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    故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理對(duì)泌尿外科手術(shù)患兒并發(fā)癥及家屬照顧感受的影響

    2022-07-11 08:29:16馬洋李帥孫繼紅
    關(guān)鍵詞:排尿功能泌尿外科預(yù)警

    馬洋 李帥 孫繼紅

    1鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院南陽(yáng)市中心醫(yī)院小兒外科 473000;2南陽(yáng)市第三人民醫(yī)院呼吸消化科 473000

    泌尿系統(tǒng)各器官(輸尿管、腎臟、尿道、膀胱)均可發(fā)生疾病,并波及整個(gè)系統(tǒng)。近年來(lái),受多種因素影響,尿道瓣膜、先天性巨大輸尿管、尿道下裂、先天性腎積水、尿道外科狹窄在臨床中較為多見(jiàn)〔1〕。目前,外科手術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)疾病主要有效方法,但泌尿外科術(shù)后病情變化快,尤其是小兒和老年屬于免疫力較低群體,單純憑借自身臨床經(jīng)驗(yàn)與直覺(jué)無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情變化,加劇疾病進(jìn)展,影響患兒康復(fù)〔2〕。此外,泌尿外科術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng),易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、腹脹、發(fā)熱等并發(fā)癥,增加家屬照顧負(fù)擔(dān),因此給予科學(xué)有效護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。預(yù)警護(hù)理是以改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)為根據(jù)評(píng)估患者病情變化的護(hù)理模式,根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)給予相應(yīng)治療及護(hù)理〔3〕。但患兒年齡尚小,語(yǔ)言表達(dá)能力有限,與醫(yī)務(wù)人員存在溝通障礙,需一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的交流方式彌補(bǔ)不足。本研究探討故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理對(duì)泌尿外科手術(shù)患兒并發(fā)癥及家屬照顧感受的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年11月至2019年10月鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的102例泌尿外科手術(shù)患兒,根據(jù)入院順序分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組51例。兩組患兒年齡、性別、體重、主要監(jiān)護(hù)人學(xué)歷、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)途徑等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①均為泌尿外科就診者;②年齡3~12歲;③均擇期行外科手術(shù)治療;④患兒監(jiān)護(hù)人可正常溝通交流;⑤監(jiān)護(hù)人無(wú)視聽(tīng)障礙、認(rèn)知障礙、精神病史;⑥家屬知情,并簽訂研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并白血病者,②心腦肺等器官存在嚴(yán)重功能障礙者,③同時(shí)伴有身體其他畸形者,④凝血功能障礙者,⑤復(fù)雜泌尿系統(tǒng)畸形者,⑥存在精神類(lèi)疾病者,⑦合并腦癱、癲癇等運(yùn)動(dòng)、智力障礙性疾病者,⑧合并精神障礙者。

    續(xù)表1 兩組患兒臨床資料比較

    1.2 方法

    1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。入院時(shí)向泌尿外科手術(shù)患兒及家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí),涉及手術(shù)流程、優(yōu)勢(shì)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及預(yù)防措施,耐心解答患兒家屬疑惑,贏(yíng)取其信任;術(shù)前1 d晚上進(jìn)食少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,22∶00后禁食、禁飲;術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率、呼吸頻率等生命體征,做好保暖工作;術(shù)后1 d幫助其練習(xí)翻身、主被動(dòng)活動(dòng),盡早進(jìn)行下床活動(dòng),待肛門(mén)恢復(fù)排氣后進(jìn)食,由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至普食用。

    1.2.2觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理。(1)創(chuàng)建預(yù)警小組,包含1名主任醫(yī)師,1名護(hù)士長(zhǎng),3名護(hù)士,均具備5年及以上小兒泌尿外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及良好溝通技巧,統(tǒng)一培訓(xùn)故事理論及預(yù)警護(hù)理要點(diǎn)、內(nèi)涵,考核通過(guò)者方可參加本次研究,反之需再次學(xué)習(xí),直至考核通過(guò)。(2)預(yù)警評(píng)分:根據(jù)改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)評(píng)估泌尿外科術(shù)后患兒體溫、收縮壓、呼吸、心率、意識(shí)狀態(tài)等生理參數(shù),采取0~3級(jí)評(píng)分法,分值越高病情越嚴(yán)重。(3)實(shí)施預(yù)警護(hù)理:因泌尿外科患兒年齡尚小,預(yù)警護(hù)理實(shí)施期間均由1名家屬陪同。MEWS<4分時(shí),除留觀(guān)治療外,實(shí)施以故事理論為框架的預(yù)警護(hù)理,具體如下:①有目的的對(duì)話(huà):面對(duì)面與泌尿外科術(shù)后患兒進(jìn)行交流,以?xún)和谖窃?xún)問(wèn)其排尿、飲食及父母態(tài)度,尋找患兒最為關(guān)心問(wèn)題,記錄并歸類(lèi)對(duì)患兒影響較大因素,一般為父母負(fù)面情緒明顯、并發(fā)癥(疼痛、惡心嘔吐)明顯,若患兒在談話(huà)中注意力較差,需通過(guò)糖果、觀(guān)看動(dòng)畫(huà)片、聽(tīng)音樂(lè)等方式進(jìn)行引導(dǎo)。②聯(lián)系情景中的自我:談話(huà)期間播放《小豬佩奇》中佩奇生病片段,即佩奇滿(mǎn)臉小紅點(diǎn),棕熊醫(yī)生給他檢查且吃藥后,小紅點(diǎn)消失了,此時(shí)引導(dǎo)患兒想象此次生病時(shí)場(chǎng)景,如“寶貝,你最近有哪里不舒服嗎”,對(duì)于表達(dá)能力不清晰患兒,可根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)按壓相應(yīng)部位,明確其不適處,隨后詢(xún)問(wèn)“那有沒(méi)有告訴父母或者護(hù)士阿姨”,若有需進(jìn)行口頭表?yè)P(yáng),獎(jiǎng)勵(lì)小紅花,若沒(méi)有須及時(shí)詢(xún)問(wèn)原因,鼓勵(lì)其及時(shí)告訴父母和護(hù)士阿姨,只有這樣才能像小豬佩奇一樣早點(diǎn)恢復(fù),和幼兒園小朋友玩耍。③創(chuàng)造舒適:完成上述步驟后,將留觀(guān)治療方案引入話(huà)題,如出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)該及時(shí)告訴父母及護(hù)士阿姨,疼痛劇烈者適當(dāng)采取止痛劑或鎮(zhèn)靜劑,以此緩解疼痛,輕度疼痛時(shí)建議觀(guān)看《小豬佩奇》、《熊來(lái)了》等動(dòng)畫(huà)片,或播放《小毛驢》、《我還有點(diǎn)小糊涂》等兒歌,轉(zhuǎn)移其疼痛注意力;遵醫(yī)行為低下者需采取獎(jiǎng)罰制度,即定時(shí)吃飯、排尿、服藥者給予獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)物品以患兒需求為準(zhǔn),一般為玩具、糖果、觀(guān)看動(dòng)畫(huà)片,反之給予懲罰,懲罰措施一般為限制動(dòng)畫(huà)片觀(guān)看次數(shù)、減少糖果顆數(shù);同時(shí)指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行放松訓(xùn)練,坐位,放松肩部,雙手交叉放于腹部,雙手自然下垂,緩慢呼吸,吸氣時(shí)腹部和胸部同時(shí)向外隆起,呼氣時(shí)向內(nèi)收縮,訓(xùn)練時(shí)間為20 min,2次/d;背景音樂(lè)環(huán)境下,以指導(dǎo)語(yǔ)引導(dǎo)患兒家屬意想,內(nèi)容為患兒在大草原或海邊自由自在奔跑,10 min/次,2次/d;≥4分時(shí),提示患兒病情較為嚴(yán)重,除持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)外,需提醒醫(yī)生開(kāi)具病重通知單,做好搶救工作,待患兒病情穩(wěn)定后實(shí)施故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理,方法如上。兩組連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

    1.3 觀(guān)察指標(biāo)

    ①并發(fā)癥發(fā)生率,包括泌尿系統(tǒng)感染、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐。②排尿功能恢復(fù)情況,排尿功能以Saito等分為4個(gè)等級(jí),Ⅰ級(jí)(正常,無(wú)排尿障礙)、Ⅱ級(jí)(尿頻,輕度排尿障礙,殘余尿量≤50 ml)、Ⅲ級(jí)(中度排尿障礙,殘余尿量>50 ml)、Ⅳ級(jí)(重度排尿障礙、因尿失禁、尿潴留需行導(dǎo)尿處理)〔4〕。③干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后家屬照顧感受,采用照顧者積極感受量表(Positive Aspects of Caregiver,PAC)〔5〕評(píng)估,共9個(gè)條目,2個(gè)維度,即生活展望、自我肯定,5級(jí)評(píng)分法,非常不同意~非常同意,分別賦予1~5分,評(píng)分越高照顧者積極感受程度越高;Cronbach α系數(shù)0.82,效度0.90。④干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后應(yīng)對(duì)方式變化應(yīng)用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)〔6〕測(cè)評(píng),共20個(gè)條目,3個(gè)維度,包含屈服(5個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、面對(duì)(8個(gè)條目),Likert 4級(jí)計(jì)分法,各維度內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)0.60~0.76。⑤遵醫(yī)行為包括合理飲食、排尿功能鍛煉、按時(shí)服藥,分為不依從(不依從行為發(fā)生次數(shù)≥5次)、部分依從(不依從行為發(fā)生次數(shù)<5)、完全依從(無(wú)不依從行為發(fā)生),依從性=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥患兒家屬滿(mǎn)意度應(yīng)用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales,NSNS)〔7〕評(píng)估,共19個(gè)條目,每項(xiàng)1~5分,共19~95分,分別為非常不滿(mǎn)意(19~37分)、不滿(mǎn)意(38~56分)、一般(57~75分)、滿(mǎn)意(76~94分)、非常滿(mǎn)意(≥95分)??倽M(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%;該量表一致性信度Cronbach α 0.91,效度0.80。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

    2.2 兩組排尿功能比較

    觀(guān)察組排尿功能高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組排尿功能比較〔n(%)〕

    2.3 兩組家屬照顧感受比較

    干預(yù)前兩組PAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1個(gè)月后兩組家屬生活展望、自我肯定評(píng)分較干預(yù)前升高,且觀(guān)察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組家屬照顧感受比較(分,

    2.4 兩組應(yīng)對(duì)方式比較

    干預(yù)前兩組應(yīng)對(duì)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1個(gè)月后兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前,且觀(guān)察組屈服、回避、總分低于對(duì)照組,面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

    表5 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較(分,

    2.5 兩組遵醫(yī)行為比較

    觀(guān)察組依從性高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

    表6 兩組遵醫(yī)行為比較〔n(%)〕

    2.6 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

    觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

    表7 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較〔n(%)〕

    3 討論

    泌尿系統(tǒng)疾病為小兒多發(fā)病、常見(jiàn)病,受民族、地域、居住環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等差異影響,發(fā)病情況國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一〔8〕。80年代,中華兒科腎病學(xué)組曾先后2次在全國(guó)范圍內(nèi)組織泌尿系統(tǒng)疾病調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國(guó)泌尿系統(tǒng)疾病中過(guò)敏性紫癜性腎炎(HSPN)、腎病綜合征(NS)、急性腎小球炎(AGN)及泌尿道感染(UTI)等4種疾病在小兒群體中最為常見(jiàn),其中尤以急性腎小球腎炎為首位,也是導(dǎo)致兒童慢性腎衰主要原因〔9-10〕。

    目前,外科手術(shù)是治療小兒泌尿系統(tǒng)疾病主有效療法,而術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理是確保手術(shù)效果重要舉措〔11〕。但患兒年齡小,不能準(zhǔn)確表達(dá)病情,且心理狀態(tài)與成人存在較大差異,與護(hù)理人員溝通間存在不同程度障礙,增加臨床護(hù)理工作難度,加之患兒生理機(jī)能發(fā)育尚未成熟,受到外界損傷刺激后,病情變化迅速,術(shù)后不可控風(fēng)險(xiǎn)增加〔12-13〕。因此,泌尿外科手術(shù)后,輔以有效護(hù)理措施對(duì)確保手術(shù)效果、促進(jìn)患兒病情康復(fù)具有重要意義。預(yù)警干預(yù)是以MEWS評(píng)分系統(tǒng)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施,MEWS系統(tǒng)是由英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)中心提出的生理評(píng)分系統(tǒng),可在短時(shí)間內(nèi)有效完成病情評(píng)估,通過(guò)早期預(yù)警,避免延誤潛在危重病人病情,而其作為一項(xiàng)病情預(yù)知和預(yù)測(cè)有效研究工具,能協(xié)助指導(dǎo)臨床護(hù)理工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危重患者,盡早行預(yù)警干預(yù),以提高治療效果,保障患者生命安全和生存質(zhì)量〔14-15〕。小兒是臨床治療中特殊群體,預(yù)警干預(yù)實(shí)施過(guò)程中,受患兒年齡、認(rèn)知影響,護(hù)理實(shí)施存在一定困難,溝通交流受限,需選取一種生動(dòng)化、形象化交流方式彌補(bǔ)溝通缺陷〔16〕。1999年瑪麗·史密斯等提出故事理論,認(rèn)為護(hù)理人員通過(guò)與患者展開(kāi)有目的對(duì)話(huà),并聆聽(tīng)與患者有關(guān)的健康故事,進(jìn)而收集資料,從中尋找主要健康問(wèn)題,并根據(jù)患者期望和意愿去解決問(wèn)題,以達(dá)到促進(jìn)患者舒適的目的〔17-18〕。故事理論主要包括有目的對(duì)話(huà)、聯(lián)系情景中的自我、創(chuàng)造舒適3個(gè)環(huán)節(jié),以目的性對(duì)話(huà)、情景設(shè)置為方式,探究影響患者康復(fù)因素,最終實(shí)現(xiàn)減輕病情、提高舒適性目的。朱昕彤等〔19〕將以故事為中心的照護(hù)應(yīng)用于復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者護(hù)理工作中,通過(guò)故事分享和對(duì)話(huà)探討、聯(lián)系情景與創(chuàng)造舒適,有效糾正了患者不良生活方式和行為習(xí)慣,并在降低再次住院率方面具有突出成效。鑒于小兒病情發(fā)展迅速特點(diǎn),本研究將故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)患兒,首先采用MEWS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患兒病情,根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施預(yù)警干預(yù)護(hù)理;小兒表達(dá)能力不足,理解力受限,以故事理論為框架,通過(guò)生動(dòng)形象語(yǔ)言和動(dòng)畫(huà)故事情節(jié)實(shí)施有目的的對(duì)話(huà)、聯(lián)系情景中的自我、創(chuàng)造舒適3個(gè)環(huán)節(jié),以引導(dǎo)患兒表達(dá),采取正確方式面對(duì)及應(yīng)對(duì),遵醫(yī)囑配合排尿功能訓(xùn)練、按時(shí)吃飯及服藥,對(duì)確保手術(shù)效果、促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要作用。干預(yù)1個(gè)月后,本研究顯示,故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理在提高患兒遵醫(yī)行為、降低并發(fā)癥、排尿功能恢復(fù)等方面具有重要作用。

    小兒作為醫(yī)療中特殊群體,離不開(kāi)家屬照護(hù)和管理,手術(shù)治療后,患兒常伴疼痛,且留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓管會(huì)限制患兒活動(dòng),增加不適感,患兒產(chǎn)生煩躁情緒,增加家屬負(fù)擔(dān),影響照顧感受,造成家屬不良情緒,不利于良好照顧行為〔20〕。本研究顯示,干預(yù)1個(gè)月后觀(guān)察組家屬生活展望、自我肯定評(píng)分高于對(duì)照組,表明故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理可改善患兒家屬照顧感受,增強(qiáng)照護(hù)效能。分析原因:①以故事理論為框架使預(yù)警干預(yù)能順利開(kāi)展,以生動(dòng)有趣和患兒感興趣動(dòng)畫(huà)片不僅能引導(dǎo)其配合護(hù)理和治療工作,還可減輕患兒煩躁情緒,增加照護(hù)順應(yīng)性,有助于減輕家屬照顧負(fù)擔(dān),提升照護(hù)效能;②同時(shí)護(hù)理工作中,引導(dǎo)家屬放松訓(xùn)練、背景音樂(lè)環(huán)境下意想,能緩解心理壓力,放松心情。本研究還發(fā)現(xiàn),觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組,表明故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理廣泛得到患兒家屬認(rèn)可。此外,本研究不足之處在于,首次將故事理論與預(yù)警護(hù)理相結(jié)合,缺乏相關(guān)研究論證,臨床護(hù)理工作中,仍需持續(xù)完善護(hù)理方法,推動(dòng)護(hù)理實(shí)施工作,以提高結(jié)果可靠性。

    綜上所述,故事理論框架下的預(yù)警護(hù)理應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)患兒,可減少并發(fā)癥,恢復(fù)排尿功能,促進(jìn)患兒保持良好遵醫(yī)行為,改善家屬照顧感受,以積極方式應(yīng)對(duì),提升護(hù)理滿(mǎn)意度。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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