北京市郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童現(xiàn)況及其影響因素的質(zhì)性研究

祁禎楠，張家瑋，白薇，遲春花，孫萬(wàn)卉，齊建光*

近年來(lái)，兒童“就醫(yī)難”問(wèn)題日益凸顯。新近發(fā)布的《柳葉刀中國(guó)女性生殖、孕產(chǎn)婦、新生兒、兒童和青少年健康特邀重大報(bào)告》呼吁：提高初級(jí)衛(wèi)生保健中婦幼衛(wèi)生服務(wù)的能力，提升婦幼健康服務(wù)的質(zhì)量，切實(shí)改善婦幼健康服務(wù)的公平性與可及性［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠接診兒童是改善兒童“就醫(yī)難”問(wèn)題、推進(jìn)兒童疾病分級(jí)診療的有效舉措［2］。既往研究結(jié)果顯示，兒童健康服務(wù)人員數(shù)量不足、理論知識(shí)水平不高，兒童醫(yī)療服務(wù)資源緊張是制約城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童健康服務(wù)工作順利開(kāi)展的主要因素［3］。一項(xiàng)針對(duì)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診兒童現(xiàn)況的調(diào)查研究結(jié)果顯示，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診兒童的功能?chē)?yán)重萎縮，接診兒童的全科醫(yī)生逐步減少［4］。2015年開(kāi)展的一項(xiàng)電話調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以北京市為例，在參與調(diào)查的210家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，41.4%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不接診兒童，但地處密云和延慶兩大郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均接診兒童［5］。郊區(qū)綜合醫(yī)院數(shù)量少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)薄弱、兒童就醫(yī)交通不便等因素，可能是導(dǎo)致郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診兒童情況優(yōu)于城區(qū)的原因［5］。隨著《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號(hào)）的出臺(tái)，北京市提出要求，到2020年，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務(wù)，基本滿足兒童醫(yī)療衛(wèi)生需求［6］。北京市密云區(qū)地處京郊，距北京城區(qū)70 km，2021年全區(qū)居民人均可支配收入39 282元，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)3.65張［7］，相較于北京市2021年全市居民人均可支配收入75 002元、每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)5.94張而言，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較低，但其0～14歲人口占區(qū)常住總?cè)丝诘谋壤秊?2.7%，兒童醫(yī)療服務(wù)需求旺盛［8］。本研究以北京市密云區(qū)為樣本來(lái)源地，對(duì)來(lái)自該區(qū)19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生骨干進(jìn)行訪談，探尋在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較低的郊區(qū)，全科醫(yī)生接診兒童的現(xiàn)況及其影響因素，從基層全科醫(yī)生視角深入了解郊區(qū)全科醫(yī)生在接診兒童方面存在的問(wèn)題及面臨的困難，為后續(xù)兒童疾病分級(jí)診療的開(kāi)展提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

為了增強(qiáng)受訪者間的相互作用，積極引發(fā)受訪者間的觀點(diǎn)碰撞，激發(fā)新的思考和想法，在短時(shí)間內(nèi)有效獲取大量信息，本研究采用焦點(diǎn)小組訪談法。

1.1 研究對(duì)象 于2021年6月，采用目的抽樣法，選取參加“北京市密云區(qū)醫(yī)共體建設(shè)暨全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項(xiàng)目骨干培訓(xùn)”的全科醫(yī)生骨干作為研究對(duì)象。受訪者須對(duì)所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診兒童情況充分了解，具有本科及以上學(xué)歷或中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱，自愿參與本研究。為了保證研究對(duì)象具有多樣性和代表性，本研究盡量選取來(lái)自不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生骨干。初步將20例全科醫(yī)生列為訪談對(duì)象，20名全科醫(yī)生來(lái)自密云區(qū)19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（2例全科骨干來(lái)自同一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。當(dāng)受訪者所提供的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)，即可認(rèn)為達(dá)到資料飽和。本研究已通過(guò)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2021科研052），訪談實(shí)施過(guò)程中，嚴(yán)格遵循保密原則和知情同意原則。

1.2 訪談資料收集 研究人員通過(guò)文獻(xiàn)回顧［4-5］制定訪談提綱，并邀請(qǐng)全科及兒科領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)訪談提綱提出建議。在正式訪談前，對(duì)3例來(lái)自密云區(qū)的長(zhǎng)期從事全科臨床工作的全科醫(yī)生（非參與正式訪談的全科醫(yī)生）及1例長(zhǎng)期從事兒科臨床工作的兒科醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談，以對(duì)訪談提綱進(jìn)行檢驗(yàn)。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，對(duì)訪談問(wèn)題的表述及設(shè)置進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，盡可能使訪談提綱全面清晰、易于理解、表述恰當(dāng)，最終形成的訪談提綱見(jiàn)表1。訪談前，研究人員與全體受訪者約定訪談時(shí)間，根據(jù)約定的訪談時(shí)間將20例全科醫(yī)生分為4組，每組5例，并通過(guò)選擇訪談對(duì)象熟悉的環(huán)境、提前了解訪談對(duì)象的背景、采用受訪者熟悉的話語(yǔ)體系，以及在訪談過(guò)程中站在受訪者角度體會(huì)其情緒和想法、理解其立場(chǎng)和感受等方式方法，消除與訪談對(duì)象間的疏離感。每場(chǎng)焦點(diǎn)小組訪談均由兩名主持人負(fù)責(zé)，兩名主持人均接受過(guò)定性研究方法學(xué)培訓(xùn)，具有基于訪談的定性研究經(jīng)驗(yàn)。其中第1主持人負(fù)責(zé)提問(wèn)、協(xié)調(diào)訪談過(guò)程、使訪談不偏離主題，確保焦點(diǎn)小組充分討論訪談大綱中的問(wèn)題，平衡焦點(diǎn)小組中每位受訪者的參與度；第2主持人采用錄音的方式準(zhǔn)確記錄受訪者觀點(diǎn)，同時(shí)做好筆錄，并做補(bǔ)充提問(wèn)。按照約定的時(shí)間，兩名主持人與受訪者在相對(duì)安靜、獨(dú)立的環(huán)境進(jìn)行“面對(duì)面”的半結(jié)構(gòu)化焦點(diǎn)小組訪談。訪談?wù)介_(kāi)始前，主持人向受訪者說(shuō)明本研究的目的、意義及方法，告知受訪者訪談內(nèi)容需錄音留存，并征得其明確同意。訪談過(guò)程中，主持人根據(jù)訪談提綱指引和受訪者實(shí)際情況，靈活調(diào)整提問(wèn)順序和方式，對(duì)有價(jià)值的問(wèn)題適當(dāng)追問(wèn)。同時(shí)鼓勵(lì)受訪者表達(dá)觀點(diǎn)，不對(duì)受訪者施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對(duì)受訪者的任何語(yǔ)言予以尊重，不加評(píng)判。每場(chǎng)訪談持續(xù)40～60 min，訪談全程無(wú)中斷。為保護(hù)受訪者隱私，受訪者的姓名均以編號(hào)代替。

表1 訪談提綱Table 1 The interview outline

1.3 資料整理與分析 于訪談結(jié)束1周內(nèi)，反復(fù)聽(tīng)錄音，并將錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文本資料。2名研究人員對(duì)文本資料進(jìn)行審查后，使用NVivo 12軟件對(duì)資料中出現(xiàn)的概念進(jìn)行編碼、歸類。采用主題框架分析法［9］對(duì)文本資料進(jìn)行分析，并提取訪談主題。首先選取第1份文本資料，由2名研究人員獨(dú)立對(duì)其進(jìn)行編碼，接著通過(guò)對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，對(duì)存在的分歧點(diǎn)進(jìn)行討論以達(dá)成共識(shí)。若分歧依舊存在，則與第三方（另一名課題組成員）討論后做出最終決定。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)“核心主題-主要概念-浮現(xiàn)類別”這一架構(gòu)，鑒別、匯總和分析研究資料，形成分析框架，然后利用此分析框架對(duì)后續(xù)文本資料進(jìn)行編碼，并根據(jù)編碼的相似性和差異性將其整理到一個(gè)矩陣中（表2）。通過(guò)查看矩陣，并在編碼中尋找、建立聯(lián)系，最終確定主題和各主題下的子主題。本研究按照國(guó)際公認(rèn)的定性研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（COREQ）對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行報(bào)告［10］。

表2 開(kāi)放式編碼形成概念與主題示例Table 2 Examples of the development of concepts and themes using open coding

2 結(jié)果

2.1 受訪全科醫(yī)生基本情況 20例全科醫(yī)生中，1例因臨床工作安排未能參與訪談，最終來(lái)自密云區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的19例全科醫(yī)生骨干參與了本次訪談。19例受訪者中，14例為女性；年齡24～51歲，平均年齡（33.2±7.6）歲；18例學(xué)歷為本科；9例職稱為主治醫(yī)師；1例參加過(guò)“5+3”全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，8例參加過(guò)“3+2”助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；8例參加過(guò)全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；從事全科醫(yī)療工作的年限為1～18年，平均年限（6.3±4.8）年，見(jiàn)表3。

表3 受訪全科醫(yī)生的基本情況Table 3 Basic characteristics of participants

2.2 訪談結(jié)果 共提煉出4個(gè)主題：（1）郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的數(shù)量和病種均較少，且接診的兒童以3歲以上為主；（2）郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的自信心普遍不高；（3）制約郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的因素；（4）促進(jìn)郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的方法。

2.2.1 主題一：郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的數(shù)量和病種均較少，且接診的兒童以3歲以上為主

2.2.1.1 郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童數(shù)量少 17例受訪者表示在日常工作中接診的兒童數(shù)量很少，甚至有1例受訪者表示半年接診的兒童數(shù)量?jī)H1人。受訪者1：“我1周接診三四百個(gè)患者，其中只有一兩個(gè)是兒童……我們這兒童患者占比非常少?！眱H2例來(lái)自山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的受訪者表示每月能接診到幾十例兒童。受訪者18：“我覺(jué)得1個(gè)月能看二三十個(gè)兒童吧。”

2.2.1.2 接診的兒童多為常見(jiàn)病患兒，且病種逐漸減少全科醫(yī)生接診的兒童所患疾病，以癥狀較輕的上呼吸道感染、腹瀉、皮疹、過(guò)敏、創(chuàng)傷為主。自新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，全科醫(yī)生均未再接診過(guò)發(fā)熱兒童。18例受訪者表示，接診的兒童病種逐漸減少?？拷菂^(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的兒童疾病種類較山區(qū)明顯減少。受訪者1：“說(shuō)實(shí)話，十多年前我還見(jiàn)過(guò)心肌酶升高的心肌炎患兒，那會(huì)兒還給他輸液呢……化膿性扁桃體炎也見(jiàn)過(guò)不少。也就是近幾年吧，這些類型的患兒根本就見(jiàn)不到了，他就不會(huì)來(lái)。只要一發(fā)熱，家長(zhǎng)直接帶他去婦幼、兒童醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診了?！笔茉L者4：“皮疹看的多一些……糠酸莫米松、紅霉素軟膏、抗過(guò)敏藥物是常用藥物?！笔茉L者3：“主要是上呼吸道感染吧，還有一些是腹痛患兒。我們對(duì)面就是小學(xué)，經(jīng)常有腹痛患兒來(lái)我們這，還有一些外傷的。”

2.2.1.3 郊區(qū)全科醫(yī)生接診的兒童以3歲以上為主 關(guān)于全科醫(yī)生接診兒童的最低年齡，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但所有受訪者均表示自己不會(huì)主動(dòng)接診新生兒。分別有2、14例受訪者表示能接診到幼兒、3歲以上兒童。受訪者10：“有學(xué)齡前三四歲的，也有上學(xué)的，但是沒(méi)有更小的了。新生兒、一兩歲的，我印象里好像就來(lái)過(guò)1個(gè)，也不敢看?，F(xiàn)在0～3歲靠近城里的都直接去婦幼了?！笔茉L者12：“整體來(lái)說(shuō)，接診兒童比較少，3歲以下的基本就轉(zhuǎn)診了?！笔茉L者6：“啥年齡段的都有，幾個(gè)月的也有，新生兒偶爾有，但是我們也不會(huì)看?！?/p>

2.2.2 主題二：郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的自信心普遍不高 由于接診的兒童數(shù)量較少，接觸的兒童病種有限，全科醫(yī)生接診兒童的自信心普遍不高。4例受訪者認(rèn)為兒童接診數(shù)量不足讓自身原有的兒童疾病診療水平也難以維持，最終形成互為因果的惡性循環(huán)。受訪者16：“因?yàn)榻釉\的兒童越來(lái)越少，能力也就越來(lái)越弱了?！笔茉L者4：“剛畢業(yè)的時(shí)候，兒科用藥掌握的還挺熟練的?，F(xiàn)在用的機(jī)會(huì)越來(lái)越少了，感覺(jué)沒(méi)有最開(kāi)始掌握的那么好了?！笔茉L者2：“自己把握不準(zhǔn)的時(shí)候，也沒(méi)有上級(jí)醫(yī)生指點(diǎn)，不敢看?！?/p>

2.2.3 主題三：制約郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的因素

2.2.3.1 家長(zhǎng)對(duì)全科醫(yī)生的信任度低 受訪者認(rèn)為，隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和兒童家長(zhǎng)認(rèn)知、受教育水平的提升，家長(zhǎng)對(duì)兒童疾病的診治要求很高，但對(duì)全科醫(yī)生的信任度不高，在就診時(shí)會(huì)傾向選擇二、三級(jí)醫(yī)院而非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。即使全科醫(yī)生有能力接診兒童，但家長(zhǎng)對(duì)全科醫(yī)生的信任度低，也會(huì)導(dǎo)致全科醫(yī)生接診兒童的意愿明顯下降。受訪者7：“其實(shí)兒童疾病挺簡(jiǎn)單的，沒(méi)那么難治，因?yàn)榧议L(zhǎng)不信任，所以才不看?！笔茉L者1：“小一點(diǎn)孩子的家長(zhǎng)對(duì)疾病診治的要求比較高，其實(shí)還是受醫(yī)患關(guān)系影響，不太敢看，他首先都不是很信任你。去醫(yī)院看，醫(yī)生說(shuō)什么他會(huì)聽(tīng)、他會(huì)信。到我們這兒吧，你跟他說(shuō)，他可能會(huì)質(zhì)疑，對(duì)你沒(méi)有起碼的信任?！?/p>

2.2.3.2 郊區(qū)全科醫(yī)生診治兒童疾病的能力欠缺 8例受訪者認(rèn)為，由于接診兒童的數(shù)量逐漸減少，其接診兒童的能力也在逐漸減退。即便是接診兒童的全科醫(yī)生，也表示其診治的疾病以兒童內(nèi)科疾病為主，患其他領(lǐng)域疾病的兒童常被轉(zhuǎn)介給?？漆t(yī)師。受訪者9：“基本上不會(huì)看皮膚的問(wèn)題……一般兒童內(nèi)科疾病歸我們看，患別的疾病的兒童都掛別的科?！笔茉L者19：“接診的兒童是越來(lái)越少，能力肯定比原來(lái)下降了?！?/p>

2.2.3.3 兒童疾病診療風(fēng)險(xiǎn)高 3例受訪者表示，兒童患者不能向全科醫(yī)生有效描述自己的癥狀且病情變化快，診治兒童疾病所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較高，這也成為影響其兒童接診意愿的因素之一。受訪者14：“我覺(jué)得風(fēng)險(xiǎn)也挺高，他表達(dá)不清楚，而且病情變化特別快，擔(dān)心家長(zhǎng)‘事情多’。”受訪者15：“診治兒童疾病需要投入更多的精力，需要更小心謹(jǐn)慎，就更不愿意看?！?/p>

2.2.3.4 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑能力不足 2例受訪者表示，護(hù)士不能有效執(zhí)行醫(yī)囑，特別是輸液工作無(wú)法順利開(kāi)展會(huì)影響全科醫(yī)生接診兒童。受訪者8：“護(hù)士給孩子扎針的機(jī)會(huì)比較少，她們也不怎么會(huì)，幾次扎針不成功，家長(zhǎng)就不樂(lè)意了，護(hù)士也不愿意給孩子扎針了?！?/p>

2.2.3.5 郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏兒童常用藥品及實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備 大部分受訪者表示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏兒科用藥，現(xiàn)有的兒童藥品也以治療上呼吸道感染的中成藥為主，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有可供兒童服（使）用的腸道益生菌類藥物及激素類外用藥物。藥品的缺乏使得全科醫(yī)生即使做出診斷也不能給予兒童及時(shí)的治療。所有受訪者表示，所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅開(kāi)展了末梢血檢查項(xiàng)目，尚未開(kāi)展超聲和影像學(xué)檢查項(xiàng)目，這使得全科醫(yī)生在診斷兒童疾病時(shí)不能做出明確診斷。受訪者11：“大家已經(jīng)習(xí)慣了，藥物也不全，檢查也檢查不了?！笔茉L者4：“不愿意接診。我給他看了，我也沒(méi)法給他開(kāi)藥，也沒(méi)法做檢查，我心里沒(méi)底??！”

2.2.3.6 尚無(wú)明確的兒童轉(zhuǎn)診制度，使得社區(qū)兒童患者被醫(yī)院“虹吸” 受訪者均談到，由于尚無(wú)明確的兒童轉(zhuǎn)診制度，現(xiàn)階段兒童轉(zhuǎn)診不需要通過(guò)全科醫(yī)生，所以兒童就診采取自愿原則，同時(shí)對(duì)郊區(qū)兒童患者而言，至二、三級(jí)醫(yī)院就診和至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診便捷程度差異不大，且至二、三級(jí)醫(yī)院就診能得到更為專業(yè)的診治，這也間接導(dǎo)致家長(zhǎng)不愿攜患兒至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。大部分全科醫(yī)生對(duì)于3歲以下的就診兒童不論病情輕重都會(huì)予以轉(zhuǎn)診；當(dāng)3歲以上的兒童癥狀較重或需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，全科醫(yī)生也會(huì)對(duì)其進(jìn)行轉(zhuǎn)診。受訪者5：“原來(lái)‘一老一?。ǔ擎?zhèn)無(wú)保障老人、在校學(xué)生及學(xué)齡前嬰幼兒）’、征地農(nóng)轉(zhuǎn)居超轉(zhuǎn)人員是需要經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的?，F(xiàn)在根本就不用經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診，病情重的孩子可以直接去北京兒童醫(yī)院，好多家長(zhǎng)對(duì)孩子的病情都有自己的判斷。”受訪者2：“現(xiàn)在交通越來(lái)越方便了，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心耗費(fèi)5 min，到?？漆t(yī)院可能也就耗費(fèi)10 min，所以人家直接就去?？漆t(yī)院了。就算來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，檢查做不了，用藥也受限制，治療可能也受影響，他還得再去?？漆t(yī)院?！笔茉L者14：“3歲以下的基本上都會(huì)讓他轉(zhuǎn)診。”受訪者18：“大部分問(wèn)題都能解決，大概1/3的兒童會(huì)被轉(zhuǎn)診，一般被轉(zhuǎn)診的都是癥狀比較重/查體發(fā)現(xiàn)肺不太好，或者咳嗽特別厲害、發(fā)熱、說(shuō)話聲音明顯改變的孩子?！?/p>

2.2.4 主題四：促進(jìn)郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的方法

2.2.4.1 兒科專家社區(qū)出診 13例受訪者表示，上級(jí)醫(yī)院的兒科醫(yī)師如果能夠在社區(qū)固定出診，不僅能促進(jìn)兒童患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，同時(shí)還有助于提高社區(qū)全科醫(yī)生兒童疾病診療能力，是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的有效手段。同時(shí)，雖然全科醫(yī)生均表示自己臨床工作很忙，但若能得到領(lǐng)導(dǎo)層的支持，其是能夠踐行固定跟診模式進(jìn)而持續(xù)提升自身臨床能力的。受訪者3：“就比如看到個(gè)異常的孩子，你可以給專家發(fā)過(guò)去，有專家給予指導(dǎo)可能會(huì)更好一點(diǎn)。只要有人托底，兒童也敢接?！笔茉L者4：“比方說(shuō)我們現(xiàn)在這兒有兒童專家出診，然后把海報(bào)貼出來(lái)，家長(zhǎng)很容易被吸引過(guò)來(lái)，最好再定期安排全科醫(yī)生去系統(tǒng)跟診?！?/p>

2.2.4.2 完善配套設(shè)施，促進(jìn)郊區(qū)全科醫(yī)生兒童接診意愿提升 8例受訪者表示，增加（設(shè)）實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及兒童藥品有助于提升全科醫(yī)生對(duì)兒童疾病的診治能力，提高家長(zhǎng)對(duì)全科醫(yī)生的信任度，幫助全科醫(yī)生更好地接診兒童患者。但同時(shí)，也有3例受訪者表示，由于接診兒童風(fēng)險(xiǎn)較高，增加績(jī)效、完善配套設(shè)施也不能提高全科醫(yī)生接診兒童的積極性。受訪者13：“只要能查胸片，能查個(gè)末梢血，再有專家?guī)е脑?，就敢接診兒童?！笔茉L者12：“孩子病情變化比較快，也不容易表述清楚，所以覺(jué)得接診風(fēng)險(xiǎn)比較大，即使配套設(shè)施都完善了，也不是很愿意接診兒童?！?/p>

3 討論

3.1 郊區(qū)全科醫(yī)生兒童接診能力逐步萎縮 本研究結(jié)果顯示，目前密云區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診兒童的情況不容樂(lè)觀，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月僅能接診數(shù)名兒童，并且無(wú)論從接診兒童數(shù)量方面，還是從接診的兒童疾病種類方面，均提示密云區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的能力明顯下降，這與既往研究的結(jié)果相一致［11-12］。兒童是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象，現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為兒童提供的健康管理服務(wù)主要包括0～6歲兒童疫苗接種和兒童保健，對(duì)兒童疾病的診治并未重點(diǎn)關(guān)注［13］。在美國(guó)，兒童初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作由普通兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生共同承擔(dān)［14］；法國(guó)全科醫(yī)生承擔(dān)了0～16歲兒童患者71%的診療量，兒科醫(yī)生和其他?？漆t(yī)生分別承擔(dān)15%和14%的診療量［15］；在英國(guó)的健康保險(xiǎn)體系中，90%的兒童門(mén)診醫(yī)療服務(wù)由全科醫(yī)生提供［16］。本課題組前期研究結(jié)果顯示，至北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院兒科普通門(mén)診就診的患者中，70%的患者為常見(jiàn)病患者，近60%的兒童患者可就診于合格的初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)［17］，但2017年我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的兒童疾病診療量?jī)H占所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童疾病診療量的18.08%，且兒童疾病診療量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)［13］。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)中占據(jù)“舉足輕重”的地位，雖然我國(guó)已經(jīng)建立了“廣覆蓋”的兒童保健制度，在新生兒死亡率控制、兒童疫苗接種等方面取得了巨大成就，但目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在兒童保健服務(wù)方面仍以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主，較少有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)起兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病的首診職責(zé)。北京市密云區(qū)所面臨的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診兒童能力下降，不僅是區(qū)域性問(wèn)題，更間接反映了北京市郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童狀況形勢(shì)嚴(yán)峻。雖然國(guó)家出臺(tái)了系列關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策，北京市也要求每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務(wù)［5］，但從本研究結(jié)果看，該政策的落實(shí)程度欠佳。

3.2 影響郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的主要因素 本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)診制度不明確是制約郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的重要原因。由于醫(yī)療資源分布不均衡，基層缺乏高水平的兒科醫(yī)生及具備接診兒童患者能力的全科醫(yī)生，使得在無(wú)強(qiáng)制性政策約束下，家長(zhǎng)更傾向攜兒童至三級(jí)醫(yī)院兒科和兒童醫(yī)院就診［18-19］?；鶎咏釉\兒童數(shù)量的減少，使郊區(qū)全科醫(yī)生無(wú)法通過(guò)接診足夠數(shù)量的兒童提升自身對(duì)兒童疾病的診治能力，而診療能力不足又使家長(zhǎng)對(duì)全科醫(yī)生的信任度下降，從而進(jìn)一步減少攜兒童至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的頻次，最終形成互為因果的惡性循環(huán)。

受獨(dú)生子女政策的影響，家長(zhǎng)對(duì)兒童健康的關(guān)注度明顯上升，家長(zhǎng)常無(wú)法對(duì)兒童病情的嚴(yán)重程度做出理性判斷，普遍存在高估患兒病情嚴(yán)重程度的情況。家長(zhǎng)對(duì)兒童疾病嚴(yán)重程度的錯(cuò)誤認(rèn)知和對(duì)治療效果期望過(guò)高也是導(dǎo)致家長(zhǎng)對(duì)全科醫(yī)生信任度較低的重要原因，這也會(huì)直接影響家長(zhǎng)的就醫(yī)選擇［20］。本研究還發(fā)現(xiàn)，北京市密云區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力較弱、可供兒童使用的藥品種類較少是制約全科醫(yī)生接診兒童的因素，這與林津晶等［20］、蔡利強(qiáng)等［12］的研究結(jié)果基本一致。同時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注的是，全科醫(yī)生接診兒童的自信心不高，部分全科醫(yī)生也談到了“不敢接”的問(wèn)題，這說(shuō)明郊區(qū)全科醫(yī)生兒童疾病診治能力仍有待提升。除上述影響因素外，有學(xué)者指出至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的兒童疾病譜復(fù)雜、全科醫(yī)生畢業(yè)后所接受的兒科疾病相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)不足也會(huì)制約全科醫(yī)生接診兒童［21］。本研究中，部分全科醫(yī)生也指出，兒童疾病診療風(fēng)險(xiǎn)高在一定程度上降低了其接診兒童的積極性，這也驗(yàn)證了本課題組前期開(kāi)展的量性研究的結(jié)果，即56.9%的全科醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)法接診兒童的原因是至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的兒童疾病譜復(fù)雜［4］。但多項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生接診的兒童以常見(jiàn)病患兒為主［22-23］，全科醫(yī)生并不需要借助特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查即可對(duì)患兒病情做出初步判斷，在經(jīng)過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)后，可以做好常見(jiàn)病的識(shí)別和判斷工作。

3.3 促進(jìn)郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的措施 本研究中，郊區(qū)全科醫(yī)生提到邀請(qǐng)兒科專家走進(jìn)社區(qū)開(kāi)展連續(xù)性帶教工作，既有利于吸引家長(zhǎng)攜兒童至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，同時(shí)也有助于提升全科醫(yī)生兒童疾病診治能力。該結(jié)果與王輝等［24］的研究結(jié)果，即“師帶徒”模式有助于在較短周期內(nèi)促進(jìn)固定、精準(zhǔn)帶教體系的建立，是嚴(yán)密、規(guī)范、可持續(xù)的基層兒科人才培養(yǎng)模式相一致。同時(shí)該結(jié)果體現(xiàn)的理念也與“構(gòu)建兒科醫(yī)聯(lián)體、推進(jìn)實(shí)施兒童疾病分級(jí)診療”這一理念高度契合［25］。近年來(lái)，北京市不斷推進(jìn)兒科緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，設(shè)立了區(qū)域診療中心，通過(guò)建立醫(yī)護(hù)人員雙向流動(dòng)機(jī)制和資源共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了成員醫(yī)院兒科實(shí)力的快速提升，這一舉措有效推進(jìn)了兒科分級(jí)診療的實(shí)施，使基層全科及兒科醫(yī)生的兒童常見(jiàn)疾病診療能力得到有效提升，促進(jìn)了全科醫(yī)生整體水平的提高和診療同質(zhì)化［26］。除北京市外，安徽省、浙江省、天津市等省份也在不斷探索提升全科醫(yī)生兒童常見(jiàn)疾病診治能力的路徑。安徽省發(fā)布了《兒科常見(jiàn)疾病分級(jí)診療指南（試行版）》，其明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的兒科服務(wù)；浙江省通過(guò)組織三級(jí)甲等醫(yī)院專家“下沉”基層、組織醫(yī)生參加浙江兒科聯(lián)盟認(rèn)證醫(yī)師考核、構(gòu)建浙江省兒童疾病分級(jí)診療平臺(tái)三項(xiàng)舉措，逐步破解了兒科醫(yī)療資源總量不足，以及優(yōu)質(zhì)資源短缺、分布不均衡和結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題［27］。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綜合醫(yī)院的兒科和/或兒童醫(yī)院牽手建立兒科醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)邀請(qǐng)兒科專家走進(jìn)社區(qū)開(kāi)展連續(xù)性帶教工作，提升全科醫(yī)生的診療能力，改善患兒家長(zhǎng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信任度低的情況。同時(shí)兒科專家可以將由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的復(fù)雜病例上轉(zhuǎn)至上級(jí)單位，從而助力兒童疾病分級(jí)診療的有效落實(shí)。除推進(jìn)兒童分級(jí)診療制度落地外，引導(dǎo)家長(zhǎng)合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)、加大媒體對(duì)全科醫(yī)生宣傳的力度、提高家長(zhǎng)對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)可度、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”兒童醫(yī)療健康服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)、提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，也是促進(jìn)郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的重要措施［28］。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兒童用藥數(shù)量有限、以中成藥為主，實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備不足，也是未來(lái)發(fā)展中需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。但部分兒科專家指出，兒童常見(jiàn)病的診治，主要依靠醫(yī)生的臨床思維，通過(guò)詳細(xì)的病史采集和體格檢查，是可以基本判斷出患兒病情的嚴(yán)重程度，并做出正確決策、恰當(dāng)處理的，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于常見(jiàn)兒童疾病的診斷并不是必需的。這也從側(cè)面印證，提升郊區(qū)全科醫(yī)生的兒童疾病診療能力才是關(guān)鍵。本研究中，受訪者在談及促進(jìn)全科醫(yī)生接診兒童的措施時(shí)，并未提到加強(qiáng)全科醫(yī)生的兒科繼續(xù)教育培訓(xùn)，可能與受訪全科醫(yī)生正在參與的“北京市密云區(qū)醫(yī)共體建設(shè)暨全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項(xiàng)目”的主要內(nèi)容涉及兒科疾病相關(guān)知識(shí)和技能等方面，且北京市曾多次組織開(kāi)展基層全科醫(yī)生兒科診治能力培訓(xùn)有關(guān)。線下開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目［29］，以及應(yīng)用ADDIE模型構(gòu)建全科醫(yī)生兒科在線教育培訓(xùn)課程對(duì)于提升郊區(qū)全科醫(yī)生的兒童疾病診療能力亦有所助益。同時(shí)婁蓉蓉等［30］、張巧等［31］的探索結(jié)果也為社區(qū)全科醫(yī)生兒科能力培訓(xùn)工作的開(kāi)展提供了更多參考。

綜上所述，北京市郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童仍存在諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)，且隨著綜合醫(yī)院的“虹吸”作用的不斷增強(qiáng)，北京市密云區(qū)全科醫(yī)生接診兒童的能力逐漸萎縮，接診兒童的意愿不高，對(duì)接診兒童的信心不足且自我評(píng)價(jià)水平較低。為更好地促進(jìn)北京市郊區(qū)全科醫(yī)生接診兒童，需要在全科醫(yī)生繼續(xù)教育課程中系統(tǒng)增加兒童常見(jiàn)疾病診療相關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生的兒童診療服務(wù)能力的培養(yǎng)，同時(shí)還應(yīng)增加基層兒童藥品及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備的配備。筑牢基層兒童衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”、加強(qiáng)全科與兒科間的協(xié)同合作，對(duì)健全兒童疾病分級(jí)診療體系具有重要意義。

本研究亦存在一定局限性：（1）本研究?jī)H選擇密云區(qū)一個(gè)郊區(qū)作為研究地點(diǎn)，雖然密云區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地處不同的自然區(qū)域，包括山區(qū)、半山區(qū)、平原區(qū)，但相較于北京市其他郊區(qū)，密云區(qū)仍有其獨(dú)特性，這可能在一定程度上影響了本研究結(jié)果的外推性。（2）本研究的研究對(duì)象僅為來(lái)自北京市郊區(qū)的全科醫(yī)生，但基層全科醫(yī)生接診兒童情況受多方因素影響，未來(lái)也需了解政策制定者、社區(qū)管理人員及患兒家屬對(duì)基層全科醫(yī)生開(kāi)展兒童疾病診療工作的看法。（3）本研究為定性研究，研究結(jié)果受限于受訪者的認(rèn)知水平，未來(lái)在開(kāi)展研究時(shí)需融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診兒童量、病種、年齡層次等定量數(shù)據(jù)，將定性研究與定量研究方法結(jié)合，更系統(tǒng)、深入地探討基層全科醫(yī)生接診兒童情況這一議題。

作者貢獻(xiàn)：祁禎楠、齊建光負(fù)責(zé)文章撰寫(xiě)；祁禎楠、張家瑋、白薇負(fù)責(zé)訪談實(shí)施及數(shù)據(jù)整理；祁禎楠、遲春花、孫萬(wàn)卉、齊建光負(fù)責(zé)研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)；齊建光負(fù)責(zé)文章修訂、質(zhì)量控制及審校，并對(duì)全文負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。