，并使用腹帶固定胎位，降低復(fù)轉(zhuǎn)風(fēng)險。

綜上所述，影響足月臀位孕婦倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素較多，本次研究中顯示主要與產(chǎn)婦類型、臍帶長度、羊水量、宮縮抑制劑等因素有關(guān)，臨床上需結(jié)合以上影響因素采取有效的干預(yù)對策，以期提升足月臀位倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率，優(yōu)化母嬰分娩結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突