冠狀靜脈源性顯性旁道體表心電圖特征分析

吳梅瓊，張建成，陳林，林亞洲，吳衛(wèi)，楊志平，陳建泉

冠狀靜脈位于右后間隔，由于存在特殊的解剖特點(diǎn)和電生理特性，射頻消融的難度遠(yuǎn)大于普通右后間隔旁道，其消融成功率偏低，手術(shù)時間和X線曝光時間長。術(shù)前對冠狀靜脈旁道的定位，可以縮短腔內(nèi)電生理診斷的時間，節(jié)省手術(shù)曝光時間，提高射頻消融術(shù)的成功率。

1 資料與方法

研究對象：選擇2008-01至2013-05在福建省立醫(yī)院行射頻消融治療的顯性右后間隔旁道的96例住院患者作為受試對象。術(shù)前竇性心律時12導(dǎo)聯(lián)的體表心電圖特點(diǎn)：V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，V1導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向， Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，根據(jù)心電圖旁路定位為右后間隔旁道[1]。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、X線胸片、心臟彩色多普勒、肝腎功能、術(shù)前四項(xiàng)檢查，證實(shí)無器質(zhì)性心臟病。

研究方法：經(jīng)左鎖骨下靜脈置冠狀竇電極，股靜脈4極電極于高位右心房，希氏束電極和右心室標(biāo)測電極。大頭消融導(dǎo)管經(jīng)股靜脈途徑到達(dá)三尖瓣附近，竇性心律下標(biāo)測，以消融導(dǎo)管標(biāo)測到旁路電位或房室融合波為消融靶點(diǎn)。采用溫度控制消融，預(yù)設(shè)溫度60℃進(jìn)行消融，功率為30～40W，冠狀靜脈源性旁道常規(guī)消融無效時采用冷鹽水消融，冷鹽水預(yù)設(shè)的溫度為40℃，功率為35～40W。

術(shù)前心電圖分析項(xiàng)目： ①胸前導(dǎo)聯(lián)R/S波＞1移行帶，即QRS波群主波由向下轉(zhuǎn)為向上導(dǎo)聯(lián)；②Ⅱ?qū)?lián)δ波負(fù)向絕對值。

隨訪：電話或書信隨訪3～60個月，無心動過速發(fā)作。3個月電話通知患者來院行心電圖檢查，同時詢問是否有心動過速發(fā)作病史。如無心動過速發(fā)作史，心電圖檢查為竇性心律，即診斷為消融手術(shù)成功。

2 結(jié)果

96例右后間隔旁道中，術(shù)后確診冠狀靜脈源性顯性旁道11例，其中8例為冠狀靜脈竇口顯性旁道，3例為心中靜脈顯性旁道。11例冠狀靜脈顯性旁道的體表心電圖特征見表1。11例冠狀靜脈的消融結(jié)果見表2。例5冠狀竇口顯性旁道典型體表心電圖見圖1，例3心中靜脈顯性旁道體表心電圖見圖2。

表2 11 例冠狀靜脈顯性旁道的消融結(jié)果

圖1 例5冠狀竇口顯性旁道體表心電圖

圖2 例3心中靜脈顯性旁道體表心電圖

在96例顯性右后間隔旁道中，其中11例為冠狀靜脈源性顯性旁道。96例顯性右后間隔旁道根據(jù)Ⅱ?qū)?lián)δ波是否顯著負(fù)向分為兩組，25例患者的體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向和71例患者的Ⅱ?qū)?lián)δ波無顯著負(fù)向。25例中有8例術(shù)后確診為冠狀竇口，71例中有3例術(shù)后確診為冠狀竇口，冠狀靜脈竇源旁道敏感性為72.7%（8/11），特異性為80%（68/85）。

96例顯性右后間隔旁道根據(jù)是否胸前導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行帶在V2導(dǎo)聯(lián)，且Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向分為兩組，即7例胸前導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行帶在V2導(dǎo)聯(lián)且Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向和89例末滿足以上兩個條件。7例術(shù)后旁道定位確診為冠狀竇口，89例中有4例術(shù)后確診為冠狀竇口，85例為除冠狀靜脈旁道之外的顯性右后間隔旁道，冠狀靜脈竇源旁道敏感性為 63.6%（7/11），特異性為 100%（85/85）。

11例冠狀靜脈源性旁道中，8例冠狀竇口顯性旁道位于竇口內(nèi)約0.5～1 cm處，偏下緣。冠狀竇口顯性旁道消融靶點(diǎn)圖見圖3。8例需冷鹽水才能消融成功，有1例復(fù)發(fā)。8例冠狀竇口顯性旁道中，7例患者的體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，1例患者的體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ?qū)?lián)δ波均顯著負(fù)向，呈QS型，7例患者的胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V2導(dǎo)聯(lián)，1例患者的胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V3。3例心中靜脈顯性旁道中，1例患者的V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，2例患者的V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，2例患者的Ⅱ?qū)?lián)δ波無顯著負(fù)向，呈qrS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行全在V2導(dǎo)聯(lián)（表1，2）。

圖3 冠狀竇口顯性旁道消融結(jié)果圖

3 討論

冠狀靜脈旁道位于心臟右后間隔中，此區(qū)域是房室環(huán)中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜區(qū)域。冠狀靜脈旁道約占后間隔旁道的9%～24%[2]，我們在常規(guī)左右后間隔標(biāo)測試消融無效的情況下，應(yīng)考慮旁道位置較深或位于心外膜，在進(jìn)行冠狀靜脈造影后，消融導(dǎo)管在冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測，如無滿意靶點(diǎn)，則在心中靜脈內(nèi)標(biāo)測，找到滿意靶點(diǎn)后在竇性心律下試放電，有效后再酌情鞏固放電。如能在術(shù)前判斷為冠狀靜脈旁道，更早采取冷鹽水，有可能提高其成功率，縮短手術(shù)時間和X線曝光時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。楚建民等[3]研究發(fā)現(xiàn)，低能量冠狀靜脈竇射頻導(dǎo)管消融可以安全、有效的阻斷房室旁路。

右后間隔旁路距希氏束較遠(yuǎn)，黃從新等[4]發(fā)現(xiàn)冠狀竇至致密結(jié)的距離大致為1 cm，但與房室結(jié)慢徑較近，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的幾率低于前及中間隔旁路，一般放電功率同右側(cè)壁旁路，可用30～40 W放電。冠狀靜脈竇口附近組織為致密組織，廣泛并且不均勻。消融所需能量較普通旁道高，本組病例中，有8例冠狀靜脈顯性旁道普通溫控消融時能量功率低，僅為數(shù)瓦，后改用冷鹽水才能達(dá)到滿意的消融功率。若旁道位于竇口，常需竇口周邊多部位放電，曝光時間也較普通右后間隔長得多 。

本組中有1例冠狀竇口顯性旁道即刻消融未成功，術(shù)中消融時旁道阻斷，體表心電圖δ波消失，停止消融后旁道恢復(fù)，予冷鹽水及反復(fù)多次消融，旁道仍存在，考慮旁道位于冠狀竇口較深或位于心外膜。本組心中靜脈顯性旁道中，2例患者在術(shù)中出現(xiàn)劇烈疼痛，阻抗高，予鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜后，采用冷鹽水后才成功消融。有1例患者心中靜脈旁道在消融大頭接觸時旁道有阻斷的趨勢，放電時顯示滿意的消融能量，未用冷鹽水，旁道阻斷，消融成功。

文獻(xiàn)示Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向右后間隔顯性旁道位于冠狀竇，右后間隔旁道的胸前導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行帶多在V3導(dǎo)聯(lián)，然而本組研究示冠狀靜脈旁道卻一般在V2導(dǎo)聯(lián)移行。所以本文就這兩項(xiàng)指標(biāo)，觀察右后間隔顯性旁道的體表心電圖特點(diǎn)合并有這兩項(xiàng)指標(biāo)是否提示旁道位于冠狀靜脈。

有研究報道，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行帶多在V3導(dǎo)聯(lián)是右后間隔顯性旁道的重要特征之一，但是此特征不適合于冠狀靜脈顯性旁道[5]。金華等[6]研究指出，冠狀靜脈顯性旁道V2導(dǎo)聯(lián)呈R型、Rs型，提示移行帶在V2導(dǎo)聯(lián)。本研究也顯示冠狀靜脈顯性旁道體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行帶在V2導(dǎo)聯(lián)，似乎與右后間隔旁道的特征相矛盾。左后間隔顯性旁道胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V2導(dǎo)聯(lián)，冠狀靜脈源性旁道位于心中靜脈、冠狀竇口等，旁道偏向左側(cè)，符合左后間隔顯性旁道特點(diǎn)。

冠狀靜脈顯性旁道的除極方向與Ⅱ?qū)?lián)的除極方向剛好相反，所以體表心電圖表現(xiàn)為δ波顯著負(fù)向，Takahashi等[7]報道成功消融的23例冠狀靜脈旁道中，Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向的敏感性為100%，特異性為79%。有研究提示，Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向的右后間隔顯性旁道提示位于冠狀靜脈[8]。本組結(jié)果也證實(shí)：Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向的右后間隔旁道診斷冠狀靜脈顯性旁道的敏感性為72.7%（8/11），特異性為80%（68/85）。

本文進(jìn)一步研究了同時具備這兩種特征對冠狀靜脈顯性旁道診斷的影響。結(jié)果表明，同時具備胸前導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行帶在V2導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向這兩個特征，診斷冠狀靜脈顯性旁道的敏感性為63.6%（7/11），特異性為100%（85/85），較Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向單一特征對診斷的特異性更高。本組2例心中靜脈顯性旁道的體表心電圖特點(diǎn)不具有Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向特點(diǎn)，提示具備這兩種特征的右后間隔顯性旁道多是冠狀竇口顯性旁道。

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