以胸痛中心管理模式聯(lián)合體外心肺復(fù)蘇及心臟介入搶救心臟驟?；颊叩膶嵺`與效果分析

□ 王軼寧WANG Yi-ning 秦杰 QIN Jie

心臟驟停(cardiac arrest， CA)是一種常見急癥，具有患病急、進展快、病死率高等特點[1]，傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇術(shù)(CCPR)是心臟驟停救治的基本手段，雖然不斷優(yōu)化，但臨床上救治存活率仍舊很低[2]。救治心臟驟?；颊?，體外心肺復(fù)蘇(ECPR)具有短期及長期生存獲益的優(yōu)點[3]，目前ECPR 聯(lián)合心臟介入治療已成為臨床搶救心臟驟?；颊叩闹匾夹g(shù)，但開展這一技術(shù)需要醫(yī)院具備相應(yīng)的技術(shù)支撐，對醫(yī)護團隊協(xié)作與救治時效性要求較高。我院為三甲綜合醫(yī)院，具備獨立開展體外膜肺氧合(ECMO)及冠狀動脈介入(PCI)的能力。2018 年11 月，醫(yī)院建立了胸痛中心，并通過了國家胸痛中心認(rèn)證，通過優(yōu)化搶救流程、強化團隊協(xié)作，聯(lián)合ECPR和PCI 救治心臟驟停患者。為進一步完善心臟驟?；颊呔戎瘟鞒膛c方法，本研究對2019 年至2021 年醫(yī)院救治的心臟驟停患者效果報道如下。

資料與方法

1. 一 般 資 料。選 取2019 年1 月1 日 至2021 年12 月31 日經(jīng)我院胸痛中心ECPR 救治的心臟驟停患者47 例，其中男性42 例，女性5 例：年齡16 ～88 歲，平均年齡56.3 歲。ECPR 救治適應(yīng)癥：(1)符合《實用心臟內(nèi)科學(xué)》中心臟驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)心臟驟?；颊甙l(fā)病至開始持續(xù)CCPR 救治的時間≤15 分鐘；(3)有可逆病因：如心源性、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等；(4)CCPR 進行20 分鐘無自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)ROSC但自主心律不能維持；(5)心臟驟?；颊咦鳛槠鞴倬璜I的供體或即將接受心臟移植。禁忌證：(1)心臟驟停前患者意識嚴(yán)重受損；(2)多器官功能障礙；(3)創(chuàng)傷性出血無法控制，消化道大出血，活動性顱內(nèi)出血；(4)左心室血栓；(5)嚴(yán)重的主動脈關(guān)閉不全。相對禁忌證：(1)主動脈夾層伴心包積液；(2)嚴(yán)重的周圍動脈疾病；(3)嚴(yán)重膿毒癥；(4)患者心臟驟停＞60 分鐘。

2.方法

2.1 明確胸痛中心工作范圍及內(nèi)容：建設(shè)院前急救、院內(nèi)綠色通道及多學(xué)科協(xié)作等救治體系，為急性非創(chuàng)傷性胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險程度評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危Ｕ匣颊甙踩?；工作?nèi)容涉及資質(zhì)準(zhǔn)入、團隊組建、流程梳理、醫(yī)療救治、培訓(xùn)教育、持續(xù)質(zhì)量改進等方面。

2.2 制定救治工作原則及流程。根據(jù)心臟驟停患者搶救規(guī)范與救治要求，制定院內(nèi)ECPR 救治工作原則及流程：(1)以院部項目為頂層設(shè)計，各職能部門為紐帶，各臨床主任為項目實施承接人，責(zé)任到人；(2)因ECMO 及心血管介入診療技術(shù)均屬省級限制類技術(shù)，在遴選團隊骨干及技術(shù)準(zhǔn)入上需嚴(yán)格根據(jù)規(guī)范執(zhí)行，以寧缺毋濫的原則進行技術(shù)備案及日常監(jiān)管，保障技術(shù)實施的安全性；(3)采用精細(xì)的時間節(jié)點管理，即設(shè)立各個環(huán)節(jié)目標(biāo)時間，精確到分鐘，以保障患者到達急門診后，各團隊均需以最快速度作出反應(yīng)，即使在非上班時間也能以最快速度到達醫(yī)院。在到達之前，搶救室醫(yī)生快速使用超聲評估血管，并使用ARROW管預(yù)埋好動靜脈通路，待團隊成員到達后，可以直接進行動靜脈置管，介入團隊可立即跟進；(4)ECPR 的開展及后續(xù)搶救保障，需要心內(nèi)科、血管外科、心胸外科等臨床科室的團隊協(xié)作，尤其是心內(nèi)科團隊后續(xù)積極進行緊急冠脈開通，挽救心肌，以及遇置管困難時血管外科及心胸外科的手術(shù)操作保駕，以上均需出臺相關(guān)制度促各科團隊協(xié)作；(5)重視高質(zhì)量的技能培訓(xùn)。良好的腦功能預(yù)后，能讓存活下來的患者擁有較好的生活質(zhì)量，而CCPR 的質(zhì)量決定了ECPR 患者腦功能的預(yù)后。從實際觀察中發(fā)現(xiàn)，以PetCO2 為目標(biāo)導(dǎo)向的個體化的胸外按壓十分重要，對患者的神經(jīng)學(xué)預(yù)后關(guān)系密切。所有ECPR 患者均采取人工胸外心臟按壓(更加容易調(diào)整深度、位置、頻率等)，并實時監(jiān)測PetCO2，使其至少達到20mmHg 以上，在PetCO2 不能達標(biāo)時使用超聲引導(dǎo)胸外心臟按壓定位；(6)利用精益醫(yī)療理念進行全程質(zhì)控，以團隊討論形式，針對每一案例進行全流程復(fù)盤質(zhì)控，以精益醫(yī)療的理念，設(shè)立院科兩級驅(qū)動及觀察指標(biāo)，結(jié)合每月院部戰(zhàn)略墻指標(biāo)討論及優(yōu)先關(guān)注紅黃綠卡改進等方式進行整改。

2.3 實施步驟。(1)第一階段：實行高質(zhì)量CCPR，需要進行ECPR救治的患者，胸痛中心啟動救治工作，通知ECMO 團隊參與患者搶救。開展ECPR 救治預(yù)操作：行股動脈和股靜脈簡易置管、搶救物資及材料準(zhǔn)備、介入中心響應(yīng)。與家屬溝通、簽字；(2)第二階段：快速置管（靜脈21-23F 導(dǎo)管，動脈15-17F 導(dǎo)管），護理團隊進行ECMO 管路預(yù)充，運行ECMO；(3)第三階段：在ECMO 保護下進行病因治療，如考慮病因為急性心肌梗死的患者，通知心內(nèi)科團隊行冠脈造影以明確診斷，必要時為患者植入支架；對心源性休克患者輔以主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）救治。

3.指標(biāo)監(jiān)控。收集胸痛中心2019—2021 年患者安全相關(guān)指標(biāo)及時間性指標(biāo)：ACS(急性冠狀動脈綜合征)院內(nèi)死亡率、STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）院內(nèi)死亡率、D to W(患者進入醫(yī)院大門到導(dǎo)絲通過)平均時間、D to W ≤90min 比例以及ECPR 救治患者院內(nèi)生存率。

結(jié)果

自2019 年我院建立胸痛中心以來，應(yīng)用ECPR 和PCI 技術(shù)搶救心臟驟?；颊撸珹CS 院內(nèi)死亡率及STEMI 院內(nèi)死亡率逐年下降；D to W 平均時間略有上升以及D to W ≤90 分鐘比例稍有下降，但整體變化幅度不高；ECPR 院內(nèi)生存率整體穩(wěn)定35%以上。詳見表1。

表1 心臟驟?；颊呔戎吻闆r

討論

胸痛中心是綜合醫(yī)院為提升急性胸痛患者救治效果設(shè)置的臨床機構(gòu)，主要通過整合院內(nèi)外相關(guān)優(yōu)勢技術(shù)和力量，為急性胸痛患者提供快速診療通道。因胸痛患者起病急，病情兇險，危重度高，故中心核心技術(shù)主要涉及急診搶救技術(shù)，以及冠脈造影、PCI 等心臟介入技術(shù)。ECPR 應(yīng)用于心臟驟停患者，可為后續(xù)心臟介入創(chuàng)造條件，兩者在搶救上相輔相成，保持救治的延續(xù)性。ECPR 在歐洲、美國一些大學(xué)附屬醫(yī)院開展較普遍，在香港僅僅瑪麗醫(yī)院（QMH）開展該技術(shù)，目前ELSO（國際體外生命支持組織）登記開展10324 例次，搶救成功率30%[5]，我國主要開展于省級大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，搶救成功率約25%，非常考驗醫(yī)院的團隊協(xié)作及技術(shù)支撐。主要難點在于：①團隊需掌握VA-ECMO 操作及管理技術(shù)，這項技術(shù)標(biāo)志著一個地區(qū)危重病最高的搶救能力；②有高效的CCPR 技術(shù)支持，即患者入急診后需要高效心肺復(fù)蘇，保證患者的心腦等重要臟器血流；③心血管團隊急診心臟介入技術(shù)能力，這對心內(nèi)科團隊要求很高，要在心肺復(fù)蘇后平流(無脈搏)狀態(tài)進行冠脈造影+支架植入；④團隊的協(xié)同管理，要求ECPR 核心團隊7×24 小時待命，20 ～30 分鐘內(nèi)到達醫(yī)院參與ECPR 操作與搶救。上述的難點需要以醫(yī)院層面，進行分級承接，規(guī)劃組建一個統(tǒng)一的團隊，整合各個臨床科室特色技術(shù)及開展技術(shù)強項，繼以提高搶救的質(zhì)量及時效性。

胸痛中心建設(shè)目標(biāo)是要建立“在最短的時間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的機制，中心認(rèn)證工作委員會所確定的建設(shè)基本理念是“以具備直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)能力的醫(yī)院為核心，通過對醫(yī)療資源的整合建立起區(qū)域協(xié)同快速救治體系，以提高急性胸痛患者的整體救治水平”，認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)五大要素中就包含“對急性胸痛患者評估和救治”以及“院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合”。我院以胸痛中心管理模式組建團隊、制定流程，集合了醫(yī)院的臨床資源、行政資源和社會資源，并借助多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，聯(lián)合ECPR 及心臟介入搶救心臟驟?；颊?，為危重患者創(chuàng)造最寶貴的的治療時機及保障后續(xù)搶救的延續(xù)性，符合胸痛中心的建設(shè)要求。從表1 結(jié)果可以看出，近三年我院ACS 院內(nèi)死亡率及STEMI 院內(nèi)死亡率總體是逐年下降趨勢，更重要的是ECPR院內(nèi)生存率整體穩(wěn)定35%以上，與胸痛中心提升醫(yī)療安全，挽救患者生命的基本理念及認(rèn)證要素相契合?；颊咚劳雎始霸簝?nèi)生存率與疾病嚴(yán)重程度、診療規(guī)范性等均有相關(guān)性，我院作為地區(qū)級綜合性三甲醫(yī)院，長期承擔(dān)著本地區(qū)的危重病診治任務(wù)。在診治疾病譜不變的前提下，我院專注于時間節(jié)點及環(huán)節(jié)質(zhì)控改進以提高搶救成功率。如這類患者因為心臟無搏動性血流，血管穿刺變得十分困難，本院常規(guī)使用超聲引導(dǎo)下穿刺，以減少血管反復(fù)穿刺帶來的并發(fā)癥及置管時間的延長，并要求每個搶救室醫(yī)生熟練掌握超聲評估血管的技巧，在核心團隊趕到前已預(yù)埋好動靜脈通路，以縮短等待時間。因開展ECPR 耗時較為固定，對胸痛中心指標(biāo)D to W 平均時間及D to W ≤90 分鐘比例均有影響，通過時間節(jié)點管理及環(huán)節(jié)質(zhì)控改進后，實際上D to W 平均時間略有上升以及D to W ≤90 分鐘比例稍有下降，整體變化不大。

綜上，以胸痛中心管理模式聯(lián)合ECPR及心臟介入治療，能加強團隊協(xié)同性，提高搶救效率，從而提高心臟驟?；颊叩木戎温?，降低ACS 及STEMI 院內(nèi)死亡率，對促進患者安全及改善胸痛患者的預(yù)后有非常重要的現(xiàn)實意義。