人類免疫缺陷病毒陽(yáng)性患者股骨頭壞死全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥研究進(jìn)展

李勝濤，張強(qiáng)

根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,UNAIDS）報(bào)告的數(shù)據(jù)，2020 年全球艾滋病病毒新發(fā)感染者為150 萬(wàn)人，至2020 年底，全球現(xiàn)存活人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征（human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome,HIV/AIDS）患者3770 萬(wàn)，有2750 萬(wàn)人正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy,ART），俗稱“雞尾酒療法”[1]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病控制局發(fā)布的信息：截至2020年底，我國(guó)HIV陽(yáng)性存活患者總數(shù)達(dá)105.3萬(wàn)人[2]，形勢(shì)嚴(yán)峻。研究表明，由于HIV 陽(yáng)性患者感染了HIV，加之抗病毒藥物的作用，股骨頭壞死非常常見(jiàn)，HIV 陽(yáng)性患者股骨頭壞死發(fā)病率為0.4%～4.4%[3]，普通人群股骨頭壞死的發(fā)病率為0.010%～0.135%[4]。HIV陽(yáng)性患者機(jī)體免疫功能低下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）后并發(fā)癥的發(fā)生率和翻修率也顯著高于正常人群，尤其是在有靜脈藥物消耗史和低CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者中，假體周?chē)腥荆╬eriprosthetic joint infection,PJI）的發(fā)生率和翻修率顯著增加[5]，且這類患者經(jīng)常病情較復(fù)雜：CD4+T淋巴細(xì)胞＜200個(gè)/μl，病毒載量高，免疫力低下，常合并貧血、低蛋白血癥，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，抵抗力差，很多合并梅毒、結(jié)核、肝炎等疾病，合并如卡波氏肉瘤等機(jī)會(huì)性感染[6,7]，應(yīng)引起臨床骨科醫(yī)師的重視。本文對(duì)HIV陽(yáng)性患者股骨頭壞死THA 后各種并發(fā)癥發(fā)生的情況進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）

1.1 合并內(nèi)科疾病影響感染發(fā)生率

HIV陽(yáng)性患者手術(shù)部位感染是THA的一種常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，HIV陽(yáng)性與并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率的增加密切相關(guān)[8]。隨著治療方法的更新，更有效的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（highly active antiretroviral therapy,HAART）及更長(zhǎng)效的藥物出現(xiàn)，HIV 與手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）之間的關(guān)系仍不清楚，并且可能因其他病毒感染或共存疾病而復(fù)雜化[9,10]。有研究報(bào)道HIV 陽(yáng)性患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，兩者相互影響，可導(dǎo)致術(shù)后切口感染等不良后果。Hicks 等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心回顧性研究表明，HIV陽(yáng)性血友病患者進(jìn)行THA后手術(shù)切口部位感染發(fā)生率明顯增加，THA 后手術(shù)部位感染率達(dá)14.0%～28.6%。Lin 等[12]研究144 例接受THA 的HIV 陽(yáng)性患者，其中16 例（11%）發(fā)生了圍手術(shù)期的手術(shù)部位感染，而發(fā)生感染的患者高密度脂蛋白水平較低，腰圍也較低。THA術(shù)后高血糖、糖尿病和SSI之間有很強(qiáng)的相關(guān)性[13-17]，一些潛在的胰島素抵抗與手術(shù)的生理刺激相結(jié)合可能有助于SSI的發(fā)展，盡管臨床上糖尿病發(fā)病率較低。

1.2 HIV陽(yáng)性并伴有靜脈吸毒的患者感染率更高

HIV陽(yáng)性患者尤其是靜脈吸毒患者THA術(shù)后早期感染發(fā)生率明顯升高。Habermann 等[18]對(duì)41 例HIV 陽(yáng)性患者進(jìn)行了55 例次關(guān)節(jié)置換，其中血友病患者30 例，靜脈吸毒者7 例，平均隨訪81 個(gè)月（2～14年），發(fā)現(xiàn)THA 術(shù)后出現(xiàn)雙髖真菌性膿腫1 例，靜脈吸毒患者早期感染2例，THA后15個(gè)月感染性松動(dòng)1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%。Lehman 等[19]對(duì)29 例HIV陽(yáng)性或有靜脈吸毒史或兩者都有接受THA手術(shù)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在28例接受THA的HIV陽(yáng)性患者中，4例（14%）發(fā)生了感染；其中靜脈吸毒患者組的8個(gè)關(guān)節(jié)中有2個(gè)（25%）發(fā)生了感染。同時(shí)有靜脈吸毒史和HIV陽(yáng)性患者的5個(gè)關(guān)節(jié)中有2個(gè)（40%）發(fā)生了深部感染，與其他接受THA的患者相比，有HIV陽(yáng)性且靜脈吸毒史的患者更有可能發(fā)生深部感染。

2 PJI

2.1 晚期感染率

HIV 陽(yáng)性患者THA 術(shù)后晚期感染的發(fā)生率很高，而且手術(shù)后功能結(jié)果會(huì)很差。Mahure 等[20]發(fā)現(xiàn)在合并感染HIV 和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）的患者中，THA 后圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，且合并HCV感染可能導(dǎo)致接受THA治療的HIV陽(yáng)性患者術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率，包括破壞性PJI[9,21-24]。Dimitriou 等[25]對(duì)21 篇文章中包含的650 萬(wàn)個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)PJI在HIV陽(yáng)性患者中的發(fā)生率為7.6%，顯著高于陰性患者的發(fā)生率（3.3%）。Enayatollahi 等[10]在對(duì)來(lái)自25 篇文章中的722個(gè)THA進(jìn)行的系統(tǒng)回顧中報(bào)道，HIV陽(yáng)性血友病患者的PJI 發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純HIV 陽(yáng)性患者。PJI的發(fā)生率分別為10.98%和2.28%。Falakassa 等[26]的研究發(fā)現(xiàn)HIV 陽(yáng)性人群的PJI 發(fā)生率比早期文獻(xiàn)報(bào)道的感染率要低，考慮近年來(lái)HAART等抗病毒方案的改進(jìn)和抗生素的應(yīng)用降低了HIV陽(yáng)性患者THA術(shù)后PJI發(fā)生率，這可能是造成試驗(yàn)數(shù)據(jù)偏差的原因。

2.2 主要病原微生物

HIV陽(yáng)性患者THA后PJI細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽(yáng)性菌在PJI病例中是常見(jiàn)的致病菌，主要是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。并發(fā)膿毒癥患者的血液培養(yǎng)里除大量的革蘭氏陽(yáng)性菌外甚至可見(jiàn)真菌感染，通常從關(guān)節(jié)腔穿刺、手術(shù)傷口分泌物、手術(shù)清創(chuàng)中獲得標(biāo)本進(jìn)而培養(yǎng)分離出微生物來(lái)確定細(xì)菌感染診斷。治療PJI 成功的關(guān)鍵是廣泛的外科清創(chuàng)和敏感的抗生素治療。Capogna 等[27]對(duì)69 例HIV 陽(yáng)性患者中的38例（55%）和138例HIV陰性患者中的92例（67%）進(jìn)行1 年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，在HIV 陽(yáng)性患者中，THA術(shù)后的PJI的感染率為4.40%，而對(duì)照組僅為0.72%，HIV 陽(yáng)性患者組的感染發(fā)生率較對(duì)照組增加了6.22 倍。在HIV 陽(yáng)性PJI 患者中，2 例患者的血培養(yǎng)結(jié)果顯示為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA）。

3 機(jī)會(huì)性感染

3.1 口腔感染

HIV 陽(yáng)性患者THA 術(shù)后口腔真菌、病毒和細(xì)菌等機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率很高，這些感染還可能造成全身播散，甚至是致命的。隨著HAART 的出現(xiàn)，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道HIV 相關(guān)口腔病變的患病率降低至10%～50%。然而，長(zhǎng)期使用HAART 對(duì)HIV 感染者的口腔健康狀況的記錄很少，Perla 等[28]的研究表明接受HAART 治療的HIV 陽(yáng)性個(gè)體比非HAART 治療的HIV 陽(yáng)性個(gè)體有更高的念珠菌攜帶率和更低的密度。在接受HAART 治療后股骨頭壞死的HIV 陽(yáng)性患者中，口腔念珠菌病（oral candidiasis,OC）的風(fēng)險(xiǎn)很大，是HIV 陽(yáng)性患者THA 術(shù)后的早期并發(fā)癥之一。巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV）是醫(yī)源性和HIV 誘導(dǎo)的免疫抑制中常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染。通常受累部位為胃腸道、視網(wǎng)膜和肺[29]。對(duì)于HIV陽(yáng)性患者來(lái)說(shuō)，行THA 等骨科手術(shù)則會(huì)大大增加CMV 的感染，導(dǎo)致口咽部的潰瘍性病變。

3.2 發(fā)熱

在HIV 感染的早期階段，發(fā)熱是HIV 陽(yáng)性患者的一個(gè)常見(jiàn)癥狀。由于機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率隨HAART的應(yīng)用而急劇下降，因此應(yīng)考慮其他原因的發(fā)熱，如藥物熱。抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、抗真菌藥物、白細(xì)胞介素、干擾素和血液制品都可引起發(fā)熱。THA 術(shù)后血腫的吸收同樣會(huì)導(dǎo)致體溫升高，特別是合并嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染時(shí)體溫往往會(huì)達(dá)39℃以上。Greene等[30]對(duì)30例HIV陽(yáng)性行THA的血友病患者進(jìn)行了研究，對(duì)之前沒(méi)有細(xì)菌感染的患者進(jìn)行了26 次THA 手術(shù)，有5 例患者術(shù)后出現(xiàn)異常發(fā)熱，但并未伴隨白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，體溫異常升高的患者術(shù)前CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)往往顯著降低。術(shù)前評(píng)估術(shù)后有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)提供了有關(guān)免疫能力的額外信息，有了這些數(shù)據(jù)，可以更準(zhǔn)確地估計(jì)HIV陽(yáng)性患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 肺部疾病

肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia,PCP）是一種真菌感染，合并某些潛在疾病或正在接受免疫抑制藥物治療導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下的患者，發(fā)生PCP 的風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是合并艾滋病的患者、接受移植的患者。Kildow等[9]研究發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性患者尤其是合并丙型肝炎病毒感染的患者在THA術(shù)后30～90 d 發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)和需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這是因?yàn)楸透窝撞《靖腥境藢?dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷外，還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致多種重要器官尤其是肺組織的系列損傷事件[21,31]。此外，研究表明，丙型肝炎病毒通過(guò)干擾主要組織相容性復(fù)合體-Ⅰ、Ⅱ類分子（major histocompatibility complexesclass Ⅰand Ⅱmolecules,MHC-Ⅰ、Ⅱ類分子）[32]的信號(hào)通路，明顯抑制免疫系統(tǒng)，從而顯著增加PCP 的發(fā)生。

4 其他并發(fā)癥

4.1 髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼磨損，假體松動(dòng)、下沉和假體周?chē)钦?/h3>

Novikov 等[33]對(duì)31 例（41 髖）HIV 陽(yáng)性THA 患者進(jìn)行了回顧性研究，早期有2 例患者THA 術(shù)后進(jìn)行了翻修，其中1 例是無(wú)菌性松動(dòng)，另外1 例是假體周?chē)钦?。在術(shù)后14年的隨訪中，共有5個(gè)髖（13.8%）THA后需要翻修手術(shù)，其中4個(gè)髖關(guān)節(jié)因無(wú)菌性松動(dòng)并發(fā)癥進(jìn)行了翻修，1個(gè)髖關(guān)節(jié)因PJI進(jìn)行了翻修；這5 個(gè)髖最后一次翻修分別是在手術(shù)后89 個(gè)月、76 個(gè)月、68個(gè)月、14個(gè)月和6個(gè)月，此后這5個(gè)髖關(guān)節(jié)存活下來(lái)，沒(méi)有再次進(jìn)行翻修術(shù)。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)常見(jiàn)的原因包括：假體選擇不當(dāng)或保留股骨距過(guò)短、過(guò)早負(fù)重、骨質(zhì)疏松、骨水泥聚合不均、骨水泥填充范圍不夠、假體材料不能與骨組織有機(jī)結(jié)合、假體磨損、微粒形成、骨溶解或感染及與手術(shù)者技術(shù)有關(guān)的因素。O'Neill等[34]對(duì)17篇報(bào)道HIV陽(yáng)性患者因任何原因進(jìn)行翻修的THA總數(shù)的文章進(jìn)行了系統(tǒng)回顧與薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在1506 例THA 患者中，共有117 例翻修，其中在4 篇納入文章中，HIV 陽(yáng)性隊(duì)列的全因翻修率高于HIV 陰性隊(duì)列[27,35-37]，而3 篇文章報(bào)道，HIV陰性組的全因翻修率高于HIV陽(yáng)性組[19.38,39]。相較于HIV陰性患者來(lái)說(shuō)，HIV陽(yáng)性股骨頭壞死患者因任何原因?qū)е略赥HA 術(shù)后翻修的發(fā)生率差異并不顯著，這表明HIV 陽(yáng)性股骨頭壞死患者行THA，可以獲得與普通人相似的假體存活率。

4.2 靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）

THA術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism,PE），研究表明HIV 陽(yáng)性患者THA 術(shù)后DVT更為常見(jiàn)。Olson等[40]對(duì)比研究110例HIV陽(yáng)性患者和240 例HIV 陰性患者THA 術(shù)后，發(fā)現(xiàn)HIV 陽(yáng)性組VTE 的發(fā)生率為3.6%，HIV 陰性患者VTE 的發(fā)生率為0.4%。校正性別、吸煙、個(gè)人靜脈血栓栓塞史和關(guān)節(jié)置換的多變量后發(fā)現(xiàn)，HIV獨(dú)立地增加了VTE發(fā)生率達(dá)10 倍。HIV 陽(yáng)性患者VTE 多發(fā)生于術(shù)后40 d（1～52 d），HIV 陰性患者VTE 多發(fā)生于術(shù)后3 d。HIV 陽(yáng)性患者對(duì)DVT 和PE 的易感性高于平均人群水平，HIV 陽(yáng)性被確定為圍手術(shù)期VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

5 總結(jié)

許多研究已經(jīng)確定HIV 感染與股骨頭壞死的進(jìn)展有關(guān)，HIV感染已被確定為股骨頭壞死的潛在危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。HIV陽(yáng)性人群發(fā)生股骨頭壞死的概率遠(yuǎn)大于普通人群，與HAART等治療方案也有關(guān)。THA是治療HIV陽(yáng)性股骨頭壞死患者的有效方法，雖有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但THA仍是HIV 陽(yáng)性人群晚期股骨頭壞死最終的治療方案。圍手術(shù)期即刻開(kāi)始抗病毒治療、提升患者機(jī)體的免疫能力、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、檢測(cè)并控制合并疾病、控制機(jī)會(huì)性感染等措施，可有效降低HIV 陽(yáng)性股骨頭壞死患者行THA 后的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，獲得較為滿意的術(shù)后功能結(jié)果。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突