心電圖偽差誤診斷為快速性室性心律失常的分析

顏清 仇悅 張鳳祥 居維竹 楊剛 顧凱 施姣姣 劉海雷 王子盾 酈明芳 陳紅武 陳明龍

心電圖偽差即心電圖干擾,是指非心臟電活動(dòng)引起的心電圖改變[1],因酷似心律失常,有時(shí)難以鑒別,常因過(guò)度醫(yī)療給患者帶來(lái)不必要的痛苦。

心電圖采集原理為捕捉心臟微弱的電信號(hào)并將其放大。其他生理性電活動(dòng)產(chǎn)生的信號(hào)如肌肉活動(dòng)、呼吸活動(dòng),非生理性電信號(hào)如交流電干擾、電子設(shè)備干擾等非心電信號(hào)被同時(shí)記錄。通過(guò)將采集頻率設(shè)置為0.05～150 Hz可過(guò)濾大部分干擾信號(hào)同時(shí)保證ST-T 波段的真實(shí)形態(tài)[2－3],但是此范圍內(nèi)干擾信號(hào)形成的心電圖偽差仍時(shí)有報(bào)道。Bradley等[4]報(bào)道指出,94%內(nèi)科醫(yī)生、58%心臟科醫(yī)生、甚至38%?？菩呐K電生理學(xué)家未能鑒別出心電圖偽差及室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)。筆者通過(guò)分析既往因偽差而誤診快速性室性心律失?；颊叩男碾妶D,努力尋找隱藏于其中的自身心電信號(hào)波形,偽差起始及終末波形特征以此鑒別偽差與心律失常,為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

收集2010年1月至2020年12月因心電圖偽差誤診為快速性室性心律失常并就診于本院患者的心電圖,記錄偽差發(fā)生時(shí)的癥狀、生命體征及活動(dòng)狀態(tài),分析偽差起始與終止時(shí)的心電圖特征及偽差中隱藏的“sinus sign”、“spike sign”及“notch sign”[5]。診斷結(jié)果由2名專業(yè)心電生理專家獨(dú)立確認(rèn),如果2者之間存在診斷不一致,則由更高一級(jí)的心電生理專家分析確認(rèn)。

2 結(jié)果

共收集8 例既往有心悸癥狀的患者,年齡為(47.1±21.7)歲,女性7例(87.5%)?；A(chǔ)狀態(tài)下心電圖:7例患者為竇性心律,1例持續(xù)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)。其中6例伴有胸悶不適,1例有活動(dòng)后呼吸困難,5例頭暈,3例黑矇,1例有暈厥史。2例有高血壓,2例有冠心病,1例有美尼爾氏綜合征及焦慮史,3例患者無(wú)任何疾病史。

8例均被誤診為快速性室性心律失常。3 例通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查被診斷為“室速”;其余被診斷為“心室撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱室撲)”的5 例患者中,1 例通過(guò)心電監(jiān)護(hù)診斷,4 例通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖診斷。心電圖偽差記錄時(shí)7 例無(wú)不適癥狀,1 例訴心慌及頭暈。據(jù)患者回憶偽差發(fā)生時(shí)的情形有3 例能夠明確描述與偽差發(fā)生時(shí)對(duì)應(yīng)上的運(yùn)動(dòng)狀態(tài),其中1例在刷牙,1例在掃地,1例在拍背;其余5例患者不能明確描述。所有患者中,1 例規(guī)律口服美托洛爾,1例長(zhǎng)期口服胺碘酮,2 例表示接受過(guò)藥物治療,藥物名稱不詳,4例未接受任何藥物治療;當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均建議所有患者安置埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。

超聲心動(dòng)圖特點(diǎn):6例心內(nèi)結(jié)構(gòu)正常,左房平均內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)分別為(30.2±2.6)mm 及0.64±0.02;1例診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病;1例三尖瓣脫垂伴重度關(guān)閉不全、左右房增大。

偽差心電圖特點(diǎn):3例通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查被診斷為快頻率室速,其中1例臨床癥狀主要為心慌,偽差記錄時(shí)無(wú)不適癥狀,心電圖(圖1A)特點(diǎn)為數(shù)個(gè)不規(guī)律且形態(tài)不一的QRS波形后繼之以規(guī)律的寬QRS波形,平均心率214次/分。偽差發(fā)生時(shí),Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)“sinus sign”即規(guī)律出現(xiàn)的P-QRS-T 波群,II導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)“notch sign”[5],長(zhǎng)間距為短間距的2倍。第2例患者(陳舊性心肌梗死患者)偽差記錄時(shí)感心慌,心電圖(圖1B)示寬QRS 波形,平均心率214次/分,仔細(xì)觀察提示最后3跳窄QRS波為房顫節(jié)律,聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖模擬導(dǎo)聯(lián)CH1及CH3可見(jiàn)其前寬QRS波群中不規(guī)律出現(xiàn)的“notch sign”。另1例,既往有美尼爾氏綜合征病史,心電圖(圖1C)為較規(guī)則的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,頻率為214次/分,其后繼之以規(guī)則的P-QRS-T 波群,寬QRS波群中可見(jiàn)“spike sign”與“notch sign”,間期與其后的竇性周期相等或成2倍關(guān)系,患者不能回憶偽差發(fā)生時(shí)的主觀感覺(jué)及活動(dòng)狀態(tài)。

5例誤診為室撲的患者,1例通過(guò)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)(圖2C),其他4例通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn),偽差心電圖的平均周長(zhǎng)為(208.0±17.9)ms。心電監(jiān)護(hù)記錄的心電圖(圖2C)雖然前后無(wú)正常竇性心律提供參考,但是寬QRS波群中可見(jiàn)“notch sign”[5],并且周期相等,提示潛在竇性心電波形;余4例動(dòng)態(tài)心電圖記錄的心電圖特點(diǎn)為偽差前后有規(guī)律的竇性P-QRS-T 波群,寬QRS波群中可見(jiàn)提示心電波形的“spike sign”與“notch sign”,周期與竇性心律相等或成倍數(shù)關(guān)系。

進(jìn)一步分析心電圖偽差起始及終止特征的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)5例誤診為室撲的患者中,有3例患者(圖2B,D,E)偽差信號(hào)起始于QRS波群中,此時(shí)心室為絕對(duì)不應(yīng)期不會(huì)被再次激動(dòng)。由此我們可以推斷,這些激動(dòng)為心電圖偽差的起始。3例心電圖在偽差終止前最后一次除極信號(hào)后無(wú)明顯的復(fù)極波:ST-T波群(圖1B、C及圖2A)。

電生理檢查結(jié)果:1例因心臟超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟瓣膜病轉(zhuǎn)入心臟外科行瓣膜置換術(shù)而未行電生理檢查,余7例均接受電生理檢查,1例陳舊性心肌梗死患者檢查中誘導(dǎo)出8.5s的非持續(xù)性室速,建議患者安置ICD,患者拒絕。其余6例電生理檢查結(jié)果均為陰性。

3 討論

目前臨床上主要通過(guò)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖診斷心律失常、輔助診斷心肌缺血、心肌病等。隨著智能手機(jī)的發(fā)展,智能手環(huán)、手表等電子設(shè)備以其便攜性、高依從性的特征,這些設(shè)備在心律失常,尤其是房顫的診斷方面取得了矚目的發(fā)展[6]。但是也因其便攜性,所接觸干擾因素的機(jī)率較高。盡管抗干擾技術(shù)不斷提高,但是智能手環(huán)等電子心電記錄設(shè)備多為單導(dǎo)記錄,這為心電圖偽差的鑒別診斷帶來(lái)困難。Huang 等[5]提出可利用“sinus sign”、“spike sign”、“notch sign”進(jìn)行多導(dǎo)聯(lián)心電圖偽差與室速的鑒別。該研究發(fā)現(xiàn):12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中,如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的任一導(dǎo)聯(lián)能夠在偽差發(fā)生時(shí)記錄到“sinus sign”,可以明確診斷為心電圖偽差。本組病例中亦發(fā)現(xiàn),聯(lián)合多導(dǎo)聯(lián)同時(shí)分析具有更好的價(jià)值,1例(圖1B)基礎(chǔ)心律為房顫,在偽差發(fā)生時(shí),單一模擬導(dǎo)聯(lián)(CH1或CH3)也不能夠發(fā)現(xiàn)所有偽差中記錄的正常QRS 波形態(tài),聯(lián)合CH1及CH3后,能夠標(biāo)注出融合的QRS波。本研究中,6例偽差啟動(dòng)前或終止后可記錄到正常竇性P-QRS-T 波群(圖1A,C;圖2A,B,D,E),竇性周期與毗鄰?fù)瑢?dǎo)聯(lián)偽差中的“notch sign”的周期相等或成倍數(shù)關(guān)系,此為偽差中存在竇性節(jié)律的征象,這為單導(dǎo)心電圖偽差分析提供新方法。所以,筆者建議“sinus sign”除本意外,可擴(kuò)展為偽差中“notch sign”所形成的周期與同導(dǎo)聯(lián)毗鄰的竇性心動(dòng)周期相等或成倍數(shù)關(guān)系。

圖1 偽差模擬室速

既往研究多關(guān)注于偽差發(fā)生時(shí)尋找其中規(guī)律出現(xiàn)的竇性節(jié)律或QRS波,本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),心電圖偽差起始及終止時(shí)亦有一定的圖形特征。如圖2的B,D,E偽差信號(hào)起始于QRS波群中,而這時(shí)心室為絕對(duì)不應(yīng)期不會(huì)被再次激動(dòng);既往研究也提示在QRS波起搏信號(hào)后110ms發(fā)放起搏脈沖不會(huì)引起心室激動(dòng)[7]?；诖?筆者提出:如果干擾信號(hào)在QRS波起始后的110ms內(nèi)出現(xiàn),并引起快速性室性心律失常樣心電圖改變,這種心電圖應(yīng)該診斷為心電圖偽差。病例2,3,4(圖1B,C及圖2A)在偽差終止前最后一次除極信號(hào)后無(wú)明顯的復(fù)極波ST-T 波形,亦可推斷為心電圖偽差。據(jù)此,心電圖起始與終止的特征也可以為心電圖偽差與心律失常的鑒別診斷提供證據(jù)。

圖2 偽差模擬室撲

臨床上,診斷為快頻率室速或室撲后,均建議安置ICD。而心電圖偽差是由干擾引起,這些患者如果誤診,會(huì)引起不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)及加重患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。因此準(zhǔn)確診斷偽差有非常高的臨床及社會(huì)意義。仔細(xì)分析心電圖,尋找隱藏于偽差中的正常QRS波群證據(jù),觀察偽差起始及終止的心電圖特征,并結(jié)合患者病史特點(diǎn)、生命體征可減少心電圖偽差的誤診率。