“摘草帽式”外科脫位技術(shù)治療陳舊兒童股骨頭骨骺重度滑脫1例報(bào)道

黃澤鑫，汪鑫，許樹柴，劉巖

股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis,SCFE)是多發(fā)生于兒童的一種髖關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺相對(duì)干骺端向后向下移位，而骨骺仍位于髖臼內(nèi)[1]。股骨頭骨骺滑脫多發(fā)生于10～14歲處于快速發(fā)展時(shí)期的兒童，男性多見，男女比例約為2:1。在美國(guó)，SCFE 發(fā)病率為1.8/10000。SCFE 起病隱匿，多數(shù)有明顯外傷史，臨床表現(xiàn)為跛行，髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，甚至有時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛為唯一癥狀。早期明確診斷給臨床醫(yī)師帶來極大的挑戰(zhàn)，患兒往往因誤診漏診錯(cuò)過黃金治療時(shí)間，從而導(dǎo)致患髖畸形愈合，活動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科采用“摘草帽式”外科脫位技術(shù)治療陳舊兒童股骨頭骨骺重度滑脫1例，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，確實(shí)獲得良好的臨床療效。術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒，女，13 歲，因“跌倒致右髖部反復(fù)疼痛、跛行6個(gè)月”入住我科?；純?個(gè)月前跳躍時(shí)不慎跌倒致臀部著地，當(dāng)時(shí)臀部及右髖部出現(xiàn)疼痛，無(wú)明顯腫脹，可獨(dú)立行走。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)X線檢查提示未見異常。后患兒右髖部疼痛加重，伴跛行步態(tài)。復(fù)診查髖關(guān)節(jié)CT 提示：右側(cè)股骨頭骨骺滑脫（圖1B）。為求進(jìn)一步診治，至我科就診。入院查體：右髖關(guān)節(jié)呈外旋位，內(nèi)旋、外展和屈曲活動(dòng)受限，4字試驗(yàn)（+），Drehmann征（+）。Harris評(píng)分：65分。入院復(fù)查骨盆X 線檢查及完善右髖關(guān)節(jié)MRI 證實(shí)：右側(cè)股骨頭骨骺滑脫（圖1A、1C、1D）。

圖1 病例患兒術(shù)前影像學(xué)檢查

2 治療方案

患者右側(cè)股骨頭骨骺滑脫診斷明確，股骨頭骨骺移位嚴(yán)重，有明顯手術(shù)指征，手術(shù)方案采用“摘草帽式”外科脫位技術(shù)，進(jìn)行股骨頭下截骨+空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)步驟：①氣管插管全身麻醉下，患者取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心取后外側(cè)切口，暴露大轉(zhuǎn)子；②進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨，把臀中肌及外側(cè)肌群翻向前方，“Z”型切開關(guān)節(jié)囊；③先用兩枚克氏針臨時(shí)固定股骨頸和骨骺，防止脫位時(shí)滑脫加重，然后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位（圖2A）；④從大轉(zhuǎn)子后方開始對(duì)骨膜進(jìn)行完整剝離，一直到骨骺端，小轉(zhuǎn)子處（圖2C）；⑤用骨刀在骨骺滑脫處把股骨頭分離出來；⑥切除干骺端周邊骨痂，并進(jìn)行股骨頭下截骨矯形（圖2B）；⑦進(jìn)行股骨頭復(fù)位，然后用兩枚空心螺釘固定股骨頭骨骺；⑧復(fù)位大轉(zhuǎn)子，兩枚螺釘進(jìn)行固定；⑨沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

圖2 手術(shù)操作步驟

3 術(shù)后康復(fù)及隨訪

手術(shù)后予髖部人字石膏固定6周，不下地負(fù)重；6周后改佩戴支具6 周～3 個(gè)月，可扶拐下地行走，患肢仍不負(fù)重。術(shù)后6 個(gè)月棄拐正常行走。復(fù)查X 線檢查，患兒股骨頭骨骺解剖復(fù)位，內(nèi)固定牢靠，位置良好。經(jīng)過2 年的隨訪，患者骨折端愈合，股骨近端解剖形態(tài)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)股骨頭壞死并發(fā)癥。右髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可正常行走。Hariis 評(píng)分：96 分（圖3）。

圖3 術(shù)后隨訪復(fù)查

4 討論

20 年來，兒童股骨頭骨骺滑脫發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。目前研究表明，肥胖、髖關(guān)節(jié)解剖異常形態(tài)及內(nèi)分泌紊亂是發(fā)生SCFE 的主要原因[3-9]。根據(jù)Loder分型，SCFE可分為穩(wěn)定型（扶拐或不扶拐能負(fù)重行走）及不穩(wěn)定型（不能負(fù)重行走）。根據(jù)滑脫程度可分為輕度（滑脫＜30°）、中度（30°≤滑脫≤50°）、重度（滑脫＞50°）。SCFE 患兒臨床癥狀有時(shí)不典型，可能單純只表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，因此診治延誤目前仍普遍存在。歸根結(jié)底，在于患者癥狀不明顯及缺乏對(duì)此病的相關(guān)認(rèn)識(shí)[7]。骨盆正位片和髖關(guān)節(jié)蛙氏位片是診斷SCFE 中最重要的X 線檢查，其中可通過Klein 線及Southwick 角輔助診斷（圖4）。一旦確診SCFE，大多數(shù)學(xué)者主張首選手術(shù)治療。手術(shù)治療的主要目的是：防止骨骺進(jìn)一步滑脫，促進(jìn)骨骺閉合，并且避免并發(fā)癥（股骨頭壞死、軟骨溶解、髖關(guān)節(jié)撞擊、骨關(guān)節(jié)炎等）的發(fā)生。手術(shù)方式主要包括閉合復(fù)位原位內(nèi)固定術(shù)及外科脫位截骨內(nèi)固定術(shù)。其中閉合復(fù)位原位內(nèi)固定術(shù)適用于輕、中度穩(wěn)定型SCFE患者及對(duì)側(cè)預(yù)防性治療，其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。對(duì)于中重度不穩(wěn)定型SCFE患者，股骨頭骨骺滑脫明顯，往往很難閉合解剖復(fù)位，所以需要采用外科脫位截骨內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。

圖4 Klein線和Southwicl角測(cè)量示意圖

根據(jù)截骨位置不同，可分為轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)及股骨頭下截骨術(shù)。股骨轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)雖然在一定程度上可減少術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生，但其糾正度數(shù)有限，且術(shù)后容易導(dǎo)致下肢不等長(zhǎng)及股骨近端形態(tài)的改變。股骨頭下截骨術(shù)則類似于“摘草帽”動(dòng)作，術(shù)中分離股骨頭骨骺后重新復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定。此術(shù)式不僅可以直視下進(jìn)行股骨頭骨骺解剖復(fù)位，而且可以保護(hù)股骨頭骨骺血運(yùn)、矯正嚴(yán)重股骨近端畸形，最終恢復(fù)正常股骨頭頸關(guān)系及髖關(guān)節(jié)功能。

在本文病例中，由于患兒發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，且長(zhǎng)時(shí)間未經(jīng)系統(tǒng)診治，導(dǎo)致股骨頭骨骺嚴(yán)重滑脫（滑脫＞50°），所以最終采用外科脫位技術(shù)股骨頭下截骨術(shù)進(jìn)行治療，并獲得良好的臨床療效，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。由于此術(shù)式較為復(fù)雜，所以需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀，并且熟悉掌握髖關(guān)節(jié)血管分布的解剖位置，在手術(shù)過程中需完整剝離骨膜，盡可能保護(hù)骨骺的血運(yùn)，才能降低術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突