網(wǎng)格化醫(yī)院感染防控體系建設及效果評價

□ 朱小丹ZHU Xiao-dan 黃靈巧HUANG Ling-qiao 何小青HE Xiao-qing 陳彩CHEN Cai

醫(yī)院感染（hospital associated infections，HAIs）通常指患者、家屬或醫(yī)護人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括出院后才表現(xiàn)出明顯癥狀者。醫(yī)院感染不僅影響患者原發(fā)疾病治療，造成嚴重身心健康損害，也導致醫(yī)療成本明顯升高[1-3]。近年來，隨著對感染重視程度增加，醫(yī)院感染預防和控制已逐漸成為醫(yī)院管理的重要組成部分，也是提升醫(yī)院綜合質(zhì)量的關(guān)鍵指標，建立結(jié)構(gòu)完整的感染防控體系是醫(yī)院感染防控的重要措施，對醫(yī)院業(yè)務順利開展具有積極意義[4-6]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》WS/T510-2016 明確要求各級醫(yī)療機構(gòu)建立病區(qū)醫(yī)院感染管理機構(gòu)并明確相關(guān)職責，落實病區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理工作[7]。目前由醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科和臨床感染管理小組共同組成的醫(yī)院感染管理體系在臨床應用較為普遍，為醫(yī)院感染控制及相關(guān)信息傳達和感染防控職能發(fā)揮創(chuàng)造了有利條件，但也存在著管理系統(tǒng)人員不足、缺乏經(jīng)驗、行效率低等問題，且部分崗位職責不明和工作內(nèi)容混亂[8-10]。建立院-科-組三級網(wǎng)格化管理體系有利于進一步明確醫(yī)院各工作崗位感染防控職責范圍，有利于加強不同崗位間的聯(lián)系，整合相關(guān)資源并優(yōu)化工作流程，從而提升感染防控措施執(zhí)行能力，提升工作效率，降低感染發(fā)生率。

院-科-組三級醫(yī)院感染管理網(wǎng)格體系構(gòu)建

根據(jù)《醫(yī)院感染管理工作制度》組建醫(yī)院醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)格，醫(yī)院主要負責人擔任醫(yī)院感染管理委員會主任，分管領(lǐng)導為副主任，感染管理科、防?？?、醫(yī)務處、醫(yī)療質(zhì)量管理科、護理部、檢驗科、藥學部、設備科、總務處等職能科室及臨床專家為委員。醫(yī)院感染管理科由公共衛(wèi)生、臨床和護理專業(yè)人才，經(jīng)國家或省級感染管理培訓中心培訓并考察合格后組成醫(yī)院專職感染控制隊伍。醫(yī)院感染管理小組由各科室主任和護士長分別推薦科室工作時間≥2 年且至少具有中級職稱的醫(yī)生和護士組成，根據(jù)科室大小設置1 個或多個小組，且各小組獨立運行。見圖1。

圖1 院-科-組三級感染管理網(wǎng)格構(gòu)建圖

醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作流程

以早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療、早康復為基本原則，實行全院、全流程醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染管理科負責設置、管理網(wǎng)格分布，使其涵蓋醫(yī)院感染各節(jié)點和單元，并對其統(tǒng)籌管理，促進醫(yī)院各部門和科室密切配合，提升醫(yī)院感染防控效果。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務流程將醫(yī)院感染防控節(jié)點分為患者進入醫(yī)院、患者診療和院外服務3 個單元?；颊哌M入醫(yī)院單元主要在門診部、急診科和檢驗科等部門完成，對進出人群開展感染防控管理，加強疑似感染者體溫檢測和流行病史搜集，同時按?？品稚⑾嚓P(guān)人群，建立可追蹤和持續(xù)性感染防控措施，降低交叉感染風險；患者診療單元通常在門診、急診、住院病房、ICU 病房和手術(shù)室等部門，結(jié)合患者病情和科室特點，給予患者個體化感染防控和治療，隔絕非必要接觸以避免造成交叉感染；院外服務對治療后的患者隨訪和院外支持過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染進行治療，同時將相關(guān)信息記錄在案，為后期統(tǒng)計分析、經(jīng)驗總結(jié)和問題反饋創(chuàng)造條件。

各級醫(yī)院感染管理網(wǎng)格工作職責與內(nèi)容

1.醫(yī)院感染管理委員會。按照醫(yī)院感染管理基本規(guī)范和要求，收集醫(yī)院感染相關(guān)檢測結(jié)果并進行整理和分析，結(jié)合不同科室感染防控要求制定風險評估方案，根據(jù)公式，風險系數(shù)=風險發(fā)生概率評分×風險危害程度評分×風險準備工作評分，對方案中感染風險項目進行篩選，建立院級感染質(zhì)控考核體系，內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓、手衛(wèi)生管理、醫(yī)院感染監(jiān)測、病原微生物監(jiān)測和抗菌藥物管理等方面。醫(yī)院感染監(jiān)測涵蓋感染發(fā)生率、漏報率及多重耐藥菌占比等指標，按照感染部位分為呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)、導尿管相關(guān)泌尿道感染(CAUTI)、血管導管相關(guān)血流感染(CRBSI)以及手術(shù)切口感染等。

2.醫(yī)院感染管理科。主要負責網(wǎng)格內(nèi)臨床科室監(jiān)管、參與科室查房、舉行醫(yī)院感染管理知識培訓、定期實施巡查以及協(xié)調(diào)感染相關(guān)部門工作。醫(yī)院感染管理科指定臨床科室1 名醫(yī)生或(和1 名)護士作為感控督導員負責片區(qū)內(nèi)感染防治工作，全權(quán)負責所在科室院感防控和監(jiān)督指導，執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)院感染管理政策和要求，組織和監(jiān)督醫(yī)院感染管理措施落實，收集執(zhí)行結(jié)果并將相應問題進行整理和反饋，同時與其它片區(qū)感控督導員加強聯(lián)系和溝通，形成相互獨立又共同合作的網(wǎng)格化監(jiān)管機制。醫(yī)院感染管理科采用定期授課方式舉行醫(yī)院感染管理知識培訓，提升臨床對醫(yī)院感染防控認識水平，增強發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染防控情況進行考核，針對工作中存在的問題開展集中專項培訓，同時收集臨床科室意見和信息，整理后向醫(yī)院感染管理委員會報告。

3.醫(yī)院感染管理小組。各小組分別負責片區(qū)內(nèi)臨床醫(yī)療工作中感染風險防控，對醫(yī)護人員加強手衛(wèi)生管理、病原學標本送檢和傳染病直報等活動管控；定期采集接觸物、空氣和手衛(wèi)生樣本進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出相應整改意見；監(jiān)測各科室醫(yī)院感染發(fā)生情況，每個月對手術(shù)切口感染、VAP、CAUTI 和CRBSI 發(fā)生的感染情況和風險進行自評，加強抗菌藥物監(jiān)測，審核所在科室抗生素使用情況，督促醫(yī)生進行病原體檢測并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗生素；完善病區(qū)內(nèi)消毒和隔離工作，對公共區(qū)域、診療器械及醫(yī)療廢物等均嚴格按照醫(yī)院規(guī)章制度進行處理。醫(yī)院院-科-組三級網(wǎng)格感染管理職能見圖2。

圖2 院-科-組三級網(wǎng)格感染管理職能

4.醫(yī)院感染管理績效評定。國務院2019 年發(fā)布的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[11]要求醫(yī)療機構(gòu)建立績效考核指標體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、可持續(xù)發(fā)展和患者滿意度4 項一級指標，其中醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院感染密切相關(guān)，如Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率為醫(yī)院績效考核的三級指標。醫(yī)院以此為基礎設計了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核體系，內(nèi)容包括日常工作和管理效果兩部分，其中日常工作涉及手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物管理、特殊患者管理和科室質(zhì)控6 個二級指標，管理效果包括感染安全、感染發(fā)生率以及感染管理工作知曉度3 個二級指標。醫(yī)院結(jié)合實際情況定期對醫(yī)院感染管理進行綜合評估、考核，對結(jié)果優(yōu)秀的小組給予獎勵和表揚。

醫(yī)院感染管理效果評估

1.醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性分析。醫(yī)院院-科-組三級網(wǎng)格化感染管理自2020 年起全面實施，醫(yī)院感染管理科組織的暗訪結(jié)果顯示，2019 年、2020 年、2021 年醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率分別為67.20%、78.33%和79.55%，χ2檢驗顯示實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表1。

表1 醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性

2.高頻接觸物表面清潔度合格率分析。2019 年、2020年、2021 年高頻接觸物表面清潔度合格率分別為70.80%、80.37%和83.22%，χ2檢驗顯示醫(yī)院院-科-組三級網(wǎng)格化感染管理實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表2。

表2 高頻接觸物表面清潔度合格率

3.醫(yī)院感染相關(guān)指標分析。2019 年、2020 年和2021年醫(yī)院感染發(fā)生率分別為1.88%、1.45%和1.40%，手術(shù)切口感染發(fā)生率分別為2.49%、1.69%和1.73%，VAP 發(fā)生率分別為8.46‰、4.53‰和3.94‰，CAUTI 發(fā)生率分別為3.24‰、0.86‰和0.62‰，CRBSI 發(fā)生率分別為3.84‰、1.71‰和1.35‰，χ2檢驗顯示醫(yī)院院-科-組三級網(wǎng)格化感染管理實施前后醫(yī)院感染、手術(shù)切口感染、VAP、CAUTI 和CRBSI 發(fā)生率總體上有所降低，見表3。

討論

近年來廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和侵入性操作廣泛應用，導致醫(yī)院感染發(fā)病率明顯上升，成為影響醫(yī)療水平和醫(yī)院管理質(zhì)量的重要因素[12]。全國各級醫(yī)院按照原衛(wèi)生部2006 年發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》建立了醫(yī)院感染管理科，并以此為基礎形成院-科-組三級管理制度，以有效應對因醫(yī)院感染涉及多個學科和科室造成的管理混亂[13]。

本研究結(jié)果顯示，自2019 年醫(yī)院院-科-組三級管理網(wǎng)格化管理制度實施后，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率和高頻接觸物表面清潔度均明顯升高。醫(yī)護人員為臨床診治工作主要參與者，醫(yī)院感染發(fā)生與其工作期間防感染措施落實程度密切相關(guān)，其中手衛(wèi)生和消毒殺菌為防控工作重要組成部分[14]。通過院-科-組三級管理網(wǎng)格化管理制度可保障各層級相互獨立，責任分明，通過各層級監(jiān)測可促進醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒殺菌和病原菌送檢等工作獲得落實，同時有醫(yī)院感染管理小組對病房內(nèi)空氣和物體采樣檢查，可實時反映感染發(fā)生風險及潛在問題，再由醫(yī)院感染管理科上報醫(yī)院感染管理委員會，制定相應改進措施，保障整個過程形成良好閉環(huán)管理，從而提升管理效率并降低感染發(fā)生風險。此外將醫(yī)院各臨床科室或病區(qū)分為不同網(wǎng)格，由醫(yī)院感染管理科分別安排監(jiān)測員進行監(jiān)督和指導，不僅可以保障各科室和病區(qū)獨立運轉(zhuǎn)，有效克服傳統(tǒng)管理方案中溝通困難和信息雜亂等問題，同時還有利于針對不同科室特點制定針對性防控方案，避免造成工作內(nèi)容冗雜，從而保障各科室醫(yī)院感染防控工作穩(wěn)定和高效運轉(zhuǎn)。

表3 醫(yī)院感染相關(guān)指標分析

本研究中雖然院-科-組三級管理網(wǎng)格化管理對預防醫(yī)院感染表現(xiàn)出良好效果，但各網(wǎng)格間管理效果仍然存在差異，反映了部分醫(yī)院感染管理小組管理能力有待進一步提高，同時各層級間溝通和反饋機制存在一定不足，因此后續(xù)還需要對不同小組進行同質(zhì)化培訓，以進一步提升醫(yī)院感染防控相關(guān)知識水平。?