皂芥二陳湯聯(lián)合來氟米特治療痰瘀痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

徐 妍

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是中老年人群的慢性自身免疫系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制還不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境因素、感染、免疫功能障礙、性激素水平等有關(guān)[1,2]。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性的多關(guān)節(jié)炎癥、關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)滑膜增生等病理變化，進(jìn)而侵襲關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)學(xué)主要采用非甾體抗炎藥促進(jìn)疼痛癥狀的緩解，應(yīng)用抗風(fēng)濕慢作用藥(DMARDs)和生物制劑來減輕炎癥反應(yīng)，抑制疾病的進(jìn)展[3]。雖然西醫(yī)療法能取得一定療效，但是由于患者需長(zhǎng)期維持用藥，毒副反應(yīng)較多，難以達(dá)到理想的治療效果。中醫(yī)學(xué)則重視整體調(diào)理，調(diào)節(jié)患者的內(nèi)環(huán)境平衡，不良作用少，逐漸受到人們的認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果，內(nèi)因是正氣虧虛，外因是外邪入侵[4]，痰瘀痹阻證是較為常見的證型，基本病機(jī)為：風(fēng)寒濕邪侵襲人體，血?dú)饽郎陆蛞和＞?，變生痰飲，痰瘀?nèi)阻，內(nèi)外合邪而致痹證。痰瘀既是RA的致病因素，同時(shí)也是RA的病理產(chǎn)物，痰濁和血瘀相互膠著，導(dǎo)致痹而不通，不通則痛。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上予患者服用自擬皂芥二陳湯，提高了治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究的114例患者來源于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2019年1月—2020年10月診治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，將篩選后的患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組有57例，其中男20例，女37例；年齡26～62歲，平均(46.0±5.9)歲；病程1～12年，平均(5.20±1.24)年。觀察組有57例，其中男23例，女34例；年齡27～64歲，平均(46.5±6.0)歲；病程1.5～13年，平均(5.25±1.20)年。2組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合2010 ACR/EULAR會(huì)議上提出的關(guān)于RA最新分類標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分≥6分者確診為RA[5]；②符合《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]中關(guān)于痰瘀痹阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③近2周未使用過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療；④年齡18～65歲；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的軀體性疾病、神經(jīng)功能障礙等疾病者；②有酒精依賴史、藥物依賴史者；③對(duì)本研究藥物過敏者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤合并其他風(fēng)濕性疾病者；⑥合并活動(dòng)性肝炎、結(jié)核病、嚴(yán)重感染等疾病者。

1.3 方法對(duì)照組給予西藥來氟米特治療，口服20 mg/次，每日1次；在此基礎(chǔ)上給予塞來昔布膠囊口服0.1 g/次，每日2次，在關(guān)節(jié)疼痛明顯時(shí)服藥，疼痛癥狀緩解后停藥。觀察組：在上述西藥治療的基礎(chǔ)上服用自擬皂芥二陳湯，組方：皂角刺12 g，白芥子6 g，茯苓、生龍骨、生牡蠣各30 g，莪術(shù)、鱉甲、僵蠶各10 g，秦艽15 g，姜半夏、陳皮、膽南星、牡丹皮各9 g，土貝母8 g，山慈菇、甘草各6 g。同時(shí)隨癥加減，如腰膝酸軟甚者加入桑寄生12 g，炒杜仲15 g；郁熱者增加牡丹皮到12 g；對(duì)于情志不調(diào)者加柴胡10 g，白芍30 g。由院內(nèi)中藥房煎藥室負(fù)責(zé)煎藥，每劑藥煎汁300 ml，分裝2袋，叮囑患者每日早晚飯后30 min各溫服1袋。2組療程均為12周。

1.4 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、晨僵等癥狀進(jìn)行評(píng)分，其中主癥采用0、2、4、6分，次癥采用0、1、2、3分分別表示無癥狀、輕度、中度和重度癥狀。②治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床治愈：治療12周后中醫(yī)證候積分減少≥90%；顯效：治療后的中醫(yī)證候積分減少60%～89%；有效：中醫(yī)證候積分減少30%～59%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后采集晨起空腹外周靜脈血5 ml，送檢驗(yàn)室采用魏氏法檢測(cè)血沉(ESR)、采用免疫比濁法檢測(cè)類風(fēng)濕因子(RF)水平、采用放射免疫法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。④生活質(zhì)量評(píng)分：采用健康評(píng)估問卷殘疾指數(shù)(HAQ-DI)評(píng)估，其有20個(gè)條目，采用1～4分計(jì)分法，得分越高則表明生活質(zhì)量越差。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率：整理治療期間出現(xiàn)的胃腸道不適、白細(xì)胞減少、肝功能異常等的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集整理數(shù)據(jù)輸入到SPSS 24.0軟件中檢驗(yàn)，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分2組患者在治療12周后的中醫(yī)證候積分較治療前均有顯著降低，P<0.05；而觀察組明顯低于對(duì)照組，P<0.05。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.2 總有效率治療12周后，觀察組總有效率為95.49%，對(duì)照組為82.46%，組間比較P<0.05。見表2。

表2 2組患者治療總有效率比較 (例，%)

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療12周后，觀察組ESR、CRP和RF水平均低于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

表3 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (例，

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分2組患者治療后的HAQ-DI評(píng)分均有明顯的降低，P<0.05，但觀察組患者治療12周后的HAQ-DI評(píng)分低于對(duì)照組，P<0.05。見表4。

表4 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分，

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率在用藥治療的12周期間，觀察組中共有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中2例腹瀉，1例惡心嘔吐，1例白細(xì)胞減少，發(fā)生率為7.02%；對(duì)照組中共有12例不良反應(yīng)，其中3例腹瀉，2例肝功能異常，3例瘙癢，2例惡心嘔吐，2例白細(xì)胞減少，發(fā)生率為21.05%。2組之間比較,χ2=4.653，P=0.031<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)受損為主要特征的自身免疫性疾病，隨著病情的加重，患者的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)會(huì)受到損害，嚴(yán)重時(shí)可引起關(guān)節(jié)畸形、癱瘓等。西醫(yī)學(xué)雖然還未完全闡明此病的病因病機(jī)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與免疫系統(tǒng)、環(huán)境因素、感染因素、遺傳因素密切相關(guān)，其中最為重要的一環(huán)是免疫系統(tǒng)功能失調(diào)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，西醫(yī)學(xué)對(duì)RA的治療也從過去單一的非甾體類抗炎藥控制臨床癥狀轉(zhuǎn)變到多樣化聯(lián)合抗風(fēng)濕慢作用藥物、免疫抑制劑、生物制劑等治療，主要通過減輕機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)、控制病情進(jìn)展等來延緩病情發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量。來氟米特是常用的抗風(fēng)濕作用藥物，在病程長(zhǎng)、病情較重的RA患者中應(yīng)用療效已得到肯定，長(zhǎng)期用藥可能導(dǎo)致腹瀉、皮疹、酐酶活性升高等不良反應(yīng)，影響患者的治療依從性和治療效果。

中醫(yī)學(xué)將RA歸屬到“歷節(jié)”“痹證”等范疇中，認(rèn)為是正氣不足，加之風(fēng)寒濕等外邪入侵引起的關(guān)節(jié)痹阻不通、氣血凝滯，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的肢體關(guān)節(jié)腫脹、肢體麻木、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，這里外邪侵犯的是肢體經(jīng)絡(luò)[8]?，F(xiàn)代醫(yī)家將RA的病因病機(jī)主要分成4類：正虛、外邪、瘀血和痰濁。正氣內(nèi)存，則邪不可干，邪氣所湊，其氣必虛。而RA發(fā)病的根本原因是正氣虧虛，營(yíng)衛(wèi)虧損；外因則是風(fēng)寒濕邪等入侵瘀阻經(jīng)絡(luò)，加上機(jī)體的臟腑受損，氣機(jī)不化，水液停聚成痰，致痰瘀互結(jié)，最終阻滯于筋脈關(guān)節(jié)，使得筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等癥狀。且痰瘀凝聚后互結(jié)，也會(huì)形成皮下結(jié)節(jié)[9，10]。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是本虛標(biāo)實(shí)證，虛、邪均是病理基礎(chǔ)，而痰和瘀是病理產(chǎn)物，基于其病因病機(jī)，治療中需以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主要原則[11]。本研究中，觀察組患者在西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上增加中藥服用，自擬皂芥二陳湯中的皂角能消腫散結(jié)，并化毒外出； 白芥子具有豁痰行氣、通絡(luò)止痛之效，兩藥共為君藥。姜半夏能燥濕化痰、和胃降逆；茯苓具有健脾祛濕之功，且祛濕的同時(shí)還能助推白芥子、姜半夏的化痰之力，健脾又能杜絕生痰之源；陳皮具有理氣行氣、燥濕化痰之功；土貝母能化痰散結(jié)，降逆下氣；膽南星能清熱化痰，莪術(shù)可化痰通絡(luò)；同時(shí)借助僵蠶和鱉甲的穿透筋骨、走竄搜剔之功，來增強(qiáng)化痰逐瘀之效，從而有效扶正祛邪。由于痰瘀痹阻日久可生熱灼津，因此加入牡丹皮以起到清郁解熱之效；秦艽潤(rùn)而不燥，祛風(fēng)濕、止痹痛。同時(shí)本方中的鱉甲還有軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰潛陽之效；山慈菇可散結(jié)解毒；生龍骨、生牡勵(lì)可鎮(zhèn)靜安神、軟堅(jiān)散結(jié)；甘草能健脾和胃、調(diào)和諸藥藥性。全方諸藥配合共奏化痰散結(jié)、活血化瘀通絡(luò)之效，對(duì)癥痰瘀痹阻證的病機(jī)，能使患者諸癥得消。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，該方中的許多藥物具有良好的免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用；如山慈菇中的有效成分能調(diào)節(jié)免疫功能，改善肝功能；皂角具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等作用；茯苓中的有效成分能起到良好的抗炎作用，抑制炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，延緩關(guān)節(jié)滑膜增生發(fā)展，延緩關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)吸收的進(jìn)程，從而促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)；莪術(shù)能調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子水平，加速軟骨修復(fù)等作用。因此在RA的治療中應(yīng)用皂芥二陳湯是有效的。本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率高于對(duì)照組，且治療12周后的中醫(yī)證候積分、ESR、CRP、RF水平以及HAQ-DI評(píng)分均低于對(duì)照組，P<0.05；皂芥二陳湯聯(lián)合西藥來氟米特治療RA有助于促進(jìn)患者臨床癥狀緩解，控制病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05，聯(lián)合用藥能減少西藥的不良反應(yīng)，保證用藥的安全性。

綜上所述，在痰瘀痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用皂芥二陳湯聯(lián)合來氟米特療效確切，快速緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，值得推廣。