慢性腎臟病飲食營養(yǎng)管理存在問題及對策

農永麗 楊龍玉 黃美玉 梁燕

[摘要]有效的飲食營養(yǎng)管理對延緩慢性腎臟病（CKD）進展，改善預后具有重要意義。CKD 患者飲食營養(yǎng)管理過程包括對患者進行營養(yǎng)風險篩查與評估，制訂與落實飲食營養(yǎng)方案，動態(tài)評估飲食營養(yǎng)管理效果并適時調整飲食營養(yǎng)管理方案，它是一個長期的、持續(xù)的、需要醫(yī)護患之間密切配合的過程。臨床工作中因某些工作人員飲食營養(yǎng)管理理念缺乏，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式未轉變，CKD 患者知-信-行未統(tǒng)一，延續(xù)性飲食營養(yǎng)管理干預不足等因素，使飲食營養(yǎng)管理未達預期效果。本文就 CKD 飲食營養(yǎng)管理中存在的問題，從轉變工作人員的飲食營養(yǎng)管理理念、適應新的醫(yī)學模式轉變、創(chuàng)新健康教育模式、延續(xù)飲食營養(yǎng)管理效果四個方面，對 CKD 飲食營養(yǎng)管理策略總結如下。

[關鍵詞]慢性疾病;腎臟病;飲食;營養(yǎng);管理

[中圖分類號] R459.3;R692[文獻標識碼] A [文章編號]2095-0616（2022）10-0043-04

Problems and countermeasures of dietary and nutrition management in patients with chronic kidney disease

NONGYongliYANGLongyuHUANGMeiyuLIANGYan

Department of Nephrology， 923rd Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army， Guangxi， Nanning 530021， China

[Abstract] Effective dietary and nutrition management is of importance to delay the progress of chronic kidney disease （CKD） and improve the prognosis. The process of dietary and nutrition management of CKD patients includes screening and assessment of nutritional risk， development and implementation of dietary and nutrition schemes， dynamic assessment of dietary and nutrition management effects and timely adjustment of dietary and nutrition management schemes， which is a long-term and continuous process requiring close cooperation between doctors， nurses and patients. Clinically， the dietary and nutrition management does not achieve the expected effect due to the lack of dietary and nutrition management concept of some staff， unchanging of the traditional biomedical model， non-unification of knowledge-attitude-practice in CKD patients， and insufficiency of continuous dietary and nutrition management intervention. In this paper， the countermeasures for dietary and nutrition management problems in CKD patients are summarized from four aspects：changing the dietary and nutrition management concept of staff， adapting to the new medical model transformation， innovating the health education model， and continuing dietary and nutrition management effect.

[Key words] Chronic disease; Kidney disease; Dietary; Nutrition; Management

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）已成為威脅全球公共健康的主要疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。2012年 Zhang 等[1]首次發(fā)布的全國性 CKD 流行病學橫斷面調查結果顯示，中國成人 CKD 患病率為10.8%。CKD 如未能得到及時有效治療，呈持續(xù)進行性發(fā)展，最終進入終末期腎臟?。╡nd -stage renal disease， ESRD）只能通過腎臟替代治療以維持生存，給家庭、個人及社會都造成極大經濟和精神負擔，嚴重影響患者的生存質量。早期發(fā)現(xiàn)和干預 CKD，可以顯著降低 CKD 患者的并發(fā)癥發(fā)生率，延緩慢性腎功能不全的進展，提高生存率。飲食營養(yǎng)管理是 CKD 疾病治療管理中的重要組成部分，科學的飲食營養(yǎng)管理可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生活質量，延緩 CKD 進展[2]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2017年8月1日發(fā)布了《慢性腎臟病患者膳食指導》[3]，為 CKD 患者的飲食管理提出了指導意見，凸顯了飲食營養(yǎng)管理在 CKD 患者綜合管理中的重要性。本文從飲食營養(yǎng)管理中存在的問題及對策進行分析，為如何科學有效地落實 CKD 患者的飲食營養(yǎng)管理工作提供參考。

1 CKD患者飲食營養(yǎng)管理的目的與意義

CKD 患者因腎功能下降，導致蛋白質等代謝產物及毒素在血液中積蓄，加重病情與腎臟病進展，如患者高蛋白飲食將進一步加重腎臟負擔與腎功能損害。低蛋白飲食可減少代謝產物和毒素的生成和蓄積，減輕腎臟負擔，延緩腎功能惡化。長期的低蛋白飲食患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，據報道[4]，蛋白質-能量營養(yǎng)不良在 CKD1～4期的患者中發(fā)生率為22.7%，在長期血液透析患者中的發(fā)生率為66.7%[5]，營養(yǎng)不良與心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率呈正相關。因此，對 CKD 患者進行合理的飲食營養(yǎng)管理，可使患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，減少毒素蓄積，以延緩 CKD 進展，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2 CKD患者飲食營養(yǎng)管理存在的問題分析

2.1飲食營養(yǎng)管理理念缺乏

隨著醫(yī)療管理體制改革的深入和細化，飲食營養(yǎng)管理的相關制度、流程與質量控制等制度得到進一步的完善與落實，患者的營養(yǎng)風險篩查、評估和干預已成為醫(yī)院的常規(guī)診療項目，使廣大患者獲益。但是，仍然有一些領導思想認識偏差，管理理念落后，重醫(yī)療質量管理，輕飲食營養(yǎng)管理，飲食營養(yǎng)管理模式陳舊，質量控制不力[6]，有些醫(yī)院甚至未配備臨床營養(yǎng)科室和營養(yǎng)咨詢門診，無營養(yǎng)管理專業(yè)人員，工作人員對臨床營養(yǎng)認知不足[7]。造成這種局面的原因可能與以下因素有關：① CKD 患者病程長，需患者及家屬的密切配合，而患者及家屬依從性不佳;② CKD 患者飲食營養(yǎng)管理工作復雜繁瑣，包括建立患者檔案、病情評估和營養(yǎng)評估與分析、個體化營養(yǎng)治療方案和食譜的制訂、營養(yǎng)教育和效果評價等;③一些醫(yī)院營養(yǎng)信息化管理滯后，大量的信息記錄與整合，只能依賴營養(yǎng)管理人員手工完成，需消耗較大的人力成本與時間成本;④飲食營養(yǎng)管理效果不能立竿見影。

2.2傳統(tǒng)醫(yī)學模式未轉變

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式單純從生物學角度考慮問題，在疾病認識上、治療上、方法上都具有片面性。一些工作人員未能轉變傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式，未能把飲食營養(yǎng)管理與疾病治療、并發(fā)癥預防、治療效果、心理干預、家庭支持、休息與運動指導等方面進行一體化管理，僅局限于指導患者如何攝入適量的蛋白質和能量，這種缺乏綜合管理的營養(yǎng)治療方案是不能完全糾正其營養(yǎng)狀態(tài)的[8-9]，因為 CKD 患者的營養(yǎng)和代謝狀況受諸多可控或不可控因素影響[10-11]，其中，可控因素包括負面情緒、維持性透析患者的微炎癥狀態(tài)、酸中毒和透析不充分等。①負面情緒：據報道，患者經常會存在焦慮、抑郁、恐懼等心理疾病，其中抑郁被認為是血液透析患者中最常見的精神疾病[12]。負面情緒可引起厭食、絕食，缺乏家庭支持或經濟緊張的患者更為嚴重，是患者蛋白質和能量攝入不足的主要原因[13];②微炎癥狀態(tài)、酸中毒和透析不充分：維持性透析患者的微炎癥狀態(tài)、酸中毒和透析不充分，可造成尿毒癥毒素在患者體內過度蓄積，引起肌肉分解增加，白蛋白等營養(yǎng)成分合成減少，從而導致營養(yǎng)不良的發(fā)生[14-15];③休息與運動：失眠與運動缺乏均可直接或間接引起患者食欲下降，導致患者營養(yǎng)攝入不足。

2.3 CKD患者飲食營養(yǎng)管理知-信-行未統(tǒng)一

健康教育是落實飲食營養(yǎng)管理方案的主要措施，如利用微課模式對患者進行健康知識及功能鍛煉的健康教育[16]、以患者為中心的授權教育法[17]、以護士和患者及其家屬共同主導的數(shù)字五步飲食營養(yǎng)管理法[18]等，都可不同程度地提高患者的知識水平，但是患者的飲食依從性依然很低，鮑云非等[19]報道，能按飲食處方進食的患者只有12.149%，說明患者的知-信-行未能統(tǒng)一。健康教育的核心是促使人們建立知-信-行相統(tǒng)一的行為模式，該模式是提高患者依從性、達到營養(yǎng)管理效果的重要保證[20]。采用知-信-行模式，對維持性血液透析患者進行飲食指導，通過增加督導、評估、激勵等方面的內容，讓患者在掌握相關知識的基礎上，不斷糾正行為誤差，保證了患者的知-信-行相統(tǒng)一，最終降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質量[21]。

2.4延續(xù)性飲食營養(yǎng)管理干預不足

CKD 患者院后持續(xù)性的飲食營養(yǎng)管理是工作的重點和薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)務工作者對患者的飲食營養(yǎng)管理，可能會因各種原因隨著患者的出院而中斷。CKD 患者長期的居家自我管理，要求患者具有較強的自我管理能力，患者出院后能否堅持住院期間的飲食營養(yǎng)管理效果，與其知識水平、時間、經濟、家庭支持等各方面息息相關，如果醫(yī)院及社區(qū)干預支持力度不足，患者的依從性會更差，就更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。

3 CKD患者飲食營養(yǎng)管理對策

3.1轉變飲食營養(yǎng)管理理念，適應現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學新模式

醫(yī)院管理者需轉變飲食營養(yǎng)管理理念，增加飲食營養(yǎng)管理的人才培養(yǎng)與設備投入，配備專職飲食營養(yǎng)管理人員，信息化管理飲食營養(yǎng)工作，提高飲食營養(yǎng)管理工作質量與效率。鄧俊娜等[22]設計的慢性腎病患者飲食營養(yǎng)管理系統(tǒng)，具有自動生成營養(yǎng)分析和數(shù)據處理等功能，與現(xiàn)有工作系統(tǒng)無縫對接，優(yōu)化了營養(yǎng)評估、診療和干預等工作流程，改變了手工完成飲食營養(yǎng)管理工作的現(xiàn)狀，可為患者提供更高效的飲食營養(yǎng)管理。如該系統(tǒng)能合并研發(fā) CKD 患者客戶端，使患者可隨時隨地通過自己的身份信息登錄該系統(tǒng)，共享自己既往的生化檢驗結果、營養(yǎng)數(shù)據、營養(yǎng)治療方案和個性化飲食處方，并與飲食營養(yǎng)管理人員實時對接與溝通，將會大大提高醫(yī)護患之間的滿意度，使CKD患者的飲食營養(yǎng)管理工作邁上新臺階。同時，工作人員需適應現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式，在制訂和落實 CKD 患者飲食營養(yǎng)管理方案時，全面考慮患者的生理、心理和社會問題，使疾病治療方案最優(yōu)化，飲食營養(yǎng)處方個性化，行為管理科學化，使患者充分感受到優(yōu)質的醫(yī)療護理質量，積極配合治療，降低其負面情緒的發(fā)生，促進新陳代謝和食欲，進而改善其營養(yǎng)狀況。臺灣自2006年開始即成立了由腎臟科醫(yī)師、護理師、藥師、營養(yǎng)師及社工等組成的跨專業(yè)照護團隊，使用現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學新模式，為患者提供營養(yǎng)支持、疾病治療、心理及社會支持和健康教育，達到了減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩 CKD進展，減少病死率與住院率，提高患者生活質量的目的[23]。

3.2開展多維度健康教育模式，構建“四師一患”一體化營養(yǎng)管理模式

營養(yǎng)教育是營養(yǎng)不良治療的基礎，有效的飲食營養(yǎng)教育是飲食營養(yǎng)療法成功的關鍵。CKD 飲食和營養(yǎng)管理與患者的生活方式密切相關，患者不但需要掌握飲食營養(yǎng)的相關知識（知），并相信這些行為有利于控制疾病的進展（信），還要把掌握的知識、技巧和經驗運用到實際生活中（行）。應開展多維度的健康教育模式，幫助患者建立應對疾病的技巧，以滿足患者多方位的需求?？稍趥鹘y(tǒng)教育模式的基礎上，采取“授之以漁式”[24]健康教育模式，教會患者相關知識的獲取途徑與自主學習的科學方法，為患者提供長效、精準學習與自我管理的手段，為 CKD 患者營養(yǎng)管理的可持續(xù)發(fā)展提供保障。同時，構建包括腎臟病醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、護師和患者的“四師一患”一體化飲食營養(yǎng)管理新模式，多方合作，密切配合，共同干預患者的飲食營養(yǎng)。在工作方式上根據患者是否透析將患者分為透析組和非透析組，醫(yī)師、護師也按照患者分組固定，而營養(yǎng)師、心理咨詢師則共享，使疾病治療、健康教育更為專業(yè)化和標準化。規(guī)范化飲食營養(yǎng)管理內容包括：①對患者進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)不良診斷，按照營養(yǎng)風險的不同程度為患者制訂飲食營養(yǎng)干預方案;②開展規(guī)范化的飲食營養(yǎng)支持治療，對營養(yǎng)干預進行質量控制和療效監(jiān)測，必要時動態(tài)調整;③對出院患者進行隨訪和管理;④小組定期召開工作會議，討論飲食營養(yǎng)管理工作中的存在問題及工作難點，針對問題提出解決方案，持續(xù)改進飲食營養(yǎng)管理工作。

3.3保證隨訪工作持續(xù)有效，延續(xù)飲食營養(yǎng)管理效果

患者從院內到院外持續(xù)性的營養(yǎng)支持治療、監(jiān)測和隨訪是營養(yǎng)管理的重點和難點，信息化手段可為患者提供更為優(yōu)質的延續(xù)性服務[25]。隨訪作為延續(xù)性護理的有效方式之一，可通過以下措施，保證飲食營養(yǎng)管理效果的延續(xù)性。①成立隨訪小組：患者與工作人員延續(xù)院內分組與工作模式，劃分透析組與非透析組且人員固定。②隨訪形式：非透析患者通過定期回院復診，或微信群、電話、網絡回訪，或工作人員上門隨訪，或成立醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，由社區(qū)或基層醫(yī)院醫(yī)生跟蹤和干預;規(guī)律透析患者每天微信報告飲食攝入情況，透析日進行面對面跟蹤。③隨訪內容：包括病情和并發(fā)癥、治療效果、飲食依從性、血液透析者血管通路情況、腹膜透析者超濾效果等，提醒復診時間，如遇到疑難問題小組內不能解決時，請示上級醫(yī)生，或進行科內疑難病例討論解決。④隨訪頻次：出院后7、14、30 d 各一次。⑤隨訪記錄：記錄隨訪內容、處理結果，失訪者記錄失訪原因并做針對性處理。

4小結

在社會和醫(yī)學不斷發(fā)展的今天， CKD 患者的飲食營養(yǎng)管理被認為是治療、護理、營養(yǎng)等當代醫(yī)療綜合療法之一[26]。要取得預期的 CKD 飲食營養(yǎng)管理效果，首先需要樹立 CKD 飲食營養(yǎng)管理與治療并重的理念，加強 CKD 飲食營養(yǎng)管理的硬件和軟件建設，適應現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式，提高醫(yī)務人員飲食營養(yǎng)管理能力;其次，創(chuàng)新 CKD 患者健康教育模式，構建包括腎臟病醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、護師、患者及家屬在內的“四師一患”一體化的飲食營養(yǎng)管理新模式，分工合作，密切配合，鼓勵患者和家屬積極參與;最后，積極開展隨訪，為CKD患者提供連續(xù)性的院后服務，使 CKD 患者“知-信-行”始終保持統(tǒng)一，實現(xiàn) CKD 患者飲食營養(yǎng)管理的規(guī)范化、科學化和數(shù)字化。

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（收稿日期：2021-12-21）