腫瘤內(nèi)科低年資護士對臨終患者死亡事件體驗的質(zhì)性研究

□ 吳偉丹 WU Wei-dan 王依 WANG Yi 高婭芬 GAO Ya-fen 張金花 ZHANG Jin-hua

作為臨終患者的主要照護者，護士往往會經(jīng)歷患者死亡相關(guān)的事件，給護士帶來不同程度的焦慮、恐懼、疲憊等負面情緒影響，對其工作質(zhì)量甚至日常生活帶來一定的影響[1]。有研究表明，當(dāng)經(jīng)歷了患者死亡后，悲傷的情緒會使護士產(chǎn)生職業(yè)壓力和負面情緒，對工作、家庭生活帶來一定的影響[2]。低年資護士參加工作時間短，對臨終患者的護理經(jīng)驗有限，處理患者死亡事件時缺乏信心，甚至因恐懼而產(chǎn)生逃避心理。本研究通過訪談腫瘤內(nèi)科低年資護士，了解其經(jīng)歷患者死亡事件后的真實感受，為護理管理者制定有針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

對象和方法

1.研究對象。本研究通過目的抽樣方法，于2020年1月—2021年9月對臺州醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的11名低年資護士進行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得護士執(zhí)業(yè)證書，工作時間不超過2年；(2)接觸及護理過死亡患者；(3)自愿參加本研究且簽署知情同意書。研究樣本量根據(jù)訪談內(nèi)容資料飽和程度確定，本研究訪談至第11名護士時資料飽和。受訪者基本情況見表1。

表1 受訪者基本情況

2.研究方法

2.1 制定訪談提綱。根據(jù)研究目的，在廣泛閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻以及在臨床護理專家討論的基礎(chǔ)上擬定訪談提綱。訪談提綱為開放性問題：你首次接觸死亡患者是在怎么樣的情況下？你是如何對患者進行護理的？你當(dāng)時內(nèi)心的感受和情緒是怎么樣的？你是怎么處理這些情緒變化的？它們對你有什么影響？你覺得自己需要得到怎樣的幫助？

2.2 方法。通過面對面半結(jié)構(gòu)化訪談的方式來采集資料，訪談過程中同步錄音。訪談?wù)呤?名在腫瘤內(nèi)科工作15年的首席護士，擁有國家心理學(xué)二級證書，已完成質(zhì)性研究課程學(xué)習(xí)，掌握訪談技巧。訪談?wù)咴谠L談前和受訪者確定好時間，訪談場所選在護士長辦公室，訪談時間一般為30～40分鐘，在訪談過程中注意受訪者的行為、表情、語氣和語速的變化，及時給予肯定和鼓勵并實時記錄。

3.數(shù)據(jù)分析。訪談結(jié)束24小時內(nèi)，訪談?wù)邔⒃L談錄音逐字轉(zhuǎn)錄成word資料，結(jié)合訪談過程中所記錄的內(nèi)容，訪談?wù)邔D(zhuǎn)錄后的文字材料進行核實，并向受訪者進行驗證。驗證后的數(shù)據(jù)采用現(xiàn)象學(xué)資料Colaizzi七步法進行深入分析，仔細閱讀所有采訪記錄后，提煉有重要意義的陳述，獨立編碼重復(fù)出現(xiàn)的有意義的單詞和句子，匯集編碼后的內(nèi)容，對分析結(jié)果進行比較，將分析的結(jié)果反饋給受訪對象以驗證資料的真實性。在分析過程中，受訪對象的姓名用序號代替。

結(jié)果

1.主題1：負面情緒體驗

1.1 恐懼感。死亡是一種外源性的應(yīng)激源，低年資護士接受系統(tǒng)的死亡教育和心理護理知識培訓(xùn)較少，缺乏針對性的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，再者其年紀小、工作時間短、處理問題的能力相對不足，在工作中面對患者死亡時，心理上承擔(dān)的壓力比較大，對于死亡是恐懼的。A3：“看著前幾天還能跟我們說話的人突然就這樣冷冰冰地躺在那里，再也跟這個世界沒有任何的溝通，感覺死亡很可怕?！盇5：“我記得我上的第一個夜班，經(jīng)歷了我人生中的第一個患者死亡，患者全身都是血，吐的拉的到處都是血，醫(yī)生怎么止血都止不住，整張床都紅了，我的腦海里一直會浮現(xiàn)這個場景，以后有很長一段時間，看到紅色的東西，我都會想起那個病人，心理覺得很可怕?！盇8：“給那個患者做尸體護理的時候，患者體型比較大，想要給她換衣服，她的手直直地垂在那里，眼睛也是一直睜在那里，過去很長時間再去到那個病房，我還是感覺很害怕，好像患者離開的場景又浮現(xiàn)在我眼前?！盇10：“最大的感覺就是恐懼，患者去世前眼球往上翻，感覺有點可怕，而且家人帶來了很多東西，比如壽衣、蠟燭，看到后感到很害怕，好幾個晚上都不敢關(guān)燈睡覺。”

1.2 莫名的難受。腫瘤內(nèi)科患者需要長時間的來院治療，護士和患者之間逐漸培養(yǎng)了感情，當(dāng)自己護理的患者去世時，護士通常會有很復(fù)雜的情感。A9：“這個患者每次住院的時候，我都是他的責(zé)任護士，每次他都對我很客氣，在他去世的時候，我不覺得害怕，但是看著醫(yī)生拉出成一條直線的心電圖的時候，當(dāng)時心里就覺得很難受，悶悶的感覺?！盇6：“當(dāng)醫(yī)生宣布患者死亡時間的時候，我心里覺得非常的難受，老人家安靜地躺在那里，身上還插著各種管子，雖然我知道他已經(jīng)離開了，但是在拔除他身上各種管子的時候，我還是小心翼翼地，深怕自己把他弄疼了?！盇4：“我記得我跟這個患者相處的時間有六個月，當(dāng)看著他在我眼前離開的時候，我的心里酸酸的，感覺一種無法言說的悲傷涌上心來，看著家屬在哭的時候，我也難受得不得了?！?/p>

1.3 無能為力的失落感。在患者住院期間，護士希望能在自己的照顧下患者的病情會有所好轉(zhuǎn)，當(dāng)意識到病人即將逝去時，會有無力的失落感。A8：“這個病人離開的時候，我就一直站在她的床邊，看著她的血壓、氧飽和度越來越低，臉色越來越蒼白，她拉著我的手，一直充滿期待地看著我，但是我們沒有能把她救回來，感覺在死亡面前自己很無力?！盇11：“我們一直在給患者做心肺復(fù)蘇，但是他的氧飽和度越來越低，心電監(jiān)護上的心率還是變成了一條直線，我就只能眼睜睜地看著他離開?！盇5：“雖然所有的搶救措施都已經(jīng)用上了，但最后還是眼睜睜地看著心電監(jiān)護儀上患者的生命體征逐漸沒有，這一刻感覺雖然我們是醫(yī)護人員，但是能力還是有限的?！?/p>

2.主題2：死亡觀念的轉(zhuǎn)變

2.1 回避死亡。受我國傳統(tǒng)文化的影響，多數(shù)人避諱談?wù)撍劳?。?dāng)?shù)湍曩Y護士初遇死亡問題時，在沒有對其進行深入思考的情形下，往往采取回避的態(tài)度。A3：“事實上，我對死亡這個字眼很敏感，在日常的學(xué)習(xí)和生活中很少主動關(guān)注它。如果我遇到與死亡有關(guān)的事情，我會下意識地避開它們，能不接觸就不接觸?！?/p>

2.2 反思死亡。在近距離接觸患者死亡的過程中，護士會建立起關(guān)于生死的哲學(xué)價值觀。A6：“如果我沒有在腫瘤內(nèi)科工作，我可能不會像現(xiàn)在這樣認真地思考死亡這個話題，每次接觸那些垂死的患者，我覺得自己對死亡也有了深入的了解，我認識到死亡是每個人不可避免的命運，總有一天我自己也會離開這個世界?！盇5：“隨著工作時間的推移，我逐漸意識到死亡是所有人都會經(jīng)歷的生命周期的一部分，誰都無法避免?！?/p>

2.3 接受死亡。隨著社會和人類思想的發(fā)展，臨終關(guān)懷等理念逐步應(yīng)用于臨床實踐，經(jīng)過理性反思后低年資護士逐漸接受死亡。A2：“作為一名臨床護士，面對患者死亡的事情是不可避免的，也無法去避諱，這是一個很正常的現(xiàn)象。”A10：“死亡是必然，我不覺得死亡就一定是生命的終結(jié)，也許是另一種延續(xù)?！?/p>

3.主題 3：自身內(nèi)在支持系統(tǒng)不足

3.1 與臨終患者和家屬的溝通技巧不足。面對患者死亡的時候，大多數(shù)低年資護士不知道如何有效地與患者及家屬進行溝通。A8：“我護理過一位患者，去世前她的神志一直很清楚，在我們搶救她的時候，她拉著我的手說自己可能這次撐不過去了，當(dāng)時我不知道自己應(yīng)該說什么，應(yīng)該怎樣跟她進行溝通，所以就一直沒回答她?！盇4：“當(dāng)家屬一直在痛哭流涕的時候，我握著家屬的手，想要勸慰家屬，但是又不知道要怎樣安慰她，只能說讓她不要難過，顯得很蒼白。”A2：“在碰到患者去世的時候，想要盡自己的努力幫助他們的家屬，但卻不知道自己要怎么做，而且身邊也沒有關(guān)于死亡的課程或講座之類的培訓(xùn)，臨床中碰到了后真的還是覺得自己在這方面做的不夠，怕自己說錯了話?！?/p>

3.2 臨終關(guān)懷專業(yè)知識不足。我國的死亡教育尚處于起步階段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和大眾觀念的轉(zhuǎn)變，臨終關(guān)懷正受到越來越多的關(guān)注，一些醫(yī)學(xué)院校為護理本科生開設(shè)了《臨終關(guān)懷》等選修課程，但相關(guān)課程體系建設(shè)仍處于探索階段，知識體系還不完善。醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)期間大多關(guān)注的是年輕護士臨床護理技能的提高，對臨終關(guān)懷培訓(xùn)的重視不夠。A1：“大學(xué)里老師提到過臨終關(guān)懷護理等概念，但里面的內(nèi)容很少，也沒有深入進行講解。工作之后醫(yī)院給我們的培訓(xùn)課程上沒有這方面的內(nèi)容，關(guān)于這方面的知識只停留在概念上，碰到實際案例的時候就不知道要怎么做，不知道要做到什么程度?！盇9：“學(xué)校里的操作課只簡單地教怎么用尸單，也沒有像肌肉注射、輸液等實操，但其實臨床中當(dāng)病人去世，尸體護理上有很多的事情，課堂上講的都是理論，到了臨床工作中碰到實例，就不知道要怎么進行下一個步驟了?！?/p>

4.主題4：外部支持系統(tǒng)需求

4.1 死亡教育培訓(xùn)。死亡教育的目的是引導(dǎo)人們以正確的態(tài)度來認識死亡事件[3]，科學(xué)地面對死亡，正確認識和對待自己及他人的死亡[4]。A8：“我希望能開展一些培訓(xùn)，比如死亡教育等，讓我們這些沒有經(jīng)驗的新護士能夠系統(tǒng)學(xué)習(xí)到與死亡相關(guān)的知識和技能。”A2：“書本上關(guān)于死亡的文字很冰冷，沒有特別的共鳴，我想聽聽有過這種經(jīng)歷的老師是如何與此類患者或他們的家人溝通死亡這個話題的，這樣在臨床中碰到了后可以作為參考?！?/p>

4.2 臨終關(guān)懷護理技能。臨終關(guān)懷是指在患者生命的終末期對其進行的一種支持性和姑息性治療，使患者能夠安靜、舒適地走過生命的最后階段，同時給予家人精神、心理上的安慰[5]。A1：“尸體護理是一項很神圣的操作，它的目的是維護逝者最后的尊嚴，安慰家人，撫平悲痛，尸體護理的方法以前只在學(xué)校課堂上講過，工作后沒有實際操作過，也沒有人對我進行此方面的操作培訓(xùn)?！盇7：“對于臨終期的患者，我覺得更重要的是減輕痛苦，增加他們的舒適度，給予患者和家屬人文關(guān)懷，而不僅僅是搶救和維持生命?！?/p>

4.3 專業(yè)心理咨詢。相較于其他科室，腫瘤內(nèi)科護士與臨終期患者的接觸頻率較高，護士長期處于心理應(yīng)激狀態(tài)，缺乏死亡教育能力不僅會導(dǎo)致抑郁、心理創(chuàng)傷等負面情緒[6]。低年資護士在遭受應(yīng)激源后更期望能得到外部的支援和幫助，然而當(dāng)前缺乏專業(yè)的心理咨詢。A7：“當(dāng)我負責(zé)的第一個患者去世時，我害怕了好幾天，也不敢跟爸爸媽媽講，我跟自己的小伙伴聊過這個事情，但是沒什么用，下次想起來還是很難受和害怕。”

討論

1.關(guān)注低年資護士的負面情緒，促進積極心理狀態(tài)的形成。腫瘤內(nèi)科護士的一項工作內(nèi)容是護理臨終患者，在面對臨終患者時，人們會產(chǎn)生恐懼、悲傷、無力感等情緒，這和人類正常的心理防御機制以及護患之間情感的形成有關(guān)。適當(dāng)?shù)呢撁媲榫w是人類的一種防御反應(yīng)，是對生命逝去的無助感，且年輕護士易受到臨終患者情緒的影響，但負面情緒超過一定程度會對人的生理和心理健康產(chǎn)生影響，如果不能及時有效地處理低年資護士的負面情緒，除損害身心健康，還會影響其護理患者的質(zhì)量[7]。本次訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院在低年資護士面對患者死亡后對護士的身心狀況不夠重視，護士沒有得到專業(yè)的心理疏導(dǎo)咨詢，管理者應(yīng)按照低年資護士不同的情緒體驗選擇相應(yīng)的策略，幫助低年資護士做好心理和行為上的準(zhǔn)備，提高低年資護士的信心和能力。

2.形成健康的死亡觀念。本次訪談結(jié)果顯示，經(jīng)歷多次和臨終患者的接觸后，護士對死亡的認知逐漸改變。當(dāng)初次面對死亡時，護士基本采取回避的態(tài)度，繼而采取消極的照顧行為[8]。受傳統(tǒng)觀念的影響，死亡通常是忌諱的話題，人們往往不愿意談?wù)?。護士建立健康的死亡觀，才能更好地幫助患者和家屬面對死亡事件，為其提供科學(xué)的臨終關(guān)懷。死亡教育對護士的死亡態(tài)度有積極的影響[9]，死亡教育能促進和維護人們的心理健康，通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高調(diào)節(jié)情緒的能力，使人們系統(tǒng)地掌握死亡的知識，更好地理解和接受死亡，有效解決死亡帶來的問題[10]。為滿足患者和護士的需求，應(yīng)把死亡教育提前到學(xué)生時代，讓學(xué)生在學(xué)校時建立健康、正確的死亡觀，使護士在臨床護理過程中，能夠主動為患者和家屬提供身體、情感和精神上的支持。

3.加強低年資護士臨終關(guān)懷護理知識系統(tǒng)培訓(xùn)。本研究發(fā)現(xiàn)，低年資護士的臨床護理知識和技能相對不足，腫瘤內(nèi)科臨終患者較多，隨著各類功能的不斷惡化，患者的病情復(fù)雜多變，對護士的?？苹o理知識和技能要求較高，在面對患者死亡事件時年輕護士往往容易緊張，缺乏應(yīng)對臨終病人死亡事件的護理思維及關(guān)懷經(jīng)驗，目前專業(yè)系統(tǒng)的臨終關(guān)懷培訓(xùn)課程很少，國內(nèi)關(guān)于臨終關(guān)懷培訓(xùn)體系仍處在探索中[11]。護理管理者應(yīng)關(guān)注低年資護士在臨終關(guān)懷護理及技能上的提高，為他們提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機會，使他們建立正確的死亡價值觀，更理性地面對患者死亡事件。