中老年人維生素D、骨密度水平與髖部脆性骨折的相關(guān)性研究

張少波 劉芳 彭岳文 古振

湖南師范大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院，岳陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，湖南 岳陽(yáng) 414000

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及衛(wèi)生保健水平日益提高、人群結(jié)構(gòu)的改變，中國(guó)正快速步入老齡社會(huì)。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)也逐漸成為全球關(guān)注的老年性疾病。2009年《骨質(zhì)疏松癥防治中國(guó)白皮書》指出[1]，我國(guó)2006年在50歲以上人群中，約近7 000萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，預(yù)計(jì)到2050年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者將增加至2.9億。有研究[2-3]表明，在髖部骨折后一年內(nèi)，由于各種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡者達(dá)20 %～30 %，致殘率可達(dá)50 %，直接威脅到老年人的生命和生活質(zhì)量。

維生素D缺乏是骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，但其與骨密度(bone mineral density，BMD)的相關(guān)性仍然存在著一定爭(zhēng)議。跌倒是中老年人髖部骨折最直接的誘因，有研究[4]表明，老年人群25(OH)D水平與跌倒的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性，補(bǔ)充足量維生素D可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。但VitD缺乏是否通過(guò)影響骨密度從而引起髖部骨折仍存在疑問(wèn)。本研究擬通過(guò)測(cè)定50歲以上髖部骨折及非骨折患者的血清VitD和BMD水平，探討兩者與髖部脆性骨折的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年8月在岳陽(yáng)市人民醫(yī)院接受治療的50歲以上患者830例，其中髖部脆性骨折患者135例、非骨折患者695例，所有對(duì)象均行BMD檢查及25(OH)D檢測(cè)。其中，髖部脆性骨折者為實(shí)驗(yàn)組，非骨折者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于50歲；②骨折部位為髖部骨折，包括股骨頸及粗隆間骨折；③受傷機(jī)制為平地摔倒或是在人體站立高度下活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的骨折；④未服用過(guò)VitD藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有髖部病理性骨折如髖部骨腫瘤骨折；②以往接受過(guò)影響骨代謝藥物治療；③患有骨代謝異常疾??；④長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素治療；⑤因疾病影響四肢活動(dòng)；⑥提前絕經(jīng)(女性<40歲時(shí)絕經(jīng))；⑦因皮膚疾病無(wú)法接受陽(yáng)光照射。

1.2 方法

1.2.1血清25(OH)D測(cè)定：取所有受試者空腹血標(biāo)本3 mL，經(jīng)低溫離心后用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清25(OH)D水平。

1.2.2BMD及BMI測(cè)定：采用法國(guó)MEDILINK公司雙能X線吸收儀測(cè)定受試者腰椎前、后位及全髖關(guān)節(jié)骨密度，記錄T值。在骨密度檢查前行受試者身高體重測(cè)量，并計(jì)算BMI。

1.2.3分組：以X線檢查顯示髖部骨折的患者為骨折組，其他患者為未骨折組。以血清25(OH)D水平評(píng)定VitD狀態(tài)，以≥ 30 ng/mL、20 ～30 ng/mL、10 ～ 20 ng/mL、<10 ng/mL作為分組依據(jù)[5]分為充足、不足、缺乏、嚴(yán)重缺乏組。按BMD水平[6]分為：BMD正常組(T值> -1 SD)、BMD缺乏組(-2.5 SD

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組的VitD水平

本研究共納入研究對(duì)象830名，其中男性331名(39.9 %)，女性499名(64.1 %)。年齡50～94歲，平均年齡為(67.62±9.63)歲；其中50～59歲組、60～69歲組、70～79歲組、≥80歲組的人數(shù)分別為185、288、251、106人。體質(zhì)量指數(shù)為12.04～37.46 kg/m2，平均為(22.97±3.51)kg/m2，其中肥胖者457人、過(guò)重160人、正常184人、過(guò)輕29人。

830名研究對(duì)象的VitD值水平為3.81～49.7 ng/mL，平均(21.03±10.67)ng/mL。其中，VitD嚴(yán)重缺乏134人(16.1 %)、缺乏288人(34.7 %)、輕度缺乏247人(29.8 %)、充足者僅161人(19.4 %)。不同程度的VitD缺乏者有669人，占總數(shù)的80.6 %。男性中老年人VitD水平為(23.92±11.26)ng/mL，女性則為(19.11±9.81)ng/mL，不同性別VitD水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。各年齡組間VitD水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.878)。各體質(zhì)量指數(shù)組中老年人VitD水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.346)。具體結(jié)果見表1。

2.2 各組的BMD水平

830名研究對(duì)象的腰椎BMD (T值)在-6.45～4.5之間，平均為-2.64±1.56。按腰椎T值將研究對(duì)象分為三組：正常組125人(15.1 %)、低BMD組240人(28.9 %)、骨質(zhì)疏松組465人(56 %)。

研究對(duì)象的腰椎T值隨性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)的不同而不同。男性腰椎T值為-1.92±1.60，女性腰椎T值則為-3.12±1.33，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；BMD隨著年齡增大而降低 (P<0.001)；BMD值隨著體質(zhì)量指數(shù)的增加而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

830名受試對(duì)象的股骨頸T值在-5.9～6.2之間，平均為-1.43±1.24。其中正常組290人(34.9 %)、低BMD組404人(48.7 %)、骨質(zhì)疏松組136人(16.4 %)。

男性骨密度T值較女性低(P<0.001)，隨著年齡增大，骨密度降低(P<0.001)，體質(zhì)量指數(shù)降低，骨密度降低(P<0.001)。見表2。

2.3 骨折組與非骨折組VitD和BMD的比較

135例髖部脆性骨折患者平均VitD為(20.26±10.76)ng/mL，695例非骨折患者的平均VitD為(21.18±10.65)ng/mL，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.304)；髖部脆性骨折患者腰椎、股骨頸T值分別為-3.28±1.52、-2.08±0.99，非骨折患者腰椎、股骨頸T值分別為-2.52±1.54、-1.31±1.24，骨折組腰椎、股骨頸T值均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 骨折組與非骨折組VitD和BMD的比較Table 3 Comparison of VitD and BMD between fracture group and non-fracture

2.4 髖部骨折危險(xiǎn)因素的單因素分析

髖部骨折組中VitD充足組、不足組、缺乏+嚴(yán)重缺乏組的百分比分別為20.7 %、19.3 %、60 %，非骨折組中這三組的百分比分別為19.1 %、31.8 %、49.1 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，髖部骨折組VitD缺乏和嚴(yán)重缺乏的比例更高；髖部骨折組腰椎T值正常組、低BMD組、骨折疏松組的百分比分別為7.4 %、21.5 %和71.1 %，非骨折組相應(yīng)為16.5 %、30.4 %、53.1 %，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而髖部骨折組股骨頸T值正常組、低BMD組、骨折疏松組的百分比分別為17.0 %、52.6 %、30.4 %，非骨折組相應(yīng)為38.2 %、47.8 %、14.0 %，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

骨折組與非骨折組患者的性別占比無(wú)明顯差異(P=0.189)。髖部骨折組患者與非骨折組的年齡分別為(73.17±9.64)歲、(66.55±9.26)歲，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；骨折組與非骨折組在各年齡組間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。髖部骨折組患者體質(zhì)量指數(shù)較非骨折組低，分別為(21.33±3.08)kg/m2、(23.28±3.50)kg/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；將體質(zhì)量指數(shù)按前述方法分為四組，髖部骨折組/非骨折組正常組、過(guò)輕組、過(guò)重組、肥胖組的頻數(shù)分別為76/381、43/117、15/169、1/28，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

單因素分析結(jié)果表明，VitD、腰椎T值和股骨頸T值、年齡、體質(zhì)量指數(shù)是髖部脆性骨折的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 髖部骨折患者各變量的單因素分析結(jié)果Table 4 Univariate analysis of variables in patients with hip fracture

2.5 髖部脆性骨折危險(xiǎn)因素的多因素分析

多因素分析結(jié)果表明，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、股骨頸T值是影響患者髖部骨折的因素(P<0.05)。其中，年齡、股骨頸T值是髖部骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素，≥80歲組、70～79歲組中老年人發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是50～59歲組的3.246與2.690倍，股骨頸骨質(zhì)疏松組髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是BMD正常組的2.03倍。體質(zhì)量指數(shù)是保護(hù)因素，體質(zhì)量指數(shù)越大，發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)變小，體質(zhì)量指數(shù)過(guò)重的中老年人發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是正常組的0.465倍。不同腰椎T值與不同VitD對(duì)髖部骨折的影響呈現(xiàn)一定的趨勢(shì)，即腰椎T值骨質(zhì)疏松組、VitD缺乏與嚴(yán)重缺乏者發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大，但本研究結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 髖部脆性骨折影響因素多因素回歸分析結(jié)果Table 5 Multifactor regression analysis of influencing factors of hip brittle fracture

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是由于骨強(qiáng)度下降，導(dǎo)致骨的脆性增加，因此易出現(xiàn)骨折。骨強(qiáng)度的80 %取決于骨密度，由于在臨床實(shí)踐中，骨強(qiáng)度無(wú)法檢測(cè)，因此一般使用骨密度來(lái)評(píng)估骨強(qiáng)度。但老年人骨代謝慢，骨形成及骨重建功能差，所以骨密度下降仍是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折組的BMD明顯低于非骨折組，進(jìn)一步通過(guò)單、多因素分析得出股骨頸BMD是髖部骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

VitD對(duì)維持骨骼內(nèi)外健康都有重要作用，但VitD缺乏是一個(gè)較為普遍的問(wèn)題。本研究所有受試者中，VitD缺乏或不足者約占94 %。大量的研究[8-9]指出，世界各地都存在不同程度的VitD不足及缺乏情況，估計(jì)全世界約有10億人存在維生素D不足及缺乏。美國(guó)的調(diào)查[10]顯示，絕經(jīng)后婦女發(fā)生 VitD 缺乏的比例超過(guò)57. 1%，60歲以上人群VitD缺乏比例為40 %～100 %。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究表明[11-13]，天津、烏魯木齊、貴州、蘭州、廣州等國(guó)內(nèi)多地人群均存在維生素D缺乏和不足的問(wèn)題，且絕經(jīng)后女性的維生素D水平低于中老年男性。汪純等[14]對(duì)上海的成年人VitD水平調(diào)查顯示，VitD嚴(yán)重缺乏者占21.3 %，缺乏者占51.4 %，不足者占18.0 %，充足者僅占9.3 %。岳陽(yáng)地區(qū)的VitD缺乏情況與上述國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)的情況相似。

髖部脆性骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中最嚴(yán)重的一種，具有較高的致死率和致殘率，隨著我國(guó)正加速進(jìn)入老齡化社會(huì)，髖部脆性骨折的患者數(shù)量逐步增多，大大增加了患者的住院費(fèi)用[15-16]。導(dǎo)致髖部骨折的危險(xiǎn)因素很多，陳玉鳳等[17]研究了78例髖部骨折及78例未發(fā)生髖部骨折的老年女性，認(rèn)為身高、受教育水平、髖部骨密度均為發(fā)生髖部骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)多因素回歸分析證明了年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)、BMD是中老年人髖部脆性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

VitD的缺乏可能導(dǎo)致骨折的發(fā)生率上升，但機(jī)制仍不完全清楚。Jorde等[18]研究發(fā)現(xiàn)在65～75歲老年女性患者中，血清25(OH)D水平≤30 nmol/L，骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大。Dadra等[19]在研究中指出，維生素D缺乏是所有年齡組骨質(zhì)疏松性骨折的重要危險(xiǎn)因素。Wang Q等[20]對(duì)比了24例骨質(zhì)疏松性髖部骨折及36例非骨質(zhì)疏松性髖部骨折組患者的血清25(OH)D水平，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組的VitD缺乏和不足的比例更高，維生素D在這些老年患者髖部骨折的發(fā)生中起著重要作用。李毅中等[21]認(rèn)為髖部骨折患者具有更高的年齡、更低的骨密度和25(OH)D。本研究通過(guò)多因素回歸分析證明VitD總體平均水平髖部骨折組與非骨折組無(wú)差異，VitD缺乏狀況髖部骨折組與非骨折組也無(wú)明顯差異，只是在較嚴(yán)重缺乏時(shí)才在骨折與非骨折組間有少許差異。Zhao JG等[22]通過(guò)對(duì)33項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)匯總對(duì)比維生素D治療、安慰劑及未治療，無(wú)論是鈣或維生素D劑量、性別、骨折史、膳食鈣攝入量和基線血清25(OH)D濃度，都可以發(fā)現(xiàn)維生素D治療與否對(duì)髖部骨折無(wú)明顯相關(guān)性，LeBoff等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，維生素D治療并沒有改善骨密度或骨結(jié)構(gòu)，與本研究結(jié)果相似，從而認(rèn)為VitD不是髖部骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，岳陽(yáng)地區(qū)中老年人群存在嚴(yán)重低BMD及較低的VitD水平情況。年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)、BMD是中老年人髖部骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，VitD不是髖部骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能原因是本研究的樣本量有限，日后需加大樣本量，開展進(jìn)一步的研究及觀察。