重慶市先天性心臟病兒童住院費(fèi)用分析

□ 劉桂岐LIU Gui-qi 周娟ZHOU Juan 佘穎SHE Ying 李潔LI Jie 向平XIANG Ping 宋萍SONG Ping 李秋L(fēng)I Qiu

先天性心臟病(congenital heart diseases，CHDs)是胎兒發(fā)育期由于環(huán)境因素、遺傳因素或母體因素導(dǎo)致的心臟和/或大血管先天性畸形或缺損，是最為常見(jiàn)的先天畸形之一，我國(guó)每年新出生的CHDs患兒約為15萬(wàn)[1]。多數(shù)CHDs病情重、伴發(fā)合并癥多、治療復(fù)雜，死亡率高，我國(guó)城鄉(xiāng)5歲以下嬰幼兒CHDs死亡率居疾病死亡前兩位，成為影響我國(guó)兒童身心健康和人口生存質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-3]。手術(shù)治療是根治CHDs的主要手段，分析住院手術(shù)患兒費(fèi)用，是評(píng)判CHDs疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、衡量醫(yī)療保障水平的重要依據(jù)，為相關(guān)部門制定CHDs防治和醫(yī)療保障政策，合理分配有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源提供科學(xué)依據(jù)[4]。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。收集2014年 1月—2018年12月期間在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院，臨床診斷為CHDs并進(jìn)行手術(shù)治療的0～18歲患兒，按照國(guó)際疾病分類ICD-10進(jìn)行疾病病種分類，選取病例數(shù)≥10例的常見(jiàn)8種CHDs病種，包括室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄、房室間隔缺損、右心室雙出口、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄等進(jìn)行臨床資料和住院費(fèi)用分析。排除信息不全和非手術(shù)病例，將相同姓名、出生年月的同一患兒12月內(nèi)多次住院情況整合為同一患者信息，共收集2253例患兒資料。

2.研究方法。收集2253例患兒的住院基本信息，包括年齡、性別、病種、住院天數(shù)、離院方式、并發(fā)癥情況、重癥監(jiān)護(hù)情況、住院費(fèi)用相關(guān)信息，住院方式包括：自費(fèi)住院、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷住院、兒童白血病和兒童先天性心臟病(兒童兩病)醫(yī)保報(bào)銷住院三種方式。住院費(fèi)用支付方式包括：醫(yī)保統(tǒng)籌支付、商業(yè)保險(xiǎn)大額理賠、民政救助、病人自費(fèi)、各類基金支付(包括：貧困基金、小天使基金、神華基金等)。分析住院費(fèi)用各部分構(gòu)成情況，包括：藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、檢測(cè)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、放射費(fèi)、材料費(fèi)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS11.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，不同組間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)證實(shí)方差齊，不同組間計(jì)量資料比較采用雙側(cè)單因素方差分析，不同病種CHDs醫(yī)囑離院率、并發(fā)癥率和重癥監(jiān)護(hù)率的比較，采用χ2檢驗(yàn)。室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉普通醫(yī)保住院、“兒童兩病”住院和自費(fèi)住院不同住院方式下醫(yī)囑離院率、并發(fā)癥率和重癥監(jiān)護(hù)率的比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)法。α=0.05，p＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1.CHDs住院手術(shù)患兒基本情況。共收集2253例CHDs患兒，其中男1209例，女1044例，性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.227)。CHDs各個(gè)病種的百分構(gòu)成比分布如圖1。分析臨床情況發(fā)現(xiàn)，不同病種CHDs醫(yī)囑離院率沒(méi)有差別(p=0.23)，但并發(fā)癥率和重癥監(jiān)護(hù)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，先天性肺動(dòng)脈狹窄最低，右心室雙出口最高。

對(duì)最常見(jiàn)的4種CHDs室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，進(jìn)行住院天數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)法洛四聯(lián)癥平均住院天數(shù)最長(zhǎng)，為26.06±5.87天，其次為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉21.97±4.92天和室間隔缺損21.09±4.86天，房間隔缺損住院天數(shù)最少，為16.51±4.04天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

圖1 CHDs住院手術(shù)患兒病種構(gòu)成情況

2.CHDs住院手術(shù)患兒住院費(fèi)用及構(gòu)成情況分析。不同病種的CHDs住院總費(fèi)用如圖2，住院總費(fèi)用右心室雙出口最高，其次為法洛四聯(lián)癥，各個(gè)病種間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。住院費(fèi)用構(gòu)成比分析發(fā)現(xiàn)，治療費(fèi)占18.21～29.07%，平均23.40%，所占比例最高；其次為材料費(fèi)，15.03～30.78%，平均23.05%；第三位是藥品費(fèi)，17.53～19.73%；手術(shù)費(fèi)所占比例較低，3.63～8.88%，平均6.26%，僅高于放射費(fèi)和檢查費(fèi)。不同病種間比較住院費(fèi)用構(gòu)成情況，材料費(fèi)波動(dòng)最大，而藥品費(fèi)用最為穩(wěn)定，見(jiàn)圖3。

對(duì)最常見(jiàn)的4個(gè)病種CHDs室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，進(jìn)行日均住院費(fèi)用比較，發(fā)現(xiàn)法洛四聯(lián)癥日均住院費(fèi)用最高，為3445.20±805.17元， 其次為室間隔缺損2966.36±701.45元和房間隔缺損2840.95±614.88元，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉日均住院費(fèi)用最低為2498.21±654.72元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.04)。

3.CHDs住院手術(shù)患兒不同住院方式住院費(fèi)用分析。選取含“兒童兩病”醫(yī)保報(bào)銷住院形式的5種CHDs，包括室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，不同住院方式的費(fèi)用比較分析發(fā)現(xiàn)上述5種病種CHDs“兒童兩病”醫(yī)保報(bào)銷住院的患兒總費(fèi)用都比相應(yīng)病種的普通醫(yī)保患兒低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的普通醫(yī)保住院患兒與同病種的自費(fèi)住院患兒比較住院費(fèi)用都沒(méi)有顯著性差異(p＞0.05)，但先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄普通醫(yī)保住院費(fèi)用比自費(fèi)住院費(fèi)用高(p=0.03)，見(jiàn)圖4。 4.不同住院形式下CHDs住院手術(shù)患兒臨床情況分析。分析含有“兒童兩病”醫(yī)保報(bào)銷住院方式的5種CHDs，包括室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床情況，包括醫(yī)囑離院情況、發(fā)生并發(fā)癥情況及重癥監(jiān)護(hù)情況。發(fā)現(xiàn)同一病種CHDs，雖然住院形式不同，但醫(yī)囑離院率、并發(fā)癥率及重癥監(jiān)護(hù)率比較，除發(fā)生率為0的組外，組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，說(shuō)明不同住院形式患兒CHDs的臨床治療效果及轉(zhuǎn)歸沒(méi)有顯著性差異。

表1 CHDs住院手術(shù)患兒臨床情況

圖2 病種CHDs住院費(fèi)用

圖3 病種CHDs住院費(fèi)用構(gòu)成

圖4 不同醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用

5.HDs住院手術(shù)患兒住院費(fèi)用支付方式分析。分析CHDs患兒住院費(fèi)用各種支付方式，包括醫(yī)保統(tǒng)籌醫(yī)保支付、商業(yè)保險(xiǎn)大額理賠支付、民政救助支付、病人自付和貧困基金等各類基金支付的金額，見(jiàn)圖5。發(fā)現(xiàn)除房間隔缺損和室間隔缺損為醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額略高于自付金額，為最主要是支付方式多外，其他幾種CHDs均是病人自付金額最多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

圖5 CHDs住院患兒不同支付方式支付金額

6.CHDs住院手術(shù)患兒年齡構(gòu)成及不同年齡段患兒住院費(fèi)用分析。分析最常見(jiàn)的4種CHDs室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的住院手術(shù)患兒年齡構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。各種CHDs主要手術(shù)年齡為＜3歲，室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)主要為＜1歲嬰兒，法洛四聯(lián)癥＜1歲和≥1～3歲的手術(shù)患兒數(shù)目基本持平，而房間隔缺損手術(shù)主要為≥1～3歲幼兒。對(duì)不同年齡住院費(fèi)用分析發(fā)現(xiàn)，除法洛四聯(lián)癥各年齡組間住院費(fèi)用無(wú)差別外(p=0.39)，其他幾種CHDs均為年齡越小住院費(fèi)用越高(p＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

CHDs是兒童時(shí)期最為常見(jiàn)的發(fā)育畸形，《中國(guó)心血管報(bào)告2018年》顯示我國(guó)2017年完成CHDs矯治手術(shù)77305例，超過(guò)心臟瓣膜手術(shù)等其他類型的心臟及血管外科手術(shù)例數(shù)，是位居第一的心血管外科手術(shù)類型，并且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)同年CHDs介入治療32126例，說(shuō)明外科手術(shù)治療CHDs是該癥的主要根治手段，住院手術(shù)治療也是治療該癥的主要疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。本文研究CHDs住院手術(shù)患兒衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況，排除由于肺炎等CHDs并發(fā)癥住院、介入治療等非手術(shù)患兒資料。我院為重慶唯一公立兒童專科醫(yī)院，從2018年重慶市兒科質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我院CHDs住院手術(shù)患兒占全市84.75%，因此研究我院兒童CHDs住院手術(shù)患兒，能代表性體現(xiàn)重慶市CHDs住院手術(shù)患兒臨床及費(fèi)用情況，為更好構(gòu)建CHDs手術(shù)患兒保障支持系統(tǒng)提供依據(jù)。

從病種分析來(lái)看，最為常見(jiàn)的CHDs為室間隔缺損占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，接下來(lái)依次為房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，這與成人CHDs病種分析基本一致[6]。是否遵從醫(yī)囑出院反映了醫(yī)療質(zhì)量、診療服務(wù)水平、臨床轉(zhuǎn)歸等醫(yī)方因素，以及患兒家庭經(jīng)濟(jì)承受能力、依從性等患方因素。本研究發(fā)現(xiàn)各種CHDs醫(yī)囑離院率都很高，說(shuō)明治療效果理想，但是不同病種CHDs的病情復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)性還是有很大差異，法洛四聯(lián)癥平均住院天數(shù)最長(zhǎng)，病情最復(fù)雜，其次為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，而右心室雙出口的并發(fā)癥率和重癥監(jiān)護(hù)率最高，疾病風(fēng)險(xiǎn)最高，而先天性肺動(dòng)脈狹窄的并發(fā)癥率和重癥監(jiān)護(hù)率最低，風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)最低。

從住院費(fèi)用來(lái)分析CHDs不同病種之間差異很大，病情最復(fù)雜的右心室雙出口和法洛四聯(lián)癥住院總費(fèi)用最高，日均住院費(fèi)用最高的為法洛四聯(lián)癥，其次為室間隔缺損和房間隔缺損。進(jìn)一步分析住院費(fèi)用的構(gòu)成情況，各個(gè)病種都是以治療費(fèi)、材料費(fèi)和藥品費(fèi)為主要支出，尤其是材料費(fèi)各病種波動(dòng)最大。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，一些新型材料的應(yīng)用明顯提高臨床治療效果[7]，另一方面，CHDs手術(shù)治療對(duì)特殊醫(yī)療器械材料依賴也明顯增長(zhǎng)，這部分支出也是需要涵蓋在醫(yī)保范圍內(nèi)。但是由于各種CHDs手術(shù)材料繁多復(fù)雜，不同患兒間費(fèi)用波動(dòng)大，需要細(xì)化保障體系規(guī)則，來(lái)規(guī)避不規(guī)范診療。而在CHDs手術(shù)治療中技術(shù)含量最高的手術(shù)費(fèi)所占比例僅為3.63～8.88%，平均僅為6.26%，顯著低于上述費(fèi)用。這與多年未變化的物價(jià)政策有關(guān)，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和開(kāi)展創(chuàng)新手術(shù)的積極性。手術(shù)技術(shù)是決定治療效果的關(guān)鍵因素，也是病人選擇治療醫(yī)院和醫(yī)生的主要依據(jù)，若這一不合理現(xiàn)象持續(xù)存在，長(zhǎng)此以往，必將嚴(yán)重?fù)p害病人利益及學(xué)科的發(fā)展。

國(guó)家和政府高度重視兒童CHDs醫(yī)療保障，早在2010年重慶市政府就頒布實(shí)施了兒童重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)，對(duì)部分病種兒童白血病和CHDs實(shí)施特殊保障，其中包含的CHDs病種為室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和先天性肺動(dòng)脈狹窄，這個(gè)與我們分析數(shù)據(jù)得出的病種、住院費(fèi)用情況也是基本一致的。但是法洛四聯(lián)癥雖是排名前三位CHDs病種， 平均住院天數(shù)和日均住院費(fèi)用都是最高的，住院總費(fèi)用僅次于右心室雙出口，排名第二，是CHDs中疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的病種，卻沒(méi)有涵蓋在目前兒童重大疾病醫(yī)療保障的試點(diǎn)病種中。

我們進(jìn)一步分析CHDs患兒住院費(fèi)用支付方式，發(fā)現(xiàn)除室間隔缺損和房間隔缺損為醫(yī)保統(tǒng)籌支付為主外，其他CHDs均是病人自費(fèi)為主。隨著近年來(lái)“兒童兩病”醫(yī)療保障發(fā)展，目前對(duì)最常見(jiàn)CHDs病種室間隔缺損和房間隔缺損的保障體系已趨于成熟，但是對(duì)法洛四聯(lián)癥等其他類型的CHDs，雖然住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用貴、風(fēng)險(xiǎn)高，仍然主要依靠患兒家庭自費(fèi)，對(duì)患兒家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，是未來(lái)醫(yī)保工作發(fā)展的重點(diǎn)。先天性肺動(dòng)脈狹窄目前已經(jīng)是“兒童兩病”醫(yī)療保障病種，該病與其他CHDs病種比較，總手術(shù)病例數(shù)少、住院費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小，并且普通醫(yī)保住院患兒比自費(fèi)住院患兒總費(fèi)用還高，因此不推薦作為優(yōu)先加強(qiáng)支持病種。

對(duì)于CHDs等兒童重大疾病，目前已逐步形成了醫(yī)療保障為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔，各種救助項(xiàng)目和基金有效補(bǔ)充的多重保障模式。我們分析CHDs患兒住院費(fèi)用支付方式也證實(shí)了這點(diǎn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處。民政救助和貧困基金的資助對(duì)象都是家庭貧困的低收入群體，但是我們分析的數(shù)據(jù)顯示貧困基金除資助最常見(jiàn)的室間隔缺損和房間隔缺損病種外，沒(méi)有資助任何其他病種CHDs手術(shù)患兒，包括風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用貴的法洛四聯(lián)癥和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，這對(duì)于貧困家庭更是雪上加霜。無(wú)論是統(tǒng)籌支付、大額理賠還是民政救助的支付金額與病種的住院總費(fèi)用金額都沒(méi)有顯著相關(guān)性，也就是說(shuō)住院總費(fèi)用最多的疾病并不是得到保障或救助最多的疾病。民政救助和貧困基金在同一病種的資助情況完全沒(méi)有相關(guān)性。以上這些不合理現(xiàn)象都是我們未來(lái)工作中需要逐步完善的地方。分析發(fā)生的原因和改善方式包括：(1)許多救助項(xiàng)目和基金普通民眾知曉度不夠，需要加大宣傳力度；(2)需要救助的群體多為低收入、低文化程度的弱勢(shì)人群或殘障人士，救助和基金項(xiàng)目申請(qǐng)流程復(fù)雜繁瑣，制約了受眾的普及，建議簡(jiǎn)化流程并且有專業(yè)人員輔助辦理；(3)目前協(xié)助患兒家庭辦理各種救助和基金項(xiàng)目的多數(shù)是臨床醫(yī)護(hù)人員，他們?cè)谕瓿煞敝氐呐R床醫(yī)療技術(shù)工作后，對(duì)該項(xiàng)工作的有限投入大大限制了項(xiàng)目推廣，建議由專職醫(yī)保工作人員承擔(dān)該項(xiàng)工作，并且對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)或考核來(lái)促進(jìn)項(xiàng)目推廣。

兒童作為特殊群體，不同年齡段疾病構(gòu)成和治療費(fèi)用不同。我們分析發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)CHDs病種的主要手術(shù)年齡均為＜3歲，說(shuō)明小于3歲的嬰幼兒是CHDs的重點(diǎn)保障人群。不同CHDs病種分析發(fā)現(xiàn)，除法洛四聯(lián)癥各年齡段間住院費(fèi)用無(wú)差別外，其他CHDs病種均為年齡越小住院費(fèi)用越高。雖然國(guó)際上有公認(rèn)的臨床管理和治療CHDs時(shí)機(jī)的臨床指南，但都是發(fā)達(dá)歐美國(guó)家制定，我們可以根據(jù)實(shí)際國(guó)情進(jìn)行修訂，發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)可以提供一些借鑒[8]。從我們的研究結(jié)果來(lái)看，法洛四聯(lián)癥病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，各個(gè)年齡段手術(shù)治療費(fèi)用差別不大，應(yīng)鼓勵(lì)盡早手術(shù)。從成本效益分析，其他CHDs 病種應(yīng)鼓勵(lì)病情允許的情況下1 ～3 歲手術(shù)，以減少治療總費(fèi)用，而對(duì)于必須嬰兒期實(shí)施手術(shù)的患兒，則需適當(dāng)加大保障力度。

綜上所述，重慶CHDs 住院手術(shù)患兒以室間隔缺損和房間隔缺損為主要病種，右心室雙出口并發(fā)癥率和重癥監(jiān)護(hù)率最高，住院總費(fèi)最高，法洛四聯(lián)癥住院天數(shù)最長(zhǎng)，日均住院費(fèi)用最高，除室間隔缺損和房間隔缺損外的CHDs 住院費(fèi)用都是以病人自付為主，費(fèi)用支出中以材料費(fèi)為主，而手術(shù)費(fèi)比例較低。這些結(jié)果可以為未來(lái)CHDs 衛(wèi)生醫(yī)療資源分配和醫(yī)保政策制定提供依據(jù)。