腔內(nèi)注射藥物聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎

張永豐 譚秀麗 畢永耀

（河南省臨潁縣人民醫(yī)院骨科 臨潁 462600）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）為常見的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，有數(shù)據(jù)顯示，60 歲以上人群骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為20%，其中KOA 發(fā)病率超過80%，已成為嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的疾病[1]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，能有效改善患者臨床癥狀，應(yīng)用廣泛，但對明顯骨贅增生、力線異常的晚期患者治療效果較差[2～4]。玻璃酸鈉等藥物作為常用治療藥物，能緩解患者臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能[5]。本研究選取我院74例KOA 患者為研究對象，分析關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松、羅哌卡因聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA 的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月至2019年12月收治的74例KOA 患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各37例。對照組男20例，女17例；年齡 35～72 歲，平均（53.19±9.06）歲；病程 1～10年，平均（5.38±2.04）年；疼痛程度[視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）]評分 4～10 分，平均（7.23±1.06）分。觀察組男21例，女16例；年齡36～73 歲，平均（54.82±8.67）歲；病程 1～10年，平均（5.69±2.01）年；疼痛程度（VAS）評分 4～10 分，平均（7.36±1.14）分。兩組一般資料（性別、年齡、病程、疼痛程度評分等）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；X 線分級為Ⅰ～Ⅲ級；為單側(cè)發(fā)病；擬行手術(shù)治療，且符合手術(shù)指征；知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史、手術(shù)史；反應(yīng)性關(guān)節(jié)疾?。伙L(fēng)濕結(jié)締組織疾??；關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤；化膿性關(guān)節(jié)炎等感染性關(guān)節(jié)疾??；強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等風(fēng)濕類疾?。淮蠊枪?jié)病等代謝性疾??；血液系統(tǒng)疾?。唤诮邮苡绊懕狙芯拷Y(jié)果的治療；對本研究使用藥物過敏。

1.3 治療方法 對照組接受關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。硬膜外麻醉，將髕前內(nèi)側(cè)、外側(cè)作為入路，置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)腔；清除肥厚、增生的滑膜與游離體；之后磨除骨贅，或?qū)嵤灵g窩擴(kuò)大成形術(shù)；切除或松解滑膜皺襞，切除（或修補(bǔ)）損傷的半月板；行剝脫灶或軟骨退變的表層清除術(shù)，最后用生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔。術(shù)后均接受抗生素預(yù)防感染治療，并于3 d 后下地活動，同時根據(jù)KOA 階梯治療原則給予基礎(chǔ)、藥物治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20054744）、復(fù)方倍他米松注射液（注冊證號J20140160）、甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20060475）治療。玻璃酸鈉25 mg+復(fù)方倍他米松1 ml+羅哌卡因20 ml，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1 次 /周，連續(xù)治療 5 周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：疼痛消失或顯著改善，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，西安大略麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分降低率[（治療前－治療后）評分 /治療前評分×100%]＞70%；（2）有效：疼痛有所緩解，關(guān)節(jié)活動呈中度受限，WOMAC 評分降低率為30%～70%；（3）無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效計入總有效。

1.5 觀察指標(biāo) （1）兩組臨床療效。（2）采用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（Index of Severity for Osteoarthritis, ISOA）評估兩組治療前、治療后3個月膝關(guān)節(jié)功能，包括日常生活、持續(xù)站立、坐位起立、走路時疼痛、最大步行距離、夜間臥床休息、晨僵或起床后痛7 項，分值0～24 分，得分與膝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)[7]。（3）采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）評估兩組治療前、治療1個月、治療后3個月疼痛程度，量表總分10 分，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈[8]。（4）兩組治療前、治療后3個月血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1（Matrix Metalloproteinase-1,MMP-1）、白介素 -1β（Interleukin-1β,IL-1β）、C 反應(yīng)蛋白（C-reaction Protein, CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-alpha,TNF-α）水平。采集患者5 ml 靜脈血，離心分離后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。膝關(guān)節(jié)功能，血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α水平，疼痛程度等計量資料以（）表示，采用t檢驗；臨床療效等計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 術(shù)后5 周，觀察組臨床治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組ISOA 評分比較 治療前，觀察組ISOA評分（20.12±2.57）分，與對照組的（19.43±2.68）分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.130，P=0.262）；治療后3個月，觀察組 ISOA 評分為（11.45±2.37）分，低于對照組的（15.81±2.40）分（t=7.863，P＜0.001）。

2.3 兩組疼痛程度評分比較 治療前兩組VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個月、治療后3個月，兩組VAS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度評分比較（分，）

表2 兩組疼痛程度評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療1個月比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療1個月 治療后3個月觀察組對照組37 37 t P 7.36±1.14 7.23±1.06 0.508 0.613 3.41±0.82*4.59±0.91*5.860 0.000 2.70±0.54*#3.15±0.56*#3.519 0.001

2.4 兩組血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平比較 治療前兩組血清 MMP-1、CRP、IL-1β、TNF-α水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3個月，兩組血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平比較（）

表3 兩組血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n MMP-1（ng/L） IL-1β（ng/ml） CRP（mg/L） TNF-α（ng/L）治療前 觀察組對照組37 37 t P治療后3個月 觀察組對照組37 37 t P 4.29±1.18 4.18±1.25 0.389 0.698 1.53±0.87*2.42±0.91*4.300 0.000 0.57±0.14 0.59±0.13 0.637 0.526 0.26±0.09*0.38±0.11*5.136 0.000 36.02±9.74 35.87±9.63 0.067 0.947 12.13±2.76*18.04±3.18*8.538 0.000 63.57±7.42 62.86±7.58 0.407 0.685 46.30±3.16*54.91±3.72*10.730 0.000

3 討論

關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)可清理、修復(fù)受損軟骨面，且術(shù)中切除滑膜后可有效止痛、消腫，從而能緩解患者臨床癥狀，但部分患者治療效果不理想[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后5 周治療總有效率（97.30%）高于對照組（75.68%），且治療后 ISOA 評分、VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。玻璃酸鈉是膝關(guān)節(jié)滑液的重要成分，也是軟骨基質(zhì)的重要成分，在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后，可發(fā)揮潤滑作用，并可覆蓋、保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨，還能改善膝關(guān)節(jié)攣縮，抑制軟骨變性[10～11]。羅哌卡因作為局部麻醉藥物，具有藥效持久、麻醉與鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)的特點(diǎn)，能阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，從而發(fā)揮阻滯神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的作用；復(fù)方倍他米松有效成分二丙酸倍他米松、倍他米松磷酸酯二鈉具有抗炎、抗風(fēng)濕、抗過敏等作用[12～13]。此外，三種藥物聯(lián)合治療，能協(xié)同發(fā)揮抑制炎癥、鎮(zhèn)痛的作用，有利于患者早期功能鍛煉，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。因此，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松、羅哌卡因治療，效果顯著，能緩解疼痛，有效改善膝關(guān)節(jié)功能。

骨性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生、發(fā)展與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，IL-1β 能抑制基質(zhì)蛋白多糖合成，還能減弱基質(zhì)金屬蛋白酶活性，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨病變，且能誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞釋放前列腺素E2等，加大滑膜萎縮風(fēng)險。CRP、TNF-α 作為常見炎癥介質(zhì)，是臨床評估炎癥介質(zhì)水平的重要指標(biāo)，其中TNF-α 通過影響MMP-1 表達(dá)，能改變軟骨細(xì)胞生存環(huán)境、膝關(guān)節(jié)力學(xué)特征，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退變[14～16]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清炎癥介質(zhì)水平均有所降低，且觀察組血清MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05），說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松、羅哌卡因聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，能降低血清炎癥介質(zhì)水平。

綜上所述，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)基礎(chǔ)上接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松、羅哌卡因治療，效果顯著，能緩解疼痛，降低血清炎癥介質(zhì)水平，有效改善膝關(guān)節(jié)功能。