術(shù)前控制營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

孟衍蓉，劉利民

據(jù)預(yù)計(jì)，2050年世界髖部骨折患者將超過626萬，其中約50%發(fā)生在亞洲［1］。由于人口老齡化，中國的髖部骨折絕對(duì)數(shù)量和相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用在迅速增加。有資料顯示，2012—2016年55歲及以上年齡段髖部骨折的絕對(duì)總數(shù)增加了約4倍［2］。亦有研究表明高齡髖部骨折患者的基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差，其術(shù)后1年病死率可高達(dá)15% ～25%，此類患者的致殘率也高，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低或喪失獨(dú)立生活能力［3］。老年患者熱量及蛋白質(zhì)攝入不足，入院后多患有低蛋白血癥、貧血等，手術(shù)后更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響身體各個(gè)器官的功能及長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)局［4］。因此，尋找一種合適的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)預(yù)測(cè)模型來準(zhǔn)確識(shí)別具有高危因素的髖部骨折患者，術(shù)前、術(shù)后給予相應(yīng)地積極處理，對(duì)改善髖部骨折術(shù)后結(jié)局具有重要意義。

術(shù)前控制營(yíng)養(yǎng)狀況（CONUT）評(píng)分是國外家庭醫(yī)生常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，常用于急、慢性疾病或消耗性疾病預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)，其預(yù)測(cè)效能良好，數(shù)值客觀、使用方便。如果對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡有較好的預(yù)測(cè)效能，則能夠?qū)εR床有實(shí)際指導(dǎo)意義。本研究旨在探討影響老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的因素，并探討術(shù)前CONUT評(píng)分預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的價(jià)值，為臨床使用、推廣提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月至2016年3月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院治療的一側(cè)髖部（包括股骨頸及股骨粗隆間）骨折患者399例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲者；（2）行內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者；（3）骨折前有一定的活動(dòng)能力，認(rèn)知功能正常者；（4）致傷原因?yàn)樯顐?。排除?biāo)準(zhǔn)：（1）車禍、高空墜落等高能量傷或多發(fā)傷者；（2）病理性骨折者；（3）既往有骨折手術(shù)史者；（4）失訪者。

本研究已通過中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審查（編號(hào)：2015-081）?；颊呔押炇鹬橥鈺?。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者一般資料，包括性別、年齡、骨折部位、合并內(nèi)科疾病（包括原發(fā)性高血壓病、2型糖尿病、陳舊性腦梗死）。抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下血液2 ml，采用H7600-1儀器，利用雙縮脲/免疫比濁等方法，檢測(cè)血紅蛋白、白蛋白、肌酐、前白蛋白、D-二聚體、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇，所有數(shù)據(jù)質(zhì)檢合格。并計(jì)算術(shù)前CONUT評(píng)分、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）。

CONUT評(píng) 分 首 先 由 IGNACIO DE ULíBARRI等［5］提出，通過計(jì)算3個(gè)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)（血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和總膽固醇）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)初篩。血清白蛋白水平≥3.50、3.00 ～3.49、2.50 ～2.99、＜2.50 g/dl分別計(jì)0、2、4、6分；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1 600、1 200 ～1 599、800 ～1 199、＜800/mm3分別計(jì)0、1、2、3分；總膽固醇≥180、140 ～179、100 ～139、＜100 mg/dl分別計(jì)0、1、2、3分，3項(xiàng)評(píng)分相加即為總分，總分越高說明營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

GNRI也是預(yù)測(cè)住院患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率常用的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)。GNRI=14.89×血清白蛋白（g/dl）+41.7×當(dāng)前體質(zhì)量/理想體質(zhì)量。理想體質(zhì)量=身高（m）2×22。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈超聲、心臟彩超、心電圖及胸片檢查等。內(nèi)固定治療患者由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科同一創(chuàng)傷組醫(yī)生主刀，人工股骨頭置換術(shù)治療患者由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科同一關(guān)節(jié)組醫(yī)生主刀，避免不同手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平帶來的偏倚。

1.4 隨訪 術(shù)后通過電話及門診復(fù)診方式隨訪患者，規(guī)定1年中有4個(gè)固定的隨訪時(shí)間：于術(shù)后第3、6、9、12個(gè)月的第1周內(nèi)完成隨訪。對(duì)于規(guī)律復(fù)診的患者進(jìn)行門診隨訪，行動(dòng)不便的患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪終點(diǎn)為術(shù)后1年。根據(jù)患者術(shù)后1年是否死亡，將其分為死亡組和存活組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和管理。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件收集和分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用Shpiro Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。先將患者一般資料進(jìn)行單因素分析，再將P＜0.1的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，分析老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），AUC值越大代表模型構(gòu)建程度越好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組和存活組一般資料比較 399例患者中，男135例，女264例；年齡60 ～99歲，平均年齡（77.9±6.5）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為2 ～34 d，平均（14.2±2.6）d；左側(cè)205例，右側(cè)194例；股骨頸骨折169例，轉(zhuǎn)子間骨折230例；死亡組47例，存活組352例。

死亡組和存活組性別、骨折部位、原發(fā)性高血壓病所占比例、2型糖尿病所占比例、陳舊性腦梗死所占比例、D-二聚體比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組年齡、術(shù)前CONUT評(píng)分、NLR高于存活組，血紅蛋白、白蛋白、肌酐、前白蛋白、GNRI低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 死亡組與存活組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the deceased and survived elderly patients with hip fracture

2.2 多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后1年是否死亡為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡、陳舊性腦梗死史（賦值：否=0，是=1）、血紅蛋白、白蛋白、肌酐、前白蛋白、術(shù)前CONUT評(píng)分、GNRI、NLR為自變量（其余變量賦值為實(shí)測(cè)值）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、陳舊性腦梗死、肌酐、術(shù)前CONUT評(píng)分、NLR是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of 1-year postoperative mortality in elderly patients with hip fracture

2.3 術(shù)前CONUT評(píng)分、NLR預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的ROC曲線 繪制術(shù)前CONUT評(píng)分、NLR預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)前CONUT評(píng)分預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的AUC為0.681〔95%CI（0.590，0.771）〕，臨界值為4.5分，靈敏度為48.9%，特異度為83.5%；NLR預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的AUC為0.611〔95%CI（0.523，0.699）〕，臨界值為7.055 μg/L，靈敏度為47.8%，特異度為75.9%，見圖1。

圖1 術(shù)前CONUT評(píng)分、NLR預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curves of the preoperative CONUT score and neutrophilto-lymphocyte ratio predicting 1-year postoperative mortality in elderly patients with hip fracture

3 討論

患者自身的營(yíng)養(yǎng)不良不僅可導(dǎo)致骨骼愈合延遲，還會(huì)影響患者肢體功能恢復(fù)到骨折前的水平，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［6］。因此評(píng)估髖關(guān)節(jié)骨折患者的營(yíng)養(yǎng)狀況變得越來越重要，但目前尚缺乏有效、客觀地評(píng)估這類患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的工具。本研究結(jié)果顯示，年齡、陳舊性腦梗死、肌酐、術(shù)前CONUT評(píng)分、NLR是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的影響因素。本研究結(jié)果對(duì)利用術(shù)前CONUT評(píng)分預(yù)測(cè)髖部骨折患者術(shù)后1年死亡具有一定價(jià)值。

3.1 CONUT評(píng)分 CONUT評(píng)分不僅常用于外科手術(shù)前對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，也常用于對(duì)人群進(jìn)行定期地健康評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)CONUT評(píng)分是評(píng)估根治性胃癌切除術(shù)患者預(yù)后的潛在指標(biāo)［7］，并且CONUT評(píng)分與患者機(jī)體熱量消耗［8］和惡性實(shí)體腫瘤的進(jìn)展程度有關(guān)。另外，CONUT評(píng)分對(duì)老年急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后的不良心血管事件［9］和老年心力衰竭也具有較好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值［10］。目前CONUT評(píng)分用于評(píng)估髖部患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)測(cè)術(shù)后死亡的研究還相對(duì)較少，YAGI等［11］發(fā)現(xiàn)術(shù)前CONUT評(píng)分與髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)，可用于髖部骨折患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以預(yù)測(cè)術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率。KOTERA［12］發(fā)現(xiàn)CONUT評(píng)分可預(yù)測(cè)髖部骨折患者術(shù)后180 d的死亡率。但術(shù)前CONUT評(píng)分用于預(yù)測(cè)髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的文獻(xiàn)較少。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前CONUT評(píng)分預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的AUC為0.681，略高于CONUT評(píng)分預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者5年生存率的AUC（0.64）［13］及NLR預(yù)測(cè)術(shù)后1年死亡的AUC（0.611）。

本研究認(rèn)為CONUT評(píng)分不僅適用于慢性惡性疾病或消耗性疾病，還適用于髖關(guān)節(jié)骨折等急性疾病，CONUT評(píng)分不僅有利于預(yù)測(cè)髖部骨折術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后短期（180 d）死亡率，而且也有利于評(píng)估患者術(shù)后1年死亡情況。由于本研究納入的是白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇這些客觀指標(biāo)，分別反映了蛋白質(zhì)儲(chǔ)備、免疫防御能力和熱量消耗能力，即總體反映了老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)、免疫狀態(tài)［10］或創(chuàng)傷耐受能力，但其具體機(jī)制尚未明確，猜測(cè)具體原因有以下幾種可能：（1）白蛋白水平不僅是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，也是肝功能及免疫反應(yīng)水平的重要指標(biāo)，白蛋白水平低的患者，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝功能及免疫功能可能存在問題，術(shù)前血清白蛋白水平與老年髖部骨折患者不良預(yù)后密切相關(guān)［14］；（2）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下的髖部骨折患者會(huì)因免疫力低下而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不良［15］，由于老年人的生理狀態(tài)較青年人下降，可能存在免疫系統(tǒng)功能下降、呼吸功能受損、創(chuàng)面愈合不良等因素；（3）目前關(guān)于髖部骨折患者血脂與死亡率關(guān)系的研究還相對(duì)較少，二者關(guān)系的具體機(jī)制尚不明確。有研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為骨髓中脂肪占比越高，骨小梁的密度越低［16］，在某種脂肪細(xì)胞和成骨細(xì)胞分化的共同調(diào)控因子作用下，紊亂的脂代謝與骨微循環(huán)障礙和骨質(zhì)疏松可能存在相互作用，成為研究脂質(zhì)-骨代謝相關(guān)疾病的新方向。但此觀點(diǎn)尚未被證實(shí)，仍然有爭(zhēng)議。

髖部骨折術(shù)后因疼痛、行動(dòng)困難、機(jī)體高分解代謝等原因存在營(yíng)養(yǎng)攝入或吸收障礙，既往研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可降低術(shù)后短期和長(zhǎng)期死亡率［17］，這可能是因?yàn)樾g(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以增加總能量、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的攝入［18］，使譫妄的發(fā)病率降低、減少了氧化應(yīng)激產(chǎn)物的產(chǎn)生，進(jìn)一步降低血管潰瘍的發(fā)生率［19］。因此當(dāng)術(shù)前CONUT評(píng)分≥5分時(shí)，建議盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，制定標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的干預(yù)措施改善營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而改善該人群的臨床預(yù)后和生存質(zhì)量。

3.2 NLR NLR可以僅使用客觀實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算。NLR不僅是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，同時(shí)對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估也有重要作用。KUMAR等［20］和BINGOL等［21］研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)NLR可預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者30 d和1年的死亡率。但在一項(xiàng)包含40例患者的小規(guī)模研究中發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)NLR與患者高死亡率無關(guān)［22］。對(duì)于NLR是否與老年髖部骨折患者的高死亡率相關(guān)，尚存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，NLR預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的AUC為0.611，因此NLR對(duì)預(yù)測(cè)患者術(shù)后1年預(yù)后具有一定臨床價(jià)值。黃松濤等［23］研究發(fā)現(xiàn)NLR預(yù)測(cè)患者術(shù)后1年死亡的AUC為0.866，本研究?jī)H對(duì)患者術(shù)前NLR進(jìn)行研究，沒有對(duì)術(shù)后NLR進(jìn)行分析，患者入院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病存在差異，是否服用阿司匹林、他汀類藥物也會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)造成干擾，這可能是本研究AUC略低于前人研究結(jié)果的原因。既往研究顯示，NLR是全身炎癥免疫標(biāo)志物，也是危重癥、老年急診腹部手術(shù)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、缺血性腦卒中、慢性腎病、糖尿病、慢性心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病等慢性疾病預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［5］。這可能是因?yàn)槌掷m(xù)的急性炎性反應(yīng)和持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)對(duì)老年患者的累積效應(yīng)，此種累積效應(yīng)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加。骨折患者NLR升高與骨折本身的反應(yīng)過程、骨折前多種伴隨疾病的共病狀態(tài)和可能并發(fā)的亞臨床感染等相關(guān)性需更多的研究進(jìn)一步探討［24］。

3.3 高齡 本研究結(jié)果表明，老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡47例，死亡率為11.78%（47/399），死亡組的平均年齡為（82.6±7.5）歲，80歲以上患者髖部骨折的發(fā)生率正在逐年增加，SAVINO等［25］發(fā)現(xiàn)高齡髖部骨折患者基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差，15% ～25%的髖部骨折的老年人1年內(nèi)死亡，而超過30%的幸存者失去了活動(dòng)功能和獨(dú)立生活的能力。因?yàn)榈故抢夏耆顺Ｒ姷氖鹿暑愋?。老年人為重度骨質(zhì)疏松高發(fā)人群，身體活動(dòng)及協(xié)調(diào)能力較差，若不慎跌倒容易造成髖部骨折，高齡患者術(shù)后1年死亡率高的原因常是慢性合并癥多、術(shù)后并發(fā)癥多、活動(dòng)能力差，且較多老年人獨(dú)居，無親屬照顧［26-27］，年齡雖是髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的顯著危險(xiǎn)因素，但高齡伴隨的混雜變量可能較多，本研究的設(shè)計(jì)不能排除其混雜，所以未考慮將年齡設(shè)置為預(yù)測(cè)指標(biāo)，下一步本研究團(tuán)隊(duì)將排除混雜，研究年齡的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。

3.4 陳舊性腦梗死 BLIEMEL等［28］研究發(fā)現(xiàn)陳舊性腦梗死病史與老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率增加有關(guān)，張新玉等［29］通過隨訪244例老年髖部骨折患者術(shù)后2年的情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并腦梗死是老年髖部骨折患者日常生活能力差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究指出這可能是因?yàn)槟X梗死患者常遺留偏癱或活動(dòng)障礙，相關(guān)肌肉、關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生失用性萎縮，一方面使骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，另一方面對(duì)跌倒時(shí)的緩沖降低，造成更大損傷［30］。一部分腦梗死患者存在認(rèn)知障礙，術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥增多。結(jié)合本試驗(yàn)尋找客觀指標(biāo)建立預(yù)測(cè)模型的目的，受限于本試驗(yàn)數(shù)據(jù)，患者陳舊性腦梗死發(fā)病具體時(shí)間難以統(tǒng)計(jì)，患病時(shí)間及梗死部位及后遺癥的差異可造成一定偏倚，可能使得自變量對(duì)因變量的結(jié)果影響不穩(wěn)定，使預(yù)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確，因此，本研究也未使用陳舊性腦梗死構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。

3.5 肌酐 本研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)肌酐水平是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的影響因素。SEYEDI等［31］對(duì)204例老年髖部骨折患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)肌酐＞1.3 mg/L的患者骨折后3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)是肌酐正常患者的2.5倍。根據(jù)LAULUND等［32］學(xué)者的研究，入院時(shí)肌酐水平高的老年髖部骨折患者3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)是肌酐水平正?；颊叩?倍，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為69%，本研究得出結(jié)論與既往研究結(jié)果類似。雖然肌酐對(duì)髖部骨折預(yù)后作用的機(jī)制尚不清楚，筆者認(rèn)為肌酐是糖尿病、高血壓的危險(xiǎn)因素，從而可能導(dǎo)致患者心排血量降低、腎血流量減少，舒張期左心室功能不全［33］。另外，肌酐與腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原的水平以及血脂異常和其他生物標(biāo)志物之間也存在關(guān)聯(lián)［34-35］。因此較高水平的肌酐可能會(huì)對(duì)潛在的臨床病理、生理機(jī)制產(chǎn)生影響。本研究未采用肌酐建立預(yù)測(cè)模型，雖然肌酐的P值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但根據(jù)OR值數(shù)據(jù)，說明自變量和因變量的關(guān)系可能不明顯或Logistic回歸的最大似然估計(jì)可能有一些風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

3.6 GNRI GNRI可 被 分 類 為 重 度（＜82）、 中 度（82 ～＜92）、輕度（92 ～＜99）和正常（≥ 99）［36］。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)GNRI是老年食管癌、肝癌患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［37-38］，GNRI越高提示患者預(yù)后較好，其水平越低患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率越大，但其計(jì)算公式較為繁瑣，目前臨床應(yīng)用并不廣泛。

KOTERA［12］發(fā)現(xiàn)GNRI是預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后短期預(yù)后的有效指標(biāo)，生存組GNRI明顯高于死亡組。本研究未發(fā)現(xiàn)GNRI是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)合GNRI計(jì)算公式不難看出：其不完全是客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，受體質(zhì)量變化的影響比較大，即個(gè)體間差異較大，一般認(rèn)為國人的平均身高、體質(zhì)量較歐美人群較低，所以GNRI對(duì)髖部骨折術(shù)后1年死亡的預(yù)測(cè)作用不明顯。

本研究存在的局限性：（1）樣本量相對(duì)較小，而且為單中心的臨床結(jié)果，可能會(huì)對(duì)肌酐等OR值造成影響，不能完全避免選擇偏倚，仍需要行多中心、大樣本量的研究。（2）本研究是回顧性研究，因客觀原因所收集的數(shù)據(jù)并非最新數(shù)據(jù)，仍需要進(jìn)一步完善相關(guān)前瞻性研究。（3）因數(shù)據(jù)限制及回訪配合度，沒有對(duì)合并癥的嚴(yán)重程度、患病時(shí)間和患者詳細(xì)死亡原因進(jìn)一步分析。（4）術(shù)前CONUT評(píng)分可能會(huì)受到免疫狀態(tài)、炎癥、代謝性疾病和脫水等合并癥的影響。例如在患有急性菌血癥或某些血液病條件的患者中，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能會(huì)更低。在這種情況下，高CONUT評(píng)分并不一定代表營(yíng)養(yǎng)不良。（5）高齡、肌酐、陳舊性腦梗死等危險(xiǎn)因素伴隨的混雜變量可能較多，本研究設(shè)計(jì)不能排除其混雜，所以未考慮將其構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。下一步將收集更詳實(shí)的數(shù)據(jù)，排除混雜，開發(fā)一種多指標(biāo)聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)模型，進(jìn)而提高預(yù)測(cè)價(jià)值?？傊?，老年髖部骨折預(yù)后差，術(shù)后死亡率高，如何降低該病的死亡率是臨床所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，老年髖部骨折術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者身體功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于高?；颊咝枰厥怅P(guān)注，采取合適治療方式，盡可能減少患者痛苦，提高患者預(yù)后生存率。

綜上所述，年齡、陳舊性腦梗死、肌酐、術(shù)前CONUT評(píng)分、NLR是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的影響因素。術(shù)前CONUT評(píng)分與老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡獨(dú)立相關(guān)，術(shù)前CONUT評(píng)分有助于評(píng)估患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況和死亡風(fēng)險(xiǎn)，其計(jì)算簡(jiǎn)單、數(shù)據(jù)客觀、獲取方便，可用于髖部骨折患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

作者貢獻(xiàn)：孟衍蓉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫及文章修改；劉利民提出研究思路，負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、組織、實(shí)施及數(shù)據(jù)整理工作，并對(duì)文章監(jiān)督管理，整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。