早期加速康復(fù)外科護(hù)理結(jié)合心理干預(yù)在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用

曾飛燕 黎玉梅 李詠東 范甜甜 謝巧梅

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛感輕、患者恢復(fù)速度較快等優(yōu)勢(shì)，但患者在治療過程中因?qū)膊∪狈φ_認(rèn)知，易產(chǎn)生恐懼、緊張等負(fù)性心理，影響患者術(shù)前配合度以及術(shù)后康復(fù)速度[1-3]。加速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理通過在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面優(yōu)化改進(jìn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)化、系統(tǒng)性的護(hù)理服務(wù)，降低患者的生理和心理創(chuàng)傷，其目的在于減少患者術(shù)中應(yīng)激情況的發(fā)生、縮短患者術(shù)后住院時(shí)間降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速患者康復(fù)[4]。心理護(hù)理強(qiáng)調(diào)通過專業(yè)的干預(yù)方法，以達(dá)到緩解患者出現(xiàn)的焦慮、緊張等不良心理狀態(tài)[5]。將兩種干預(yù)方法相結(jié)合，一方面加速患者身體恢復(fù)，另一方面給予患者心理安慰，幫助其樹立堅(jiān)定信念[6]。本研究探討加速康復(fù)外科護(hù)理結(jié)合心理干預(yù)在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2021年1—7月收治的行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者74例。納入條件：入組前未接受放化療等相關(guān)治療；具備胸腔鏡下肺葉切除術(shù)適應(yīng)證；均為單肺葉切除術(shù)；術(shù)中未見存在廣泛胸部粘連；簽署知情同意書。排除條件：存在縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；合并精神類疾病，會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生干擾；中途轉(zhuǎn)院。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對(duì)照組，各37例。對(duì)照組中男20例，女17例；年齡43～58歲，平均51.36±4.17歲；病程4～14個(gè)月，平均6.74±2.18個(gè)月；疾病類型：肺鱗癌14例，肺腺癌18例，轉(zhuǎn)移性腫瘤5例。觀察組中男21例，女16例；年齡43～60歲，平均51.48±4.22歲；病程3～13個(gè)月，平均6.69±2.22個(gè)月；疾病類型：肺鱗癌13例，肺腺癌20例，轉(zhuǎn)移性腫瘤4例。兩組患者基線資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組給予患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，告知其術(shù)前12 h禁食、灌腸，術(shù)前8 h禁水。進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)置管，術(shù)后3～5 d拔除，在手術(shù)前后及時(shí)向患者以及家屬強(qiáng)調(diào)用藥以及飲食護(hù)理注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組給予早期加速康復(fù)外科護(hù)理結(jié)合心理護(hù)理。具體內(nèi)容如下。

（1）成立早期加速康復(fù)外科護(hù)理小組：主要由手術(shù)室主管護(hù)師1名、護(hù)士長1名以及若干護(hù)理人員組成，針對(duì)加速康復(fù)外科護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)并考核，學(xué)習(xí)時(shí)間每次30 min，每周2～3次，每個(gè)月考核1次。

（2）術(shù)前護(hù)理：采用一對(duì)一談話或以病房為小組的方式，向患者及其家屬詳細(xì)講解胸腔鏡下肺葉切除術(shù)相關(guān)知識(shí)以及術(shù)前注意事項(xiàng)，介紹患者以及家屬需要采取的具體措施，并向其講解加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)方法的主要內(nèi)容。叮囑患者以及家屬不主張術(shù)前灌腸，術(shù)前1晚正常進(jìn)食，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h給予患者10%葡萄糖注射液300 ml或溫米湯200 ml口服，而后禁飲，麻醉前不置胃管。

（3）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中注意對(duì)患者進(jìn)行保溫，將手術(shù)室溫度保持在25～27 ℃，術(shù)中用40 ℃溫生理鹽水沖洗胸腔，限制患者補(bǔ)液量＜1500 ml。

（4）術(shù)后護(hù)理：①早期鍛煉。患者清醒后即可開始進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)或抬臀鍛煉，維持基本需要量即可，鼓勵(lì)患者麻醉復(fù)蘇生命體征平穩(wěn)后即可在床上做腿部屈伸和翻身活動(dòng)，術(shù)后第2天下床適當(dāng)活動(dòng)3～4次，第3天開始逐漸增加下地次數(shù)直至可以進(jìn)行正常活動(dòng)。②早期進(jìn)食。叮囑家屬患者在術(shù)后6 h即可恢復(fù)飲食，并注意以清淡、易消化的飲食為主，盡量均衡患者飲食結(jié)構(gòu)。采用硬膜外導(dǎo)管持續(xù)泵入止痛藥物的方式鎮(zhèn)痛，維持48 h。③早期拔管。患者術(shù)后無漏氣且胸腔積液量≤300 ml，即可拔除胸腔閉式引流管。

（5）心理護(hù)理：在整個(gè)護(hù)理過程中根據(jù)患者性格特征將其進(jìn)行分類給予心理護(hù)理干預(yù)方案。①對(duì)情緒變化明顯的患者，護(hù)理人員可增加與其溝通的時(shí)間，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；②對(duì)內(nèi)向的患者，護(hù)理人員應(yīng)耐心溝通，對(duì)主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流的患者，及時(shí)給予表揚(yáng)。叮囑家屬在治療過程中應(yīng)盡量延長陪伴時(shí)間并給予患者更多關(guān)心，延長交流時(shí)間，了解患者治療過程中是否出現(xiàn)不適感；③對(duì)易怒的患者，應(yīng)及時(shí)傾聽其訴求，增加與其進(jìn)行溝通的次數(shù)，盡量滿足其合理需求；④對(duì)膽小的患者，護(hù)理人員應(yīng)以獎(jiǎng)勵(lì)的方式，給予其鼓勵(lì)或有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，也可以邀請(qǐng)積極樂觀的患者與其交流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：分別以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）以及簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(SCSQ)對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。HAMA共14項(xiàng)，每項(xiàng)均使用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分≥29分為嚴(yán)重焦慮，總分21～28分為明顯焦慮，總分14～20分為肯定焦慮，總分7～13分為有焦慮情況出現(xiàn)，總分＜7分表示沒有焦慮。SAS自評(píng)量表共20個(gè)條目，滿分100分，臨界值50分，焦慮情緒與患者評(píng)分呈正相關(guān)。SCSQ共2個(gè)維度,一是積極應(yīng)對(duì)(共12項(xiàng)),二是消極應(yīng)對(duì)(共8項(xiàng)),每一項(xiàng)涉及4個(gè)選項(xiàng),對(duì)應(yīng)評(píng)分為0～3分,患者應(yīng)對(duì)程度與得分呈正相關(guān)。

（2）疼痛評(píng)分：以數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估術(shù)后疼痛，0分為無痛，10分為最強(qiáng)烈痛感，選擇1個(gè)數(shù)字代表疼痛強(qiáng)度，記錄術(shù)后第1天、第3天和1周的NRS評(píng)分。

（3）術(shù)后首次下床時(shí)間和置管、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。

（4）生活質(zhì)量評(píng)分：采用SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。

（5）疼痛護(hù)理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（NSNS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理滿意度的評(píng)估，滿分100分，60分以上為滿意，＜60分為不滿意。

（6）并發(fā)癥發(fā)生率：包括胸腔積液、肺不張、漏氣時(shí)間≥3 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)或雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者HAMA、SAS評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者HAMA、SAS評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者HAMA、SAS評(píng)分均降低，而且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后HAMA、SAS評(píng)分的比較

2.2 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后1 d、3 d及1周疼痛評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分均逐漸降低，各觀察時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各觀察時(shí)點(diǎn)術(shù)后疼痛評(píng)分均以觀察組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨時(shí)間延長，組間差距逐漸增大（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1、3 d及1周疼痛評(píng)分的比較（分）

2.4 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間、置管時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者疼痛護(hù)理滿意度的比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者疼痛護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者疼痛護(hù)理滿意度的比較

2.6 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

近些年來，循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)發(fā)展較快，加速康復(fù)外科護(hù)理模式進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，逐漸轉(zhuǎn)化成一種醫(yī)護(hù)一體、多學(xué)科協(xié)作、多種形式干預(yù)的新型醫(yī)療模式[7-8]。該理念最早由一名丹麥醫(yī)師提出，旨在通過給予患者針對(duì)性較強(qiáng)、全面以及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案，提升護(hù)理效果，降低患者在圍術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥等不良事件，同時(shí)加快患者術(shù)后恢復(fù)速度。近幾年臨床在微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展速度不斷加快，手術(shù)方案不斷完善的同時(shí)，也相對(duì)應(yīng)的對(duì)護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行優(yōu)化，常規(guī)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)措施已不能滿足目前醫(yī)患的要求，且對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定干擾，加速康復(fù)外科護(hù)理模式給微創(chuàng)手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理指出了新的發(fā)展方向[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、3 d以及1周的疼痛評(píng)分低，觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間、置管時(shí)間以及住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低，生活質(zhì)量評(píng)分高、疼痛護(hù)理滿意度高，提示將聯(lián)合護(hù)理方案應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期，不僅能有效緩解術(shù)后疼痛度，同時(shí)能夠有效縮短患者的住院時(shí)間并節(jié)省住院費(fèi)用。原因在于，術(shù)前護(hù)理人員為患者及其家屬詳細(xì)講解胸腔鏡下肺葉切除術(shù)相關(guān)知識(shí)以及術(shù)前注意事項(xiàng)，并向患者以及家屬介紹主要的實(shí)施步驟，向其講解加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)方法的主要內(nèi)容，減輕患者術(shù)前的焦慮情緒，在一定程度上降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)術(shù)后采用聯(lián)合護(hù)理方案的患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。李麗等[11]結(jié)論與本研究結(jié)論一致。加速康復(fù)外科護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)盡早下地活動(dòng)，減少了患者術(shù)后輸液量，并盡早拔除胸腔引流管，這些措施均有助于減少胸腔積液量和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，加快了患者康復(fù)速度，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。本研究中通過將心理干預(yù)方案與加速康復(fù)外科護(hù)理模式相結(jié)合，在患者圍術(shù)期給予相應(yīng)的心理護(hù)理措施，可緩解患者的焦慮情緒，減輕了患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的緊張、恐懼心理，術(shù)前不給予患者灌腸措施，也減輕了患者焦慮情緒[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分高于對(duì)照組，HAMA、SAS評(píng)分與消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均低于對(duì)照組，與于媛[13]的研究結(jié)論具有相似性，但該研究?jī)H針對(duì)加速康復(fù)外科護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行研究，缺乏心理護(hù)理內(nèi)容。

綜上所述，將早期加速康復(fù)外科護(hù)理結(jié)合心理護(hù)理干預(yù)措施用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，能夠提升護(hù)理質(zhì)量，緩解因手術(shù)、治療造成的緊張、焦慮等負(fù)性情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的疼痛滿意度。