ERAS理念在肝內膽管結石患者術后護理中的應用

邊 月，趙 娜，張 靜

(北京大學首鋼醫(yī)院，北京 100144)

肝內膽管結石是臨床常見疾病，膽汁淤積、膽道結構異常、膽道寄生蟲、膽道感染等都是肝內膽管結石常見致病因素[1-2]，一旦發(fā)病后劇烈疼痛會嚴重影響患者生活質量，而且還可能會導致肝實質彌漫損害[3-4]、黃疸及相關并發(fā)癥的發(fā)生而威脅患者生命健康，藥物治療、超聲碎石、手術治療等都是常見的治療方法。手術治療普及程度較廣，臨床療效較好，特別適用于結石較多，較大，較硬的患者?；颊咴诮邮苁中g治療后都需要一段時間的康復方可出院，期間為患者提供的護理措施對患者的康復效果有著至關重要的影響。加快康復外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)護理是近年來臨床上興起的一種護理理念，在多種疾病中都可促進患者生理和心理創(chuàng)傷的康復、減少應激反應、緩解患者痛苦[5-6]，但用于肝內膽管結石術后護理的相關報道較少見。本研究旨在觀察ERAS護理對肝內膽管結石患者術后疼痛及應激反應的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將北京大學首鋼醫(yī)院2020年1月-2021年6月期間收治的92例肝內膽管結石患者作為研究對象。納入標準：①經過B超、X光、CT等檢查再結合病史資料確診為肝內膽管結石；②年齡18～60歲，擬接受開腹肝葉切除+膽道探查+術中膽道鏡取石+T管引流術；③患者及家屬均知曉理解本次研究，且均簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官或系統(tǒng)的嚴重疾病或功能衰竭；②合并精神類疾病，惡性腫瘤，嚴重高血壓等疾病。隨機分為觀察組(n=48例)和對照組(n=44例)，所有患者均完成研究。觀察組男27例，女21例，年齡25～56歲，平均(42.4±9.9)歲；病程0.5～6 d，平均病程(1.98±0.64)d；ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級37例，Ⅲ級6例；手術時間138～169 min，平均(151.2±9.9)min；術中出血量83.36～187.98 mL，平均(129.3±26.6)mL。對照組男25例，女19例，年齡28～59歲，平均(41.1±10.5)歲；病程0.5～7 d，平均病程(2.11±0.79)d；ASA分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級35例，Ⅲ級5例；手術時間132～174 min，平均(153.3±9.2)min；術中出血量79.15～165.31 mL，平均(117.2±22.1)mL。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術，包括開腹肝葉切除、膽道探查、術中膽道鏡取石、T管引流術。對照組接受常規(guī)護理，包括術前口服洗腸液或機械性腸道準備、常規(guī)飲食，術中置管引流，術后安置胃管、遵醫(yī)囑輸液、給藥、鎮(zhèn)痛、靜脈營養(yǎng)等；完成傷口護理、生活護理，并指導患者進行正常飲食，完成康復訓練。觀察組除常規(guī)護理外接受ERAS理念引導下術后護理：①術前禁食6 h，為提高患者術中耐受力需口服400 mL葡萄糖溶液(100 g/L);②不進行機械性腸道準備和安置胃管，視患者具體情況留置引流管，非必要時不留置引流管，術后密切監(jiān)視患者生命指標、病情變化及肛門排氣狀況，防止各種意外和并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生及時處理;③術中注意維持患者體溫，嚴防體溫流失，措施包括溫水沖洗、保溫毯、調節(jié)室溫等;④除常規(guī)鎮(zhèn)痛方法外可視情況增加持續(xù)硬膜外阻滯、多模式止痛、超前鎮(zhèn)痛等措施中的一種或多種來進行鎮(zhèn)痛，從而提高鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度，促進早日康復;⑤術后將康復運動時間提前至麻醉清醒后，早期進行床上運動，術后8～12 h即可下床活動，活動強度隨康復狀況逐漸增加，但不可劇烈運動或過度勞累，為患者制定一對一康復計劃，并監(jiān)督指導患者進行鍛煉，直至康復出院。

1.3 觀察指標

①康復指標：住院時間、術后排氣時間、首次下床時間、住院費用、再入院率(出院30 d內非計劃再入院率)；②疼痛情況：于術前1 d以及術后24、48、72 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)比較兩組的疼痛程度，得分越高表示疼痛越嚴重，滿分10分；③應激指標：術前和術后3 d采用ELISA法檢測兩組血清腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇水平；④并發(fā)癥發(fā)生率：包括肝內膽管炎、膽道損傷、消化道出血、腹腔感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據采用均數±標準差表示，使用SPSS 20.0分析，計量資料為t檢驗，計數資料為卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

兩組康復指標比較結果見表1；兩組疼痛情況比較結果見表2；兩組應激指標比較結果見表3；兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結果見表4。

表 1 兩組康復指標比較

表 2 兩組VAS評分比較結果

表 3 兩組應激指標比較結果

表 4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

肝內膽管結石是臨床常見疾病，致病因素和發(fā)病機制雖較為復雜，但主要是由于各種原因作用下導致膽道發(fā)生感染，進而引起膽紅素鈣增加，過多的膽紅素鈣會以晶體形態(tài)析出，再和膽汁中其他物質結合，最終形成結石。結石一旦形成通常難以排出體外，若得不到及時治療會逐漸長大，導致膽道堵塞，刺激膽壁炎癥和增生，因此盡早診斷和治療是保障患者健康的重要措施。大多數患者發(fā)現肝內膽管結石都是因為結石所致疼痛劇烈才會就醫(yī)，否則難以發(fā)現。因此發(fā)現時結石都較大，或者數量較多，常規(guī)保守治療效果較差，此時手術治療是最好的方法。但是手術治療需切開組織，會對患者造成一定損傷，進而引起疼痛和應激反應。近年來手術治療肝內膽管結石較為普及，療效好，手術難度低，很多基層醫(yī)院都可實施該手術。相關研究報道也較多，但是對于術后疼痛和應激反應影響的相關研究較為少見。目前臨床上努力提高臨床療效，緩解患者痛苦，減少應激反應。由于手術操作較為成熟，操作方法大致相同，但是術后護理卻有較大差異。這也是導致患者康復狀況、疼痛和應激反應有差異的重要原因。ERAS護理已在臨床多種疾病的護理中取得理想效果[7-9]，本研究比較了ERAS護理與常規(guī)護理在肝內膽管結石術患者中的應用效果。

研究結果顯示觀察組在接受了ERAS護理后效果更好，住院時間、術后排氣時間、首次下床時間、住院費用等康復指標均明顯得到改善，而且術后各時間點疼痛程度明顯減輕，應激反應明顯減弱，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。這可能是因為ERAS護理術前禁食，但給予適量葡萄糖，這樣可有效預防因胰島素抵抗引起的糖脂代謝紊亂，由此導致的高血糖相關并發(fā)癥也不宜發(fā)生。ERAS護理不進行機械性腸道準備和安置胃管，引流管視患者具體情況留置，非必要時不留置引流管，這樣避免了腸道準備導致的術前飲食和營養(yǎng)攝入受影響，患者能以最佳的身體狀態(tài)接受手術，對手術的耐受能力更好，而且還避免全身或胃腸道組織水腫，有利于術后胃腸功能恢復。另一方面，胃管和引流管會對患者造成一定影響，導致疼痛、不適、食欲低下等。而且拔出引流管會再次造成一定傷害和疼痛，這也是術后患者疼痛的一個重要因素。此外留置各種管道會限制患者早期活動，即使術后患者身體狀況尚可，但受各種管道的限制活動多有不便，一旦活動中管道脫落，移位等后果更為嚴重。因此患者大多不會帶管進行活動，而是拔管后再活動。活動時間晚，導致肌肉萎縮，胃腸功能、心肺功能等都會受影響。ERAS護理則避免了上述負面影響。肝內膽管結石患者常常會因為術中體溫流失而導致低體溫和兒茶酚胺釋放增加，這些都會在手術創(chuàng)傷應激的基礎上進一步增加機體的應激反應。ERAS護理注重體溫護理，術中采取各項措施預防患者體溫流失，進而減輕應激反應。ERAS護理術后鎮(zhèn)痛主要靠持續(xù)硬膜外阻滯，鎮(zhèn)痛效果好且持久，術后疼痛減輕，應激反應也降低。

綜上所述，肝內膽管結石患者手術前后接受ERAS護理可加速患者康復，減輕患者疼痛和應激反應，預防并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應用。