乳腺癌保乳術(shù)后采用不同固定方式擺位誤差研究

李文海 姜?dú)g歡

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，全世界每年約有130萬(wàn)婦女罹患乳腺癌，約有50萬(wàn)婦女死于乳腺癌。近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率也有逐年上升趨勢(shì)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全球約226萬(wàn)人新患乳腺癌，68萬(wàn)人死于乳腺癌[2]。發(fā)病率在45～50歲達(dá)到最高峰。作為腫瘤三大治療手段之一的放射治療，近年來(lái)發(fā)展迅速，尤其是三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的應(yīng)用，將放射治療推上了新的臺(tái)階。圖像引導(dǎo)放療技術(shù)（Image-guided radiation therapy，IGRT）將直線(xiàn)加速器與CT完美結(jié)合，標(biāo)志著放射治療進(jìn)入真正的“三精時(shí)代”，即：精確定位、精確計(jì)劃、精確治療[3]。本研究探討乳腺癌保乳術(shù)后使用一體架+發(fā)泡膠+熱塑膜固定方式和翼型板+發(fā)泡膠固定方式對(duì)乳腺癌保乳術(shù)后放療擺位誤差的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2019年11月～2020年11月在我院放療科進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療的乳腺癌保乳術(shù)后患者40例，全部為女性，年齡25～71歲，中位年齡46歲。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=20，固定方式為翼型板+發(fā)泡膠）與實(shí)驗(yàn)組（n=20，固定方式為一體架+發(fā)泡膠+熱塑膜）。

1.2 方法

1.2.1 體位固定 實(shí)驗(yàn)組患者使用Klarity公司的一體定位架和熱塑膜與麥迪凱公司的發(fā)泡膠進(jìn)行體位固定。在患者手臂可以充分上舉的前提下制作發(fā)泡膠。布袋平鋪于一體架，按需要在布袋內(nèi)鋪上合適的泡沫板，用于發(fā)泡的聚氨酯A和B混合后均勻倒于布袋內(nèi)。用手輕輕鋪平后患者躺上去后雙手抱頭，根據(jù)患者人體形狀調(diào)整布袋位置，使發(fā)泡膠完全包裹患者胸腹部、頭部、頸部和手臂。待發(fā)泡膠完全固化后患者起身，而后使用美工刀削去多余部分。把熱塑膜浸泡于70℃水中，待熱塑膜透明變軟后取出，用干毛巾吸掉多余水分，兩人配合迅速輕拉置于患者胸腹部，上下界要求完全包裹患者乳房。輕壓塑型直至熱塑膜完全冷卻成型。對(duì)照組患者使Klarity公司翼型板與發(fā)泡膠固定墊結(jié)合，布袋鋪于翼型板上。制作方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.2.2 模擬定位方法 兩組患者均使用飛利浦大孔徑Brilliance CT掃描機(jī)掃描患者治療部位圖像。實(shí)驗(yàn)組放置好一體架和發(fā)泡膠固定墊后患者平躺在發(fā)泡膠固定墊上，頭置于凹陷處，雙手上舉置于手臂凹陷處，使用熱塑膜固定。在激光定位燈3條線(xiàn)的3個(gè)十字交叉處貼膠布標(biāo)記出十字線(xiàn)，在交叉點(diǎn)貼鉛點(diǎn)標(biāo)記，在患者手術(shù)刀口處作鉛點(diǎn)標(biāo)記，標(biāo)記完成后開(kāi)始掃描，掃描層厚5mm。對(duì)照組放置翼型板和發(fā)泡膠固定墊，患者平躺后雙手上舉置于發(fā)泡膠手臂凹陷處，手握翼型板把手。激光定位燈3個(gè)十字線(xiàn)交叉處使用記號(hào)筆在體表標(biāo)記十字線(xiàn)，交叉點(diǎn)與手術(shù)刀口作鉛點(diǎn)標(biāo)記。標(biāo)記完成后開(kāi)始掃描，掃描層厚5mm。

1.2.3 醫(yī)科達(dá)X射線(xiàn)容積成像系統(tǒng)（XVI）圖像掃描 治療前行XVI掃描。方法：濾線(xiàn)器盒F1，準(zhǔn)直器M20，視野M（中）?？色@得等中心處135.4mm射野長(zhǎng)度。掃描角度180°～-180°。

1.2.4 XVI圖像配準(zhǔn) 掃描完成后得到矢狀面、冠狀面、橫斷面圖像。將XVI掃描重建的圖像與CT模擬定位的圖像進(jìn)行3D配準(zhǔn)。配準(zhǔn)方式為灰度匹配結(jié)合人工校準(zhǔn)。記錄左右方向（Lateral，X軸）、上下方向（Longitudinal，Y軸）、前后方向（Vertical，Z軸）的差別值。

1.3 實(shí)施方法 采用6MV X射線(xiàn)，5～9野IMRT，每次2～2.8Gy，每周5次，處方劑量50Gy，共17～25次。設(shè)備使用醫(yī)科達(dá)Infinity直線(xiàn)加速器，對(duì)每例患者行XVI圖像引導(dǎo)掃描。頻率為前三次后每周1次，共進(jìn)行275次掃描，其中實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行144次，對(duì)照組進(jìn)行131次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用誤差平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差（±δ）表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組進(jìn)行131次掃描配準(zhǔn)，結(jié)果>5mm的重新擺位調(diào)整后再次掃描。配準(zhǔn)結(jié)果誤差分析見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組配準(zhǔn)結(jié)果誤差分析[次（%）]

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行144次掃描配準(zhǔn)，結(jié)果>5mm的重新擺位調(diào)整后再次掃描。配準(zhǔn)結(jié)果誤差分析見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組配準(zhǔn)結(jié)果誤差分析[次（%）]

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在X、Y、Z三個(gè)軸方向上的誤差測(cè)量值對(duì)比見(jiàn)圖1。

圖1 兩組在X、Y、Z三個(gè)軸方向上的誤差測(cè)量對(duì)比圖

數(shù)據(jù)分析可得實(shí)驗(yàn)組在X軸與Z軸誤差均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組Y軸誤差與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同方向的擺位誤差比較（mm，±δ）

表3 兩組不同方向的擺位誤差比較（mm，±δ）

組別 n X軸 Y軸 Z軸實(shí)驗(yàn)組 144 1.27±1.00 2.31±1.67 1.04±0.89對(duì)照組 131 1.94±1.59 2.60±1.84 3.03±2.46 t 4.1 1.32 8.78 p<0.05 >0.05 <0.05

3 討論

放射治療現(xiàn)在已經(jīng)成為乳腺癌早期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一。對(duì)局部晚期的患者行放射治療依然是可選方案之一。乳腺癌在調(diào)強(qiáng)放療中需行多次擺位，乳腺器官活動(dòng)度大，固定時(shí)重復(fù)性差，并且隨著時(shí)間推移發(fā)生擺位誤差和器官內(nèi)移動(dòng)的情況越來(lái)越明顯。有研究[4]指出擺位誤差對(duì)于劑量分布影響顯著，受照射面積越大，擺位誤差對(duì)其影響也越大。在按GTV95和CTV95中心平移5mm后，腫瘤的內(nèi)劑量改變可以達(dá)到21%以上[5]。因此，臨床對(duì)擺位重復(fù)性與準(zhǔn)確性的要求越來(lái)越高。為確保放射治療計(jì)劃能精確實(shí)施，保證擺位的準(zhǔn)確性與重復(fù)性成為關(guān)鍵[6]。

醫(yī)科達(dá)XVI是與醫(yī)科達(dá)系統(tǒng)醫(yī)用直線(xiàn)加速器搭配使用的電子成像設(shè)備，可在治療實(shí)施前提供3D圖像引導(dǎo)，可以對(duì)靶區(qū)位置、大小、形狀和相對(duì)于周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的解剖運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的位移做出決策。XVI是一套專(zhuān)門(mén)用于執(zhí)行KV影像采集的電子成像設(shè)備，其可以極大地減少患者受照劑量，并且具有軟組織分辨率高，圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)。使用XVI設(shè)備進(jìn)行圖像引導(dǎo)匹配可以糾正擺位誤差，提高治療精度，極大地減少了擺位誤差對(duì)劑量分布的影響。

隨著放射治療固定技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者的固定方式從簡(jiǎn)單的背部墊軟枕到墊楔形枕來(lái)改善靶區(qū)劑量分布，再到使用真空墊技術(shù)，但是真空墊使用過(guò)程中易產(chǎn)生變形和漏氣，不利于長(zhǎng)期保存和放置。目前我院放療中心使用發(fā)泡膠技術(shù)，因其具有塑形精確不易變形的優(yōu)點(diǎn)，可以充分地包裹患者胸腹部、頭部和手臂，具有更高的固定精度。張英婷等[7]將發(fā)泡膠應(yīng)用于肺癌患者適形調(diào)強(qiáng)放射治療體位固定中，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)固定方式相比，發(fā)泡膠個(gè)體化塑形可顯著提高固定的精度與重復(fù)性。

本研究比較了乳腺癌保乳術(shù)后患者使用一體架聯(lián)合發(fā)泡膠和熱塑膜與翼型板聯(lián)合發(fā)泡膠兩種固定方式的擺位誤差分析，結(jié)果表明對(duì)照組在X軸和Z軸兩個(gè)方向上的誤差均大于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組在Y軸方向上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與唐成瓊等[8]使用熱塑膜+乳腺托架和真空墊+乳腺托架的分析結(jié)果一致。另外本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組導(dǎo)致重新擺位誤差主要發(fā)生在Z軸，其次是Y軸，X軸較少發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組擺位誤差主要發(fā)生在Y軸。結(jié)合本研究40例患者的情況，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組由于標(biāo)記線(xiàn)標(biāo)記在體表，可能隨著時(shí)間的推移重新描標(biāo)記線(xiàn)產(chǎn)生了誤差，手臂上舉導(dǎo)致皮膚牽拉形成移位，也可能因?yàn)榛颊咴谥委熎陂g由于時(shí)間跨度大，體型發(fā)生改變。單純發(fā)泡膠沒(méi)有使用熱塑膜固定，對(duì)胸腹式呼吸沒(méi)有抑制作用，而且女性以胸式呼吸為主，乳腺又在胸壁上，可能導(dǎo)致Z軸方向的差異比實(shí)驗(yàn)組大。發(fā)泡膠墊由于貼合度好，患者舒適度高，可以更好地配合治療，輔以熱塑膜抑制胸式呼吸，可以得到更高的擺位質(zhì)量，減少重復(fù)擺位次數(shù)，使靶區(qū)達(dá)到更高的劑量從而達(dá)到更好的療效。

總之，本研究認(rèn)為結(jié)合臨床實(shí)際情況對(duì)乳腺癌保乳術(shù)后患者放療固定宜使用發(fā)泡膠聯(lián)合熱塑膜固定，可以達(dá)到更精確的擺位效果，減少重復(fù)擺位次數(shù)，改善患者療效。