五苓散類方治療壓力性尿失禁的臨床應(yīng)用

孫天恒 陳歡 劉志順

摘要 目的：梳理五苓散類方及其治療“膀胱咳”的沿革，結(jié)合現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)，總結(jié)古今醫(yī)家使用五苓散類方治療壓力性尿失禁的療效、安全性，并探究其可能的機制。方法：閱讀古代、近代中醫(yī)學(xué)論著，歸納五苓散及春澤湯的變化及其在“咳而遺尿”患者中的應(yīng)用。通過搜索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫，查找有關(guān)五苓散類方治療壓力性尿失禁的文章，對文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果：共搜索到11篇文章，發(fā)表時間1988—2020年。其中8篇為病例報道，3篇為理論探討，涉及9例個案，無臨床隨機對照試驗。1篇以五苓散原方藥物治療1例咳嗽后漏尿的患者，取得較好療效。8例個案均在五苓散類方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減、合方治療，其中6例效果較好，2例療效不明顯，采取溫陽益腎方劑后效果滿意，未見不良反應(yīng)報告。結(jié)論：五苓散類方在辨證使用時，對壓力性尿失禁有較明顯的效果。該方作用在于調(diào)治膀胱氣化不利，培脾土以制水，在此基礎(chǔ)上根據(jù)病情兼顧肺、腎的治療，臨床療效更加顯著。五苓散類方對下焦的氣化作用可能與針刺骶部穴位的作用存在共同機制，未來可結(jié)合醫(yī)學(xué)試驗進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞 五苓散;春澤湯;五苓散類方;壓力性尿失禁;膀胱咳;沿革;理論探討;臨床應(yīng)用

Clinical Application of Wuling Powder Analogues in the Treatment of Stress Urinary Incontinence

SUN Tianheng1，CHEN Huan2，LIU Zhishun2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Objective：To summarize Wuling Powder analogues and their evolution in the treatment of “bladder cough”，investigate the efficacy and safety of Wuling Powder analogues in the treatment of stress urinary incontinence（SUI） based on the modern clinical literature，and explore the underlying mechanism.Methods：The ancient and modern traditional Chinese medicine（TCM） books were read to summarize the changes in Wuling Powder and Chunze Decoction and their application in patients with cough-induced urinary incontinence.The research articles on Wuling Powder analogues in the treatment of SUI were retrieved from CNKI，CSPD，CCD，CBMdisc，and PubMed，and summarized.Results：Eleven articles published from 1988 to 2020 were searched.Eight of them were case reports involving nine cases，and three were theoretical studies.There was no clinical randomized controlled trial（RCT）.In one case report，Wuling Powder under the original formula was provided for one patient with cough-induced urinary incontinence and achieved a good curative effect.The other eight cases were treated by modified Wuling Powder，and the results showed that the effect was satisfied in six cases and insignificant in two cases.After the treatment with yang-warming and kidney-tonifying formula，the effect was improved and satisfied.No adverse reaction was reported.Conclusion：When used in syndrome differentiation，Wuling Powder analogues show a significant effect on SUI.Wuling Powder analogues are effective in regulating the unfavorable qi transformation of the bladder and cultivating the spleen to control water，and in addition to the treatment of the lung and kidney according to the conditions，the clinical effect is significant.The effect of Wuling Powder analogues on qi transformation in the lower energizer may share the mechanism with acupuncture at the sacral region，which can be further studied in combination with medical experiments in the future.

Keywords Wuling Powder; Chunze Decoction; Wuling Powder analogues; Stress urinary incontinence; Bladder cough; Evolution; Theoretical discussion; Clinical application

中圖分類號：R256.54文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.020

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence）是一種因腹部壓力升高導(dǎo)致漏尿的疾病，表現(xiàn)為噴嚏、咳嗽、大笑、運動時腹壓升高導(dǎo)致的尿液不受控制地流出。壓力性尿失禁對一半以上的女性產(chǎn)生不同程度的影響[1]。中國成年女性壓力性尿失禁患病率高達(dá)18.9%，其中50～59歲人群的患病率達(dá)總體患病率的28%[2]。在我國古代醫(yī)書中，這一疾病多被稱為“膀胱咳”，表現(xiàn)為“咳而遺溺”（《素問·咳論》），即咳嗽后的不自主漏尿。“膀胱咳”以咳嗽為重要的誘發(fā)因素。而壓力性尿失禁也常以咳嗽應(yīng)力實驗陽性作為簡易評估指標(biāo)和必要條件，對壓力性尿失禁的發(fā)現(xiàn)有較高的靈敏度與特異度[2]。在一篇探討中醫(yī)病名規(guī)范化的研究中，也認(rèn)為壓力性尿失禁與膀胱咳密切相關(guān)[3]。

宋代以來，醫(yī)家開始逐漸提出諸多針對膀胱咳的方藥治法。自清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中提出使用五苓散加人參（春澤湯）治療膀胱咳以來，五苓散和春澤湯成為了治療膀胱咳的常用方劑之一?，F(xiàn)代中醫(yī)的臨床實踐多將壓力性尿失禁與“膀胱咳”的治療相聯(lián)系，使用五苓散加減方進(jìn)行辨證治療，取得了較好療效。五苓散類方的臨床應(yīng)用和理論探討較多，但其理論和臨床研究尚未進(jìn)行系統(tǒng)性的總結(jié)，故有必要通過全面的文獻(xiàn)檢索、整理和歸納，對其治療膀胱咳的理論、功效和安全性進(jìn)行整理與分析。

五苓散出自張仲景的《傷寒論》，由豬苓、白術(shù)、茯苓、澤瀉、桂枝五味藥組成，原用于治療“消渴”“水逆”“水痞”等水液代謝疾病。春澤湯最初見于元·危亦林《世醫(yī)得效方》，最初用于治療傷暑伴煩渴，其組成為五苓散去桂枝加人參。此后春澤湯出現(xiàn)多個版本，其組成略有差異。明·戴元禮《證治要訣類方》記載春澤湯為“五苓散加人參”，這一版本與《張氏醫(yī)通》的組成相同。北京中醫(yī)藥大學(xué)已故教授秦伯未認(rèn)為：“《內(nèi)經(jīng)》未有治法，當(dāng)求教于仲景《傷寒論》，五苓散加人參可治。”并在《內(nèi)經(jīng)類證》中曾舉一例：“咳嗽陣作，愈來愈繁劇，咳時小便不禁?！笔褂梦遘呱⒓狱h參，二劑即溺止咳稀[4]。秦老在應(yīng)用中將人參改為黨參，后世其他醫(yī)家亦根據(jù)具體情況，在五苓散基礎(chǔ)上增加黨參或其他參類。從傳統(tǒng)中藥理論解讀，人參與黨參均有補元氣、助氣化之功，二者雖在藥理學(xué)中并不同屬，但立法相同。結(jié)合以上文獻(xiàn)記錄，本文以戴氏方為春澤湯之模板，將五苓散和五苓散添加人參/黨參的方劑，統(tǒng)稱為治療膀胱咳的五苓散類方。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局、國家藥品監(jiān)督管理局制定的《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息考證原則》及《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表（7首方劑）》所規(guī)定的信息考證原則和格式，將五苓散、春澤湯的相關(guān)信息進(jìn)行整理[5]。見表1～2。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 在國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Chinese Citation Database，CCD）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、Web of science、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫中檢索，日期至2021年1月15日。

1.2 檢索策略 搜索關(guān)鍵詞包括“膀胱咳”“咳而遺尿”“咳而遺溺”“壓力性尿失禁”“漏尿”“五苓散”“春澤湯”。同時，考慮到中醫(yī)學(xué)的診斷名稱相對多元，“膀胱咳”作為古稱，也可能被診斷為“遺溺”“遺尿”，因此在檢索中添加相應(yīng)關(guān)鍵詞，并在英文數(shù)據(jù)庫檢索策略中設(shè)置相應(yīng)的關(guān)鍵詞。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 截至2021年1月15日有關(guān)五苓散類方治療膀胱咳/壓力性尿失禁患者的各類文獻(xiàn)類型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 使用非五苓散類方的方劑，或使用其他治療方式（包括針刺、艾灸、理療、盆底肌訓(xùn)練）治療膀胱咳/壓力性尿失禁的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 經(jīng)檢索，初步搜索到773篇論文，其中15篇為中文文獻(xiàn)，758篇為英文文獻(xiàn)。排除重復(fù)文獻(xiàn)并根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，其中英文文獻(xiàn)因治療方法或疾病不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，故全部排除。排除的4篇中文文獻(xiàn)中，1篇為病名探討，2篇結(jié)合針刺，1篇結(jié)合2種中成藥及盆底肌訓(xùn)練。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 按納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共11篇文獻(xiàn)納入分析，發(fā)表時間自1988—2020年，包括3篇理論探討，8篇病例報道，無臨床研究和機制研究。

1.6 數(shù)據(jù)分析 使用Note express軟件整理納入文獻(xiàn)，并導(dǎo)出為Excel文件，建立電子表格，進(jìn)行頻數(shù)的描述性分析。

2 結(jié)果

經(jīng)檢索，共搜索到773篇論文，排除重復(fù)文獻(xiàn)并根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，共11篇文獻(xiàn)納入分析，發(fā)表時間自1988年至2020年。其中包括3篇理論探討，占納入文章的27.3%，8篇病例報道，占比72.7%，無臨床研究和機制研究。見表3。

2.1 理論探討 納入的文獻(xiàn)中共有3篇從醫(yī)學(xué)理論層面探討了五苓散類方對膀胱咳的治療[6-8]。膀胱咳除了病位在膀胱外，脾、腎等臟腑在膀胱咳的作用亦應(yīng)受到重視。如趙鵬飛和石克華[6]指出，膀胱咳的病源涉及膀胱、肺、脾、腎等諸多氣化旺盛的臟器，除用五苓散治療膀胱氣化不利以外，又可加人參補氣攝津，加桂枝平降沖逆之氣等。如使用“提壺揭蓋”法，通過調(diào)節(jié)肺氣以調(diào)節(jié)膀胱氣化。另外，因脾主肌肉，而此“肌肉”亦包括膀胱括約肌，故脾氣的充足與否決定了膀胱這一肌肉的功能是否正常。腎與膀胱相表里，肺又為腎之母，因而腎也是膀胱咳的主要病位之一。江道斌和陳芳[7]認(rèn)為膀胱咳是肺、膀胱為病，涉及脾胃、肝腎，并引用了秦伯未的觀點，在五苓散的基礎(chǔ)上增加人參是“肺、膀胱上下同治之法”。江氏還論述了從脾胃論治膀胱咳，指出人參散、補中益氣湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯等也是可選用的方劑。這些方劑中人參、茯苓等藥物，也是五苓散、春澤湯中應(yīng)用的藥物。吳雄志教授認(rèn)為五苓散或春澤湯可直接用于膀胱咳的治療[8]。膀胱咳的一個主要機制為膀胱括約肌功能低下。脾主肌肉，而肌肉問題在其六經(jīng)辨證模型中屬太陰外證，即桂枝證，臨床上可用桂枝、茯苓、白術(shù)共起健脾強肌之功，并以手心潮（桂枝證）的癥狀作為膀胱咳中五苓散證的證眼。由于膀胱咳的疾病特點，應(yīng)用中除五苓散以外，還要注重補腎強化的治療效果。

2.2 病例報道 本文納入的8篇報道涉及9個病例，均主要采用五苓散類方。1篇病例報道中，醫(yī)生以五苓散原方藥物治療1例咳嗽后漏尿的患者，取得較好療效[9]。其余文獻(xiàn)中的8例個案均在五苓散類方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減、合方治療[10-16]。其中6例效果較好;2例療效不明顯，采取溫陽益腎方劑后效果滿意。合并使用的方劑有兼顧肺氣的麻杏石甘湯，健脾化飲的苓桂術(shù)甘湯、陳夏六君子湯等，補腎的七味都?xì)馔枰约鞍苏?、縮泉丸等方劑。僅劉延慶等[10]提及“回訪”，但時間不詳。其余醫(yī)案均未報告隨訪情況。

宋志偉[9]的病例報道較為直接地體現(xiàn)了五苓散類方對膀胱咳治療的效果。1位75歲的女性患者咳嗽咽干半月，經(jīng)治不效，就診前2 d咳嗽加重，夜咳、夜尿為主，咳而遺尿，尿少，舌淡苔薄白，辨證為痰飲內(nèi)停，處以五苓散原方，以肉桂代桂枝，10劑后“遺尿消失，口燥咽干、咳嗽、尿頻等癥狀明顯好轉(zhuǎn)”，又以5劑苓桂術(shù)甘湯善后。溫素萍[11]的2例病例中，1例為58歲女性，患者反復(fù)咳嗽發(fā)作月余，咳而遺尿近1周，無法自控，伴有咳痰、面目水腫。1例使用五苓散加溫肺化飲的藥物（蘇子、法半夏、前胡），3劑后咳而遺尿的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，流涕、咳痰亦減輕。再服4劑，遺尿消失，面腫減輕，最終用陳夏六君子善后。另1例患者則干咳少痰，咳而遺尿10余日，因漏尿癥狀羞于出門。患者舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。針對患者陰虛的病機，在五苓散基礎(chǔ)上，予以生脈散，又加梔子、浙貝母、海浮石等清熱止咳化痰之藥，3劑后咳嗽減少，痰液易咯，咳而遺尿癥狀明顯減輕。又服用7劑，復(fù)診咳而遺尿和其他癥狀基本消失。

施曉敏[12]治一咳嗽3個月余，咳則遺尿的患者，采取通陽化氣行水為主，宣肺止咳為輔的方法，以五苓散加沙參合麻杏石甘湯，2劑后咳嗽大減，遺尿亦止，又服用2劑而痊愈。劉延慶等[10]所舉病例中，患者咳嗽遺尿2年余，可見面色黧黑，眼眶下為甚，水色明顯，舌淡苔白潤，脈滑略帶緊，以春澤湯合小青龍湯，服用7 d后咳嗽、面色稍改，再服1個月，后回訪時（時間不詳）患者訴痊愈。盧康和應(yīng)森林[13]報道了1位79歲男性病例，患者咳嗽1個月余，咳甚可有遺尿，使用五苓散合蘇葉、杏仁，兼調(diào)肺氣宣降后，患者雖咳嗽減輕，但咳甚時仍遺尿。故根據(jù)患者夜尿頻、腰腿無力，舌淡苔白、脈沉細(xì)，予以都?xì)馔杓涌s泉丸加味，5劑后諸癥改善明顯，再處原方后無后續(xù)報告。唐燕[14]的患者為生育6名子女的80歲女性，因盆底肌松弛，導(dǎo)致咳而遺尿年余?；颊呙姘仔闻?，苔白脈沉細(xì)，一派陽虛之象。故在五苓散的基礎(chǔ)上，采用了溫陽固腎縮尿的桑螵蛸、益智仁，3劑后癥狀減輕，又5劑量后痊愈。

何新軍和劉潤民[15]病例中一患者有慢支病史20余年，咳而遺尿病史10年，加重1個月，加重時每咳即尿，伴有便溏、痰白量少。初診使用春澤湯，服用3劑后，患者咳嗽顯著減輕，夜間口干消失，此后患者出現(xiàn)腰痛，仍有“咳而遺尿”的癥狀，遂采取陽和湯合生脈飲加減，13劑后稱痊愈。

常德貴教授醫(yī)案中，1位70歲女性，患咳而遺尿10余年，雖有五心煩熱之癥狀，但服用知柏地黃丸無效，說明單純補腎陰、清熱并未取效[16]。常教授在一診使用了五苓散合八正散通利小便，二診使用五苓散加縮泉丸、土茯苓，在第三診采用了桂枝湯合五苓散，加入山茱萸、地黃補腎陰。先前患者每周就診1次，3周后五心煩熱、咳而遺尿消失。四診明顯側(cè)重了五苓散中桂枝治表、平?jīng)_逆的功效，使用桂枝加桂湯合五苓散善后。療程共四周，后續(xù)癥狀未予以匯報。

3 討論

一般而言，五苓散主要通過利水、培土、溫陽來發(fā)揮作用，其中茯苓、白術(shù)意在“培土制水”，在此基礎(chǔ)上加一味人參形成春澤湯，大大增強了人體氣化功能，對于下焦水液的運化起到很大助益。

在納入的8篇文獻(xiàn)及其記錄的9例個案報道中，五苓散類方均作為治療中某一階段的主方，并取得了較滿意的療效。除宋志偉[9]醫(yī)案應(yīng)用了五苓散原方藥物而取得明顯效果外，大部分個案均采用辨證論治，配合治肺、止咳、化痰、化飲進(jìn)行對癥或?qū)ψC治療。另有3例個案較有特點：唐燕[14]使用五苓散類方配合固腎縮尿藥物而取效，何新軍和劉潤民[15]、盧康和應(yīng)森林[13]在使用五苓散類方未效的情況下，引導(dǎo)出治腎方法并最終取效。這也與前述的理論探討觀點一致，即五苓散或春澤湯在調(diào)補脾、肺、膀胱雖多有功效，但對于腎的病機卻力有未逮，故應(yīng)適時采取補腎方法。如何新軍和劉潤民[15]在首診使用五苓散，3劑后患者咳嗽、口干癥狀緩解，結(jié)合其舌淡潤，可知五苓散通過調(diào)節(jié)水液代謝改善了以上癥狀。但是兩尺脈弱、腰痛提示了腎陽虛憊是主要病機，脈細(xì)軟則提示陰不足，因五苓散不能顧及，因此咳而尿出癥狀沒有緩解，故后續(xù)采用陽和湯合生脈散加減，取得較好效果。后又以五子衍宗丸善后，牢牢把握了腎與膀胱相表里、腎咳與膀胱咳為先后的生理病理規(guī)律。盧康和應(yīng)森林[13]匯報的個案中，醫(yī)家也是在發(fā)現(xiàn)五苓散類方合調(diào)節(jié)肺氣的中藥后，仍有咳甚遺尿出現(xiàn)，結(jié)合患者舌淡苔白、脈沉細(xì)，考慮腎陽虛為主，采用都?xì)馔杓涌s泉丸加味后取得較明顯的療效，這表明一些膀胱咳和腎氣的強弱有緊密關(guān)系。有關(guān)膀胱咳的傳變，《咳論》記載：“腎咳不已，留久移于膀胱，膀胱咳狀，咳而遺尿?！敝赋霭螂卓仁怯赡I臟受病為咳，積久發(fā)展而成。五苓散類方治療膀胱咳，主在膀胱氣化，亦重健脾，加人參又可兼顧肺之上源，但補腎之力不足。通過辨證論治，隨證加減，方可取得較滿意療效。

除增加補腎方藥外，對桂枝的重用也是五苓散類方的一種變法。如趙鵬飛和石克華[6]所言，對五苓散沖氣上逆者，可加倍使用桂枝。同樣地，常德貴醫(yī)案在一診使用八正散通利小便后，后續(xù)主方應(yīng)用五苓散、桂枝湯、桂枝加桂湯合五苓散，在不同時期分別調(diào)節(jié)溫陽的桂枝與利水的二苓、澤瀉的權(quán)重[16]。王好古《此事難知》論及春澤湯時認(rèn)為：“若以桂枝更肉桂……（為）本方二法……乃有表無表之分。”這也屬于五苓散類方在中醫(yī)辨證論治思維指導(dǎo)下的一種應(yīng)用。

關(guān)于五苓散類方的作用部位，主要觀點集中在膀胱、肺、脾等。趙鵬飛和石克華[6]、吳雄志將膀胱的氣化和對尿液的約束類比為膀胱括約肌的運動，將茯苓、白術(shù)、桂枝的作用與“脾（土）主肌肉”聯(lián)系起來，對應(yīng)西醫(yī)膀胱平滑肌功能失常的病理，亦成一說，似更為直觀。江道斌和陳芳[7]也認(rèn)為，膀胱咳除從膀胱論治外，還可從脾胃論治膀胱咳。中藥歸經(jīng)理論認(rèn)為，桂枝、茯苓、人參皆可入脾，因此在其他用于治療膀胱咳的方劑如人參散、補中益氣湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯中，也可以見到這3味藥的應(yīng)用。在宋志偉[9]醫(yī)案中，正是以苓桂術(shù)甘湯善后，這也印證了春澤湯中使用桂枝、茯苓、人參的重要性。

目前，有關(guān)五苓散類方治療膀胱咳的文獻(xiàn)多以個案為主，有相關(guān)理論探討，但尚未見到來自設(shè)計嚴(yán)格的臨床隨機對照研究數(shù)據(jù)說明該類方劑的療效和安全性。病例報道有一定的臨床價值，但現(xiàn)有報道在方法學(xué)上仍存在改進(jìn)的空間。如治療后以短期癥狀觀察為主，沒有治療結(jié)束后正式的隨訪，即使有亦多局限于復(fù)診時患者的主訴，內(nèi)容不細(xì)致、時間跨度不長，不利于觀察長期的療效。在療效評價上，未選用可信的評價指標(biāo)和數(shù)據(jù)收集方法，可能導(dǎo)致療效數(shù)據(jù)的偏倚?？煽紤]借鑒壓力性尿失禁的相關(guān)量表來以采集更詳細(xì)的臨床信息，設(shè)置合理的隨訪時間和方法，在數(shù)據(jù)收集的過程中將治療者與療效評價者分離等。

本文及納入文獻(xiàn)亦存在一定的局限性。盡管“膀胱咳”與“壓力性尿失禁”密切相關(guān)，但二者之間仍有一定差異。膀胱咳出自《咳論》，即以咳嗽立論，遺尿有時是作為咳嗽的伴隨癥狀出現(xiàn)的。因此諸多醫(yī)案中，常針對尿失禁癥狀和咳嗽癥狀共同治療。真實世界中，或許不必完全區(qū)分二者癥狀分別好轉(zhuǎn)幾何。但如僅從盆底肌功能恢復(fù)而言，“咳而遺尿”之“咳”可以分為病理性的和測試性的：“病理之咳”即肺受邪擾，咳而遺尿，體現(xiàn)了肺之氣化與膀胱氣化的密切關(guān)系;而測試性的咳嗽則僅以咳代指腹壓的增加?？榷┠虻幕颊咴诳人詼p輕后，雖然漏尿的癥狀緩解，但不能說明其盆底肌功能的恢復(fù)令人足夠滿意，在其他腹壓增大的情況下依然可能有漏尿的發(fā)生。因此，通過明確治療目標(biāo)和療效評價指標(biāo)，分別評估“咳”與“漏尿”的改善情況仍是很有意義的。

中醫(yī)學(xué)療法素以“簡、便、廉、驗”為特點。《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》指出，對于存在壓力性尿失禁癥狀，但受到困擾較小的患者，應(yīng)考慮非手術(shù)治療[17]。在中醫(yī)學(xué)體系中，除五苓散、春澤湯等方劑外，針灸也是一種有效的且證明更加充分的非手術(shù)治療方式[18]。從針灸學(xué)角度講，膀胱氣化不利是導(dǎo)致諸多泌尿系疾病的原因之一，通過調(diào)節(jié)膀胱氣化可以治療諸多病候相反的疾病。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰太陽，與抵（即“骶”）上以長針。”即足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈氣行不利，需用長針針刺骶骨上的“八髎”穴以疏通膀胱之氣，從而治療“內(nèi)閉不得溲”的尿潴留癥狀。臨床上，殘余尿增多所代表的尿排空異常（尿潴留）和尿失禁可同時存在，即“充盈性尿失禁”[2]，其中，殘余尿是漏尿的物質(zhì)基礎(chǔ)，反映膀胱氣化不利、排尿不盡的現(xiàn)象;遺尿是膀胱的功能障礙，反映膀胱失約的情況。在治療上，長針針刺足太陽經(jīng)穴位為主的治療可以同時治療壓力性尿失禁及尿潴留[18-20]。這些事實也表明，從調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣化的角度來講，“膀胱失約”與“排尿失暢”是可以得到統(tǒng)一的。因此，五苓散類方治療以“遺尿”為主要表現(xiàn)的壓力性尿失禁也可能只是其諸多功效的一部分?？傊?，無論針灸還是方藥，都是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行治療的，因而針灸學(xué)相關(guān)內(nèi)容也可以為五苓散類方治療膀胱咳/壓力性尿失禁提供理論上的借鑒，這也是未來進(jìn)一步研究的動力和意義所在。

綜上所述，五苓散類方在辨證前提下運用于臨床，在多個個案中均揭示了較好的療效和安全性。但這一結(jié)論還有待更多研究的佐證與補充。

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（2021-05-14收稿 本文編輯：楊燕）