農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的設(shè)計(jì)、實(shí)施及未來(lái)走向分析

劉曉云，賈宗林，劉民，范德勝，胡丹，黃明玉

我國(guó)農(nóng)村地區(qū)由高血壓、糖尿病等慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)不斷上升［1］。慢性病的診斷、治療和管理主要依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的有效防控也離不開(kāi)基層衛(wèi)生服務(wù)體系［2］?；鶎有l(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)是落實(shí)“以基層為重點(diǎn)”的衛(wèi)生工作方針、建設(shè)“以人為本”的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，而當(dāng)前高質(zhì)量衛(wèi)生人才缺乏已成為農(nóng)村基層衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的主要瓶頸。為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)、吸引和保留合格的衛(wèi)生人才，是世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系改革的重點(diǎn)任務(wù)。WHO將各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)匯總為四類干預(yù)措施：教育類干預(yù)措施、強(qiáng)制類干預(yù)措施、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)類干預(yù)措施、專業(yè)支持類干預(yù)措施［3］。由于實(shí)施的政策環(huán)境差異，這些干預(yù)措施所得出的政策效果也各不相同［4］。

2010年，國(guó)家發(fā)展改革委、教育部、衛(wèi)生部等5部委共同出臺(tái)了“訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)”政策，旨在為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)生，提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)能力［5］。訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目從農(nóng)村招收醫(yī)學(xué)生，免收學(xué)費(fèi)，并給學(xué)生發(fā)放一定的生活補(bǔ)貼。訂單定向醫(yī)學(xué)生需要與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門和醫(yī)學(xué)院校簽訂合同，畢業(yè)后，根據(jù)合同，需要到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)6年。國(guó)家每年為中西部地區(qū)培養(yǎng)約5 000名訂單定向醫(yī)學(xué)生［6］。此外，部分東部省份也開(kāi)展了本地區(qū)的訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目，很多中西部省份在國(guó)家項(xiàng)目之外也增加了省級(jí)甚至地市級(jí)項(xiàng)目。2014年，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生需要參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并在考核合格后繼續(xù)履約到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作［7-8］。2010年開(kāi)始，國(guó)家相關(guān)部委多次針對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)出臺(tái)相關(guān)政策，不斷細(xì)化和完善政策內(nèi)容。截至2021年，已經(jīng)招收了12批訂單定向醫(yī)學(xué)生，其中2010—2013年招收的4屆訂單定向醫(yī)學(xué)生已完成5年的醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)和3年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)入社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。本文根據(jù)近年來(lái)參與訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的研究與實(shí)踐，對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的設(shè)計(jì)理念和執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)性回顧與分析，并基于此對(duì)未來(lái)的政策走向提出建議。

1 訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的目標(biāo)和設(shè)計(jì)理念

訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策是衛(wèi)生人才培養(yǎng)體制機(jī)制創(chuàng)新的重要舉措，是體現(xiàn)“以基層為重點(diǎn)”的衛(wèi)生工作方針的重要行動(dòng)，是加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、推動(dòng)建立分級(jí)診療制度的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、加快建設(shè)“健康中國(guó)”的重要舉措，也是落實(shí)“脫貧攻堅(jiān)”戰(zhàn)略、推進(jìn)“健康扶貧”可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。在政策設(shè)計(jì)中，充分體現(xiàn)了“以人為本”的理念，綜合考慮了訂單定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展，明確指出訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生按合同在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)期滿后可自由選擇工作單位。屆時(shí)又將有新的畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村基層全科醫(yī)生的動(dòng)態(tài)供需平衡。

1.1 借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)農(nóng)村基層實(shí)踐 訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策是借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合中國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生的現(xiàn)實(shí)情況提出的政策。首先，中國(guó)已經(jīng)在定向師范生免費(fèi)教育方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，為西部農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀的基礎(chǔ)教育師資，在招生、培養(yǎng)、就業(yè)等各環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的政策設(shè)計(jì)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［9］。其次，國(guó)際上也有很多國(guó)家制定了與訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)類似的政策。典型的是日本自治醫(yī)科大學(xué)，該學(xué)校從1972年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)招收、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，每個(gè)地區(qū)分配一定名額，免除學(xué)費(fèi)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需回到家鄉(xiāng)所在地工作9年，研究證據(jù)表明，這一政策取得了良好的效果［10］。

訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策在借鑒上述國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，考慮了不同政策的環(huán)境，因此并不是完全照搬其他地區(qū)和行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)。比如：農(nóng)村基層教育機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的籌資和激勵(lì)機(jī)制存在很大差異，因此訂單定向醫(yī)學(xué)生就業(yè)和激勵(lì)機(jī)制的政策設(shè)計(jì)與定向師范生存在差異；日本自治醫(yī)科大學(xué)是在全國(guó)范圍內(nèi)招生，而中國(guó)的訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策通常是在省份范圍內(nèi)甚至是地級(jí)市范圍內(nèi)招生，招生和就業(yè)政策必然存在差異。

1.2 綜合施策，激勵(lì)與約束并存 訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策并不是單一的政策，而是三類綜合措施的有效組合和相互配合。

第一類是醫(yī)學(xué)教育措施。首先，訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策面向農(nóng)村生源，有研究證據(jù)表明，具有農(nóng)村背景的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后更有可能回到農(nóng)村就業(yè)，這是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最有效的為農(nóng)村地區(qū)吸引衛(wèi)生人才的措施［11］。而且，該項(xiàng)目為農(nóng)村貧困生源提供了“脫貧”發(fā)展的良好機(jī)會(huì)。其次，各醫(yī)學(xué)院校在制定訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案過(guò)程中，都設(shè)計(jì)了農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)課程，并且安排學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中到縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)習(xí)。訂單定向醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中接受農(nóng)村基層衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，可以提高其回到農(nóng)村基層就業(yè)的可能性，也為其今后在農(nóng)村基層工作提供了必要的知識(shí)和技能。

第二類是激勵(lì)類措施。首先，訂單定向醫(yī)學(xué)生無(wú)須繳納學(xué)費(fèi)和住宿費(fèi)，每月還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的補(bǔ)貼。這種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)對(duì)于農(nóng)村學(xué)生，特別是貧困家庭的學(xué)生，具有很強(qiáng)的吸引力，也有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的公平發(fā)展。其次，按照政策規(guī)定，訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，地方衛(wèi)生健康行政部門將保證其工作崗位和編制。研究證據(jù)顯示，畢業(yè)后有編制的工作崗位是吸引醫(yī)學(xué)生選擇訂單定向項(xiàng)目的主要原因之一［12］。

第三類是強(qiáng)制約束類措施。訂單定向醫(yī)學(xué)生與地方衛(wèi)生健康行政部門及醫(yī)學(xué)院校簽訂合同，承諾畢業(yè)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作6年。如果違約，將要接受一定的懲罰，包括補(bǔ)繳學(xué)費(fèi)和罰款，并且納入個(gè)人誠(chéng)信記錄等。

以上三類措施每一項(xiàng)都是農(nóng)村吸引和留住醫(yī)學(xué)人才的有效手段，三類措施相互配合，將激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制有效銜接，是訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策順利實(shí)施的根本保障，也是保證政策發(fā)揮效果的重要設(shè)計(jì)理念的體現(xiàn)。

1.3 多方協(xié)作，動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同 醫(yī)學(xué)院校、衛(wèi)生健康行政部門，地方政府、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)學(xué)生及家長(zhǎng)，通過(guò)醫(yī)教協(xié)同、多方協(xié)作、多措并舉、動(dòng)態(tài)調(diào)整，使訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策實(shí)施策略充分體現(xiàn)出中國(guó)特色和地方特征，也為訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的可持續(xù)發(fā)展提供了有力支撐。

作為一項(xiàng)衛(wèi)生人才培養(yǎng)政策，醫(yī)學(xué)院校在實(shí)施訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策中發(fā)揮著核心作用，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)生招生、培養(yǎng)和就業(yè)安排。招生環(huán)節(jié)中，醫(yī)學(xué)院校按照教育部門制定的政策，充分且恰當(dāng)?shù)叵蚩忌凹议L(zhǎng)宣傳訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策，確保招收到符合條件的優(yōu)秀生源，并落實(shí)合同簽署等流程。在培養(yǎng)環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)院校需要制定適合訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方案，組織教學(xué)力量實(shí)施培養(yǎng)方案，確保訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。在就業(yè)環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)院校配合地方衛(wèi)生健康行政部門，落實(shí)好學(xué)生就業(yè)和檔案轉(zhuǎn)接等工作。

訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的落實(shí)還需要多部門協(xié)作。在就業(yè)環(huán)節(jié)，地方社會(huì)保障與衛(wèi)生人力資源部門需要保障編制、就業(yè)及薪資福利政策的落實(shí)。地方衛(wèi)生健康行政部門需要監(jiān)督合同履行，對(duì)于違約的訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生按規(guī)定執(zhí)行相關(guān)政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為直接的用人方，需要為訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫缓凸ぷ鳁l件，按要求安排訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。作為該政策直接受益人和責(zé)任人，訂單定向醫(yī)學(xué)生及其家長(zhǎng)在填報(bào)高考志愿選擇該項(xiàng)目時(shí)，需要對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策，特別是對(duì)權(quán)利和義務(wù)有充分的了解和知情。要始終踐行契約精神，按照合同要求到社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就職，為農(nóng)村居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

各地因地制宜地對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策進(jìn)行了制度創(chuàng)新和完善。首先，部分省份在實(shí)施國(guó)家項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要增加了省級(jí)乃至地市級(jí)項(xiàng)目；也有地區(qū)在培養(yǎng)方向上做出調(diào)整，除招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向以外，還設(shè)立了中醫(yī)學(xué)專業(yè)、藏醫(yī)學(xué)專業(yè)、蒙醫(yī)學(xué)專業(yè)、傣醫(yī)學(xué)專業(yè)等的全科醫(yī)學(xué)方向；部分地區(qū)在培養(yǎng)層次上做出創(chuàng)新，在實(shí)施“5+3”模式（5年院校教育，3年畢業(yè)后教育）的基礎(chǔ)上，增加“3+2”項(xiàng)目，使培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)人才更加符合本地區(qū)的實(shí)際需求［13］。其次，2014年國(guó)家出臺(tái)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策，訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生按要求也要參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，相應(yīng)地，各地區(qū)對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)期做出調(diào)整，把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)入3年履約時(shí)間。同時(shí)，部分地區(qū)還推行了“縣管鄉(xiāng)用”等靈活的人事管理政策。

2 訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策體系的實(shí)施

在訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，上述政策設(shè)計(jì)理念和實(shí)施策略得到了很好的貫徹與執(zhí)行。與此同時(shí)，各地在執(zhí)行訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策過(guò)程中，發(fā)展出了各具特色的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也遇到了一些困難和挑戰(zhàn)。

2.1 招生與培養(yǎng) 訂單定向醫(yī)學(xué)生的招生模式存在差異。絕大多數(shù)地區(qū)采取“全省招生、就近簽約”模式，即醫(yī)學(xué)院校可以在全省范圍內(nèi)招生，但訂單定向醫(yī)學(xué)生首先與生源地所在縣簽約，如江西省的九江學(xué)院和贛南醫(yī)學(xué)院即采用此種模式。廣西壯族自治區(qū)采用了“劃片招生”的方法，一所醫(yī)學(xué)院校只從周邊幾個(gè)地市招生，這樣保證不同醫(yī)學(xué)院的生源質(zhì)量保持平衡。在青海省，分?jǐn)?shù)高的考生可以優(yōu)先選擇簽約地，因此許多醫(yī)學(xué)生的簽約地不是自己的家鄉(xiāng)所在縣，這類學(xué)生約占全部訂單定向醫(yī)學(xué)生的70%［14］。但該類學(xué)生完成在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)合同后，留在當(dāng)?shù)乩^續(xù)工作的可能性降低［14］。

訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)的目標(biāo)人群是農(nóng)村生源。在政策實(shí)施的起初幾年中，受到免除學(xué)費(fèi)等政策的激勵(lì)，部分非農(nóng)村生源也加入訂單定向醫(yī)學(xué)生的行列。根據(jù)國(guó)際和國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，這些非農(nóng)村生源的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后留在農(nóng)村工作的可能性低于農(nóng)村生源，因此不利于訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)［15］。2015年，教育部等6部委出臺(tái)文件，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策只招收農(nóng)村生源［8］。研究發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學(xué)生的家庭經(jīng)濟(jì)條件明顯低于普通臨床醫(yī)學(xué)生［16］，說(shuō)明該項(xiàng)目為農(nóng)村貧困學(xué)生提供了求學(xué)機(jī)會(huì)，為“脫貧攻堅(jiān)”做出了貢獻(xiàn)。

在學(xué)生培養(yǎng)階段，大多數(shù)院校是依托臨床醫(yī)學(xué)院來(lái)組織訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。這些訂單定向醫(yī)學(xué)生通常作為一個(gè)獨(dú)立的班級(jí)進(jìn)行管理，其課程與普通臨床醫(yī)學(xué)生基本相同，但會(huì)增加與農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)的課程，使其能適應(yīng)農(nóng)村基層的工作環(huán)境。一些醫(yī)學(xué)院校成立了專門的學(xué)院，如廣西醫(yī)科大學(xué)成立了全科醫(yī)學(xué)院，專門負(fù)責(zé)定向醫(yī)學(xué)生的教學(xué)管理和培養(yǎng)，這對(duì)系統(tǒng)管理訂單定向醫(yī)學(xué)生具有積極作用。

2014年國(guó)家出臺(tái)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策后，2015年畢業(yè)的第一屆訂單定向醫(yī)學(xué)生正好趕上這一政策。按照政策要求，其需參加3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間計(jì)入服務(wù)時(shí)間，然后繼續(xù)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成3年的服務(wù)期。訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在三級(jí)醫(yī)院接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，提高了自身的醫(yī)療技術(shù)水平，在基層服務(wù)期也相應(yīng)縮短，因此其住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的參與意愿很高，且遠(yuǎn)高于普通臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生［17］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策進(jìn)一步提高了訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的專業(yè)素質(zhì)，使之成為一支高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊(duì)伍，為我國(guó)建立完善的分級(jí)診療制度奠定了堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。

2.2 就業(yè)與履約 目前尚缺乏針對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生履行合同比例的統(tǒng)計(jì)。一項(xiàng)針對(duì)中西部4所醫(yī)學(xué)院校的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，95%以上的訂單定向畢業(yè)生能夠履行合同到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作［18-19］。表明訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的履約情況較好。

訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否履行合同到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，受到多種因素的影響。履行合同需要合同雙方（訂單定向醫(yī)學(xué)生與地方政府相關(guān)部門）的共同努力。地方政府能否按照政策要求落實(shí)編制是政策執(zhí)行初期的重要影響因素。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委等7部委出臺(tái)《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2019〕56號(hào)），對(duì)此做出了詳細(xì)規(guī)定，但該項(xiàng)政策的落實(shí)尚需要各地區(qū)、多部門的通力協(xié)作。

2.3 工作績(jī)效與激勵(lì) 完成5年本科醫(yī)學(xué)教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的訂單定向醫(yī)學(xué)生已經(jīng)成為優(yōu)秀的全科醫(yī)生，其能否留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，工作績(jī)效如何，這在很大程度上取決于收入和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)。

關(guān)于訂單定向醫(yī)學(xué)生在農(nóng)村基層工作績(jī)效的研究證據(jù)相對(duì)較少。已有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于同期畢業(yè)的訂單定向醫(yī)學(xué)生和普通臨床醫(yī)學(xué)生，盡管二者工作崗位不同，但采用相同績(jī)效測(cè)量工具測(cè)量的工作績(jī)效沒(méi)有明顯差異［20］。在COVID-19疫情防控期間，已經(jīng)到基層工作的訂單定向醫(yī)學(xué)生也參與了大量疫情防控工作，在疫情防控中發(fā)揮了重要作用［19］。

訂單定向醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)“5+3”模式培訓(xùn)后，從人力資本的角度來(lái)看，其積累的人力資本已經(jīng)明顯高于目前在職的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員，需要在薪酬水平上體現(xiàn)出其人力資本的投入。經(jīng)“5+3”模式培養(yǎng)的訂單定向醫(yī)學(xué)生的薪酬激勵(lì)機(jī)制需要進(jìn)一步完善，才能與這項(xiàng)重要的人才培養(yǎng)政策協(xié)調(diào)發(fā)展［9］。

相比之下，訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的職業(yè)發(fā)展趨勢(shì)良好。研究顯示，經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，訂單定向醫(yī)學(xué)生通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的比例與普通臨床醫(yī)學(xué)生相當(dāng)，均達(dá)到95%以上［12］。表明經(jīng)過(guò)“5+3”模式的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育后，訂單定向醫(yī)學(xué)生的質(zhì)量得到保障。訂單定向醫(yī)學(xué)生在入學(xué)時(shí)成績(jī)略低于普通臨床醫(yī)學(xué)生，在大學(xué)階段的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)成績(jī)也與普通臨床醫(yī)學(xué)生有一定差距，但經(jīng)過(guò)3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，其質(zhì)量有較大提升。

從職業(yè)發(fā)展角度來(lái)看，訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作環(huán)境中，有更多的機(jī)會(huì)獲得職稱晉升和職務(wù)晉升。2020年在4所醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展的隊(duì)列研究結(jié)果顯示：86%的訂單定向醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后5年內(nèi)獲得了住院醫(yī)師或主治醫(yī)師的職稱，比例明顯高于同期畢業(yè)的普通臨床醫(yī)學(xué)生；22%的訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生獲得了職務(wù)晉升，從事醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理崗位，這一比例同樣高于普通臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生［16］。也不乏高質(zhì)量的訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生擔(dān)任了相應(yīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)，在省內(nèi)甚至全國(guó)范圍內(nèi)產(chǎn)生了較好影響。這些信息表明，訂單定向醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)“5+3”模式培養(yǎng)后已經(jīng)成為優(yōu)秀衛(wèi)生人才，其在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得了較好的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，這有助于將其留在農(nóng)村基層發(fā)展。

3 訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策存在的主要問(wèn)題

從以上的分析可以看出，訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策取得了明顯成效，但其在落實(shí)層面和相關(guān)配套政策出臺(tái)層面仍存在一些問(wèn)題。

3.1 招生與培養(yǎng)過(guò)程中存在的主要問(wèn)題 （1）訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)于該政策的了解程度不夠。有研究顯示，約20%的訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)政策的具體細(xì)節(jié)不了解［20］。這表明在招生階段，學(xué)生和家長(zhǎng)多是被免學(xué)費(fèi)、入學(xué)錄取時(shí)分?jǐn)?shù)可降低20分、畢業(yè)后有編制內(nèi)工作的優(yōu)厚條件所吸引，對(duì)于合同所規(guī)定的義務(wù)（到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作6年）及違約條款沒(méi)有認(rèn)真了解。其主要原因在于政策宣傳力度不夠，宣傳的目標(biāo)人群定位不準(zhǔn)，宣傳任務(wù)的執(zhí)行方不明確，利益相關(guān)方的宣傳責(zé)任和應(yīng)達(dá)到的宣傳效果不明確，使政策宣傳流于形式。同時(shí)，考生及其家長(zhǎng)獲得政策信息的來(lái)源有限。因此，該項(xiàng)目招收的可能并不是志愿到農(nóng)村基層服務(wù)的醫(yī)學(xué)生，學(xué)生到畢業(yè)時(shí)才真正理解政策的具體要求，對(duì)政策產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)而增加了違約風(fēng)險(xiǎn)。拓寬宣傳渠道，提高訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策知曉率是確保生源質(zhì)量的重要措施。（2）訂單定向醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)期間，感受到了一定程度的歧視。相較于普通臨床醫(yī)學(xué)生，訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性相對(duì)較低。首先，因?yàn)榇蠖鄶?shù)訂單定向醫(yī)學(xué)生為家庭貧困的農(nóng)村生源，且其高考成績(jī)通常低于其他臨床醫(yī)學(xué)生，因此受到一定程度的歧視；其次，訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后要到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，而一般臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后多選擇到縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，定向服務(wù)基層的約束使得訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展存在較大失落感。因此，幫助訂單定向醫(yī)學(xué)生形成積極向上的生活態(tài)度、樹(shù)立正確的職業(yè)價(jià)值觀和良好的職業(yè)榮譽(yù)感十分重要。

3.2 履約服務(wù)中存在的主要問(wèn)題 （1）服務(wù)時(shí)間短。從最初的政策設(shè)計(jì)可以看出，訂單定向醫(yī)學(xué)生至少需要在基層服務(wù)6年，然而隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開(kāi)展，基層服務(wù)期限減少了一半。對(duì)于高質(zhì)量全科醫(yī)學(xué)人才極度短缺的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，一方面3年的服務(wù)期限無(wú)法滿足基層的實(shí)際需求，另一方面機(jī)構(gòu)對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策的可持續(xù)性信心不足，從而出現(xiàn)個(gè)別地區(qū)單方面將服務(wù)合同延長(zhǎng)到10年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的現(xiàn)象。（2）訂單定向醫(yī)學(xué)生完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的工資收入，相對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間有所下降。這一問(wèn)題主要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)人口、醫(yī)療收入、績(jī)效分配制度等有關(guān)，同時(shí)也與基層全科醫(yī)生服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制不健全有關(guān)［21］。

3.3 服務(wù)期結(jié)束后存在的主要問(wèn)題 至2021年6月，2010年招收的第一批訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)期滿，面臨去、留的抉擇。雖然2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委等7部委發(fā)布的《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2019〕56號(hào)）中對(duì)服務(wù)期滿、愿意繼續(xù)留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的訂單定向醫(yī)學(xué)生做出了激勵(lì)要求和安排，但對(duì)服務(wù)期滿自主擇業(yè)的訂單定向醫(yī)學(xué)生沒(méi)有傾向政策或針對(duì)性措施。同時(shí)，對(duì)于未按國(guó)家訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策落實(shí)服務(wù)期、隨意延長(zhǎng)服務(wù)期限的地方政府等問(wèn)題，相關(guān)行政部門及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也未做出明確要求。

4 訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的未來(lái)走向

訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策設(shè)計(jì)適應(yīng)我國(guó)現(xiàn)階段農(nóng)村基層發(fā)展需求。十多年來(lái)，訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作取得了明顯成效，已經(jīng)為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)了近6萬(wàn)名訂單定向醫(yī)學(xué)生，從規(guī)模上實(shí)現(xiàn)了為中西部每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1名從事全科醫(yī)療本科醫(yī)學(xué)生的“全覆蓋”，為保障基層群眾健康提供了有力的人才支撐［6］。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步通過(guò)制度和政策創(chuàng)新，促進(jìn)該政策更有效落實(shí)，為分級(jí)診療制度、全面健康覆蓋和“健康中國(guó)”建設(shè)奠定人才基礎(chǔ)。

4.1 進(jìn)一步擴(kuò)大訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)規(guī)模 訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策是基于中國(guó)國(guó)情和國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，提出的一項(xiàng)科學(xué)、有效的措施。中國(guó)的城鄉(xiāng)差異較大，衛(wèi)生資源，特別是衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)差異持續(xù)存在。在這種情況下，訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策應(yīng)當(dāng)作為一項(xiàng)長(zhǎng)期戰(zhàn)略措施，加以持續(xù)推進(jìn)。人才培養(yǎng)政策投入周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢，地方行政部門需要預(yù)先留出編制，有很大的政策投入成本，因此部分地區(qū)執(zhí)行訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的動(dòng)力不足［21］。2010年國(guó)家六部委發(fā)布的政策，只表示在未來(lái)5年內(nèi)每年為中西部基層地區(qū)培養(yǎng)5 000名全科醫(yī)生；2015年后國(guó)家層面決定繼續(xù)執(zhí)行訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策；2020年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕34號(hào)）明確提出，要逐步擴(kuò)大訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)模，中央財(cái)政繼續(xù)支持為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)本科定向醫(yī)學(xué)生。只有長(zhǎng)期堅(jiān)持訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策，才能真正為農(nóng)村基層培養(yǎng)足夠數(shù)量的優(yōu)秀人才，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村基層全科醫(yī)生的動(dòng)態(tài)供需平衡，才能將“以基層為重點(diǎn)”的衛(wèi)生工作方針落到實(shí)處，助力“鄉(xiāng)村振興”偉大戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

4.2 因地制宜地實(shí)施訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策

應(yīng)該采用因地制宜的辦法，以“5+3”培養(yǎng)模式為主體，各地根據(jù)實(shí)際情況，增加適合本地區(qū)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)模式。如培養(yǎng)中醫(yī)或其他民族醫(yī)學(xué)甚至其他專業(yè)的定向醫(yī)學(xué)生，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況為村衛(wèi)生室和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)一批高職定向醫(yī)學(xué)生等。針對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生的招生規(guī)劃、簽約方式、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)安排、合同落實(shí)與管理等政策環(huán)節(jié)，都需要各地制定相應(yīng)的具體措施。

4.3 踐行契約精神，發(fā)動(dòng)各方力量，推動(dòng)訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)政策有效落實(shí) 訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策的核心是醫(yī)學(xué)生、地方衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)學(xué)院校三方的合約，特別是學(xué)生和地方衛(wèi)生健康行政部門的合約。目前在政策實(shí)施過(guò)程中遇到的很多問(wèn)題都集中在執(zhí)行合約上。合約的每一方都可享受合約規(guī)定的權(quán)利，但同時(shí)也要遵守合約規(guī)定的義務(wù)。（1）對(duì)于訂單定向醫(yī)學(xué)生而言，選擇本項(xiàng)目前要全方位了解政策的內(nèi)容細(xì)節(jié)，根據(jù)自身情況做出決策。在享受了免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育等權(quán)利后，畢業(yè)生就有義務(wù)履行合約，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高質(zhì)量的服務(wù)。（2）地方衛(wèi)生健康行政部門和其他行政部門同樣需要履行合約中的條款，特別是落實(shí)編制、保證學(xué)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、提供良好薪酬激勵(lì)和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，避免隨意延長(zhǎng)服務(wù)期限的現(xiàn)象出現(xiàn)。（3）地方衛(wèi)生健康行政部門在訂單定向醫(yī)學(xué)生招生宣傳上可以積極作為，為本地區(qū)招收更多自愿到基層服務(wù)的優(yōu)秀學(xué)生。（4）醫(yī)學(xué)院校和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地應(yīng)根據(jù)訂單定向醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，為其制定并實(shí)施有效的培養(yǎng)方案；應(yīng)采取積極措施加強(qiáng)對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感和榮譽(yù)感的培養(yǎng)，如對(duì)接定向服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，介紹優(yōu)秀基層醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)校園、進(jìn)課堂。此外，訂單定向醫(yī)學(xué)生在培養(yǎng)過(guò)程中和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的過(guò)程中，需要全社會(huì)的關(guān)注和支持。在此，呼吁社會(huì)團(tuán)體關(guān)注這一新生群體，包括媒體、學(xué)/協(xié)會(huì)、公益組織等，為訂單定向醫(yī)學(xué)生提供不同維度的支持與幫助，助力這一政策的順利、有效實(shí)施。

作者貢獻(xiàn)：劉曉云、黃明玉設(shè)計(jì)本文的主要框架，并起草論文初稿；賈宗林、劉民、范德勝、胡丹是訂單定向醫(yī)學(xué)生隊(duì)列的主要研究人員，對(duì)本文撰寫(xiě)和修改做出了實(shí)質(zhì)性貢獻(xiàn)。

本文無(wú)利益沖突。