聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的影響

馮 源 (湖南省胸科醫(yī)院骨科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

作為一種慢性消耗性傳染病，肺結(jié)核主要由結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致，具有低熱、消瘦和盜汗等消耗性疾病特點(diǎn)，患者常因此導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[1]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)等物質(zhì)儲(chǔ)備下降，機(jī)體修復(fù)能力及免疫功能受損，從而間接利于結(jié)核分枝桿菌繁殖，導(dǎo)致病情加重，患者預(yù)后較差。為輔助治療肺結(jié)核并提升患者的預(yù)后質(zhì)量，臨床常采取營(yíng)養(yǎng)支持管理[2]。作為一種醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士聯(lián)合為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與服務(wù)的管理模式，本研究探討了聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年1月～2021年1月收治的100例肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組各50例。其中對(duì)照組男26例，女24例，平均年齡(57.99±3.92)歲；觀(guān)察組男25例，女25例，平均年齡(58.33±3.87)歲。兩組患者均為Ⅰ度營(yíng)養(yǎng)不良，且兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究所有患者均知情同意，且通過(guò)本院倫理委員會(huì)評(píng)審。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲；②患者臨床表現(xiàn)及診斷符合肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)；③患者具有自主能力，神志清楚且能配合研究；④患者臨床表現(xiàn)符合Ⅰ度營(yíng)養(yǎng)不良(根據(jù)體重減輕程度和皮下脂肪厚度評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良程度，體重減輕15%～25%，皮下脂肪0.8～0.4 cm為Ⅰ度；體重較正常減輕25%～40%，且有精神萎靡、煩躁、肌肉松弛等明顯癥狀，皮下脂肪少于0.4 cm為Ⅱ度；體重較正常減輕40%以上，無(wú)明顯皮下脂肪，精神嚴(yán)重萎靡，嗜睡，智力發(fā)育不良，肌張力低下，皮膚蒼白干燥無(wú)彈性為Ⅲ度)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕參加研究；②患者合并肝腎功能?chē)?yán)重疾病，對(duì)結(jié)果有較大影響。

1.2方法：對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)與飲食指導(dǎo)，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理，進(jìn)行針對(duì)性飲食指導(dǎo)。聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理具體操作如下：①患者管床醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)了解患者結(jié)核病情程度和營(yíng)養(yǎng)狀況，并針對(duì)此進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案。患者管床醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師建立聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理小組。護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，同時(shí)記錄患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和進(jìn)食量為其量身定制3～5套飲食方案，飲食方案需符合每日蛋白質(zhì)攝入1.5～2.0 g/(kg·d)、熱量167.5 kJ/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)。管床醫(yī)生需根據(jù)患者的病情及營(yíng)養(yǎng)改善程度對(duì)方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相關(guān)健康宣教。護(hù)士應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容的健康宣教，使患者明確合理營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃及嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)管理的重要性，使患者更加重視營(yíng)養(yǎng)管理的臨床價(jià)值。③提供專(zhuān)業(yè)知識(shí)支持。護(hù)士需為患者講解聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理的目的、制定方法、食物配比、熱量換算公式等知識(shí)，并將這些內(nèi)容制作成卡片發(fā)放給患者，便于患者及其家屬學(xué)習(xí)鞏固飲食方案相關(guān)知識(shí)。為患者樹(shù)立科學(xué)健康飲食意識(shí)，及時(shí)回答患者在飲食治療過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題，并協(xié)助患者改善調(diào)整食物方案。④合并其他疾病患者應(yīng)予以對(duì)癥飲食方案。對(duì)于特定特殊疾病人群應(yīng)對(duì)癥調(diào)整飲食方案，合并高血壓冠心病等疾病患者應(yīng)減少脂肪攝入，合并糖尿病患者應(yīng)注意減少碳水化合物的攝入比例，盡量食用粗糧。因藥物引起胃腸反應(yīng)患者應(yīng)適當(dāng)少食多餐，并且注意飲食清淡，不宜過(guò)油過(guò)甜。對(duì)于經(jīng)常便秘的患者應(yīng)多食粗纖維食物，增加飲水量并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。針對(duì)患者的不同情況核定膳食指南，并保證患者的膳食計(jì)劃可行可落實(shí)。兩組患者的飲食指導(dǎo)時(shí)間為兩周。分別抽取飲食干預(yù)開(kāi)始前與結(jié)束后患者的靜脈血，統(tǒng)計(jì)患者紅細(xì)胞數(shù)、血清白蛋白水平，檢測(cè)患者CD3+、CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞水平。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀(guān)察并對(duì)比兩組患者在飲食干預(yù)調(diào)整前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能、生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度差距。其中，生活質(zhì)量使用SF-36量表評(píng)估；患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)采用NRS2002量表評(píng)分評(píng)估，量表分為3個(gè)維度(年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度)，總評(píng)分≥3分評(píng)價(jià)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。年齡最高分1分，營(yíng)養(yǎng)最高分3分，疾病嚴(yán)重程度最高分3分。對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪(fǎng)，對(duì)比兩組患者營(yíng)養(yǎng)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)前后營(yíng)養(yǎng)情況比較：兩組患者干預(yù)前的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組患者在營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)后的RBC和Alb分別為(4.38±0.98)×1012/L、(35.77±2.83)g/L，對(duì)照組患者在飲食指導(dǎo)后的RBC和Alb分別為(3.66±0.85)×1012/L、(30.65±2.78)g/L，觀(guān)察組患者的RBC和Alb均較高，提示其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.924 5，9.126 2，均P<0.05)。

2.2兩組營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)前、后免疫情況比較：兩組患者在干預(yù)前免疫指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀(guān)察組患者的CD3+、CD4+淋巴細(xì)胞水平較對(duì)照組升高，CD8+淋巴細(xì)胞水平較對(duì)照組減低，提示觀(guān)察組患者在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后的免疫情況恢復(fù)更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組干預(yù)后生活質(zhì)量比較：比較兩組患者經(jīng)飲食指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后的生活質(zhì)量，觀(guān)察組患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組干預(yù)前、后免疫指標(biāo)比較

表2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較分，n=50)

2.4兩組護(hù)理干預(yù)前、后NRS2002評(píng)分比較：兩組患者護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)比其N(xiāo)RS2002評(píng)分。兩組患者量表評(píng)分較入組時(shí)顯著下降，且觀(guān)察組患者評(píng)分下降程度更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前、后NRS2002評(píng)分比較分，n=50)

3 討論

作為一種常見(jiàn)的慢性消耗性傳染病，肺結(jié)核通過(guò)能量過(guò)度丟失來(lái)導(dǎo)致患者出現(xiàn)體重減輕和食欲不振癥狀，進(jìn)而影響患者的營(yíng)養(yǎng)吸收，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肺結(jié)核的惡化，從此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者因營(yíng)養(yǎng)不良而降低生活質(zhì)量，預(yù)后不樂(lè)觀(guān)。因此可見(jiàn)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)情況，并對(duì)其進(jìn)行個(gè)體針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有可能改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況，從而提升患者的生活質(zhì)量與病情轉(zhuǎn)歸[3]。目前臨床上肺結(jié)核的治療仍停留在抗肺結(jié)核藥物的使用，對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)情況的管理不夠重視，僅宣教和建議并不能達(dá)到令人滿(mǎn)意的營(yíng)養(yǎng)管理效果。

作為一種新型營(yíng)養(yǎng)管理模式，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理模式由醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師共同參與組建，護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)收集患者資料，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)篩查，并在護(hù)理過(guò)程中穿插宣教過(guò)程[4]。醫(yī)生根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果為患者開(kāi)具相應(yīng)飲食醫(yī)囑，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)相應(yīng)調(diào)整患者飲食情況。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者自身個(gè)體情況來(lái)調(diào)整患者的食物方案，確?；颊叩娘嬍撤桨高m合其身體情況。三者在聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理模式中各司其職，從臨床表現(xiàn)到針對(duì)性食物方案制定到實(shí)施形成一個(gè)閉環(huán)，增加了營(yíng)養(yǎng)管理的效果[5]。分析營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)后仍未達(dá)標(biāo)的患者具體原因，并針對(duì)其原因進(jìn)行調(diào)整，由此以往不斷循環(huán)來(lái)做好營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作。

作為生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，蛋白質(zhì)是細(xì)胞內(nèi)重要組成成分和修復(fù)更新的良好原料[6]，因此分析患者血清中Alb水平可反應(yīng)患者身體的營(yíng)養(yǎng)情況。當(dāng)患者體內(nèi)蛋白質(zhì)不足時(shí)，體內(nèi)T細(xì)胞數(shù)目相應(yīng)減低，淋巴細(xì)胞活性減低，吞噬細(xì)胞功能相應(yīng)下降，這導(dǎo)致了患者更易免疫力下降、肺結(jié)核患者常常伴有體內(nèi)體細(xì)胞免疫功能減退，具體表現(xiàn)為CD3+和CD4+數(shù)目下降，CD8+數(shù)目增多。由于缺乏蛋白質(zhì)而導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步加重上述情況，對(duì)患者病情預(yù)后產(chǎn)生不利影響[7]。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良也可導(dǎo)致患者體內(nèi)免疫因子合成缺乏，進(jìn)一步加重了患者免疫力下降癥狀，不利于患者恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組患者在干預(yù)后的RBC和Alb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較前有所提高，且與對(duì)照組相比差異顯著。觀(guān)察組患者干預(yù)后的CD3+、CD4+水平升高，CD8+水平減低，且與對(duì)照組相比差異顯著，這表明觀(guān)察組患者在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后的免疫情況更令人滿(mǎn)意。上述結(jié)果表明聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)方面對(duì)肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果較令人滿(mǎn)意。

本研究表明，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理在一定方面可通過(guò)提升患者的營(yíng)養(yǎng)情況和免疫功能來(lái)減輕患者在院過(guò)程中的不適癥狀，同時(shí)促進(jìn)了病情向積極預(yù)后轉(zhuǎn)歸，提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理在肺結(jié)核患者中取得較好的應(yīng)用效果，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況，提高患者的生命質(zhì)量及預(yù)后，具有推廣價(jià)值。