球囊子宮支架聯(lián)合戊酸雌二醇口服治療中重度宮腔粘連的效果研究＊

林華汝 江彩霞 趙志慧 唐燈榮

宮腔粘連是由于子宮內(nèi)膜基底層遭到損傷后，子宮內(nèi)膜缺損或變薄纖維化、子宮腔內(nèi)腺體顆粒破壞，宮腔內(nèi)形成大量纖維性粘連帶，導(dǎo)致宮腔不同程度閉鎖[1]。女性由于妊娠不良結(jié)局或者流產(chǎn)手術(shù)等，破壞子宮內(nèi)膜基底層，產(chǎn)生術(shù)后宮腔粘連。此外，非妊娠因素如診斷性刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等原因也容易導(dǎo)致宮腔粘連[2]。宮腔粘連的臨床治療包括雌-孕激素序貫療法及宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）[3]。TCRA是一種處理粘連組織，恢復(fù)正常的宮腔解剖形態(tài)的微創(chuàng)手術(shù)，具有直觀、微創(chuàng)、有效改善月經(jīng)情況、恢復(fù)子宮腔形態(tài)、提高妊娠率的優(yōu)點[4]。但手術(shù)增加了感染率，其術(shù)后發(fā)生再粘連率高達(dá)62.5%，且術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)仍然是一個問題，降低術(shù)后再粘連發(fā)生率是醫(yī)學(xué)界亟須重點解決的問題。本文探究球囊子宮支架聯(lián)合戊酸雌二醇口服對中重度宮腔粘連術(shù)后的臨床效果，以期尋求一種降低中重度宮腔粘連術(shù)后再粘連的發(fā)生率、促進(jìn)患者月經(jīng)及子宮內(nèi)膜血流恢復(fù)的方法。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月1日-2020年10月1日四會萬隆醫(yī)院婦科門診收治的中重度宮腔粘連患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有生育要求，存在不孕、月經(jīng)量減少或閉經(jīng)等癥狀；（2）經(jīng)宮腔鏡檢查符合文獻(xiàn)[5]宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）沒有服用戊酸雌二醇，TCRA手術(shù)禁忌證；（4）性激素測定正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器損傷或患有惡性腫瘤；（2）合并血栓疾病、糖尿病等雌激素應(yīng)用禁忌證；（3）子宮肌瘤超過 3 cm；（4）既往TCRA手術(shù)史；（5）溝通存在障礙者；（6）子宮形態(tài)異?；颊摺８鶕?jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組51例，其中觀察組年齡23～38歲，平均（31.45±2.87）歲；產(chǎn)次0～3次，平均（1.42±0.23）次；宮內(nèi)操作次數(shù)1～4次，平均（1.52±0.18）次。對照組年齡21～36歲，平均（30.15±1.13）歲；產(chǎn)次0～3次，平均（1.42±0.23）次；宮內(nèi)操作次數(shù)1～5次，平均（1.52±0.18）次。兩組年齡、產(chǎn)次、宮內(nèi)操作次數(shù)等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行組間比較。所有患者均簽署知情同意書，且研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

手術(shù)方法：所有患者在月經(jīng)周期結(jié)束后1周左右（5～7 d）進(jìn)行TCRA手術(shù)，并且在閉經(jīng)后禁止性生活1周。手術(shù)前0.5 h在陰道內(nèi)放入1 mg卡前列甲酯栓，手術(shù)過程使用超聲進(jìn)行監(jiān)測。為使宮頸口擴(kuò)張，置入內(nèi)鏡（雪力纖維光學(xué)有限公司；型號：BETTOCCHIR），采用精剪刀冷分離宮腔粘連部分。手術(shù)完成后，對于觀察組，在宮腔內(nèi)置入子宮球囊支架（中國庫克醫(yī)療貿(mào)易有限公司；型號：G17080）1～2個月。對照組置入三角形宮內(nèi)節(jié)育器（煙臺計生藥械有限公司；型號：藥銅200）3個月。術(shù)后，兩組均口服戊酸雌二醇（浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字 H33021786 ；規(guī)格：1 mg/片），1 片 /（次·12 h）。持續(xù)服用 21 d。

術(shù)后1～3個月，患者在月經(jīng)周期結(jié)束后1周左右（5～7 d）到本院門診進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

子宮內(nèi)膜血流信號：復(fù)查時采用陰道三維彩超，測量子宮內(nèi)膜下血流阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI），以及子宮內(nèi)膜血管血流指數(shù)（VFI）、血流指數(shù)（FI）、血管化指數(shù)（VI）。操作：采用彩色多普勒超聲診斷儀（上海歐啟電子科技有限公司；型號：GE Voluson E8）進(jìn)行探頭超聲 [超聲頻率為（7.0±2.0）MHz]。叮囑患者在檢查前需要排空膀胱，取截石位，將經(jīng)陰道的探頭套緩慢放置于陰道中，在宮腔的矢狀面上每15°選擇一個切面進(jìn)行12個切面三維掃描，計算三維能量參數(shù)VFI、FI、VI。隨訪3個月，由一名超聲醫(yī)生完成所有圖像采集數(shù)據(jù)處理，記錄每次測量的原始數(shù)據(jù)，取3次復(fù)查的平均值。

月經(jīng)恢復(fù)情況：術(shù)后1個月月經(jīng)恢復(fù)情況分3個層級：正常、改善、無改善。其中正常：月經(jīng)恢復(fù)至正常水平；改善：與手術(shù)前相比，手術(shù)后月經(jīng)量增多，月經(jīng)顏色明顯好轉(zhuǎn)；無改善：月經(jīng)量與術(shù)前無差異。月經(jīng)恢復(fù)有效率=（正常+改善）/總例數(shù)×100%。

宮腔恢復(fù)情況：所有患者在月經(jīng)后5～7 d完成宮腔鏡復(fù)查，隨訪3個月后記錄患者宮腔粘連分級評分。以美國生育協(xié)會（American Fertility Society，AFS）評分評估宮腔再粘連情況。AFS評分標(biāo)準(zhǔn)，粘連類型：薄膜樣為1分，介于薄膜樣和致密之間為2分，致密為4分；粘連范圍：小于1/3為1分，1/3～2/3為2分，大于2/3為4分；月經(jīng)情況：正常為0分，減少為2分，閉經(jīng)為4分?？偡?～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。

術(shù)后并發(fā)癥情況：對患者3個月內(nèi)的腹痛、宮腔感染、陰道出血發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜血流信號比較

手術(shù)前，兩組VI、FI、VFI、PI、RI指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，觀察組患者的VI、FI、VFI、PI、RI指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜血流信號比較（±s）

表1 兩組子宮內(nèi)膜血流信號比較（±s）

組別 VI FI VFI PI RI手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組（n=51） 6.51±2.25 6.99±0.52 17.31±4.12 27.31±4.32 1.41±0.32 2.09±1.27 3.18±0.01 1.79±0.12 0.81±0.02 0.69±0.06對照組（n=51） 6.53±1.98 6.77±0.01 16.92±3.57 21.31±3.24 1.41±0.42 1.67±0.27 3.11±0.16 2.16±0.21 0.82±0.01 0.78±0.02 t值 0.061 3.021 0.511 7.935 0.000 2.310 3.118 10.925 0.439 10.162 P值 0.952 0.004 0.611 0.000 1.000 0.025 0.003 0.000 0.662 0.000

2.2 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較

手術(shù)后，觀察組月經(jīng)恢復(fù)有效率為96.01%，明顯高于對照組（78.43%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后AFS評分比較

手術(shù)前，兩組AFS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后，觀察組的AFS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后AFS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后AFS評分比較[分，（±s）]

組別 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組（n=51） 8.41±1.81 3.26±2.19對照組（n=51） 8.29±2.01 4.22±1.96 t值 0.290 2.108 P值 0.062 0.037

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（13.73%）明顯低于對照組（33.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

宮腔粘連通常是由多次宮腔操作、感染等引起的，多見于人工流產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)等，與妊娠有關(guān)的宮腔粘連約占91%[7-8]。宮腔粘連主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、痛經(jīng)，經(jīng)血滯留、積液積膿，習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至不孕，嚴(yán)重影響了育齡期婦女的生殖能力[9-10]。宮腔粘連分離術(shù)在宮腔鏡下確定病灶部位，采取手術(shù)剪銳性分離粘連組織，能夠恢復(fù)正常的宮腔解剖形態(tài)，是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但該手術(shù)方法術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，手術(shù)增加了感染率，再粘連率高達(dá)62.5%[12]。臨床上為有效降低術(shù)后再粘連率，多采用在宮腔粘連分離術(shù)后放置機(jī)械屏障，如球囊支架、Foley雙腔導(dǎo)尿管、宮內(nèi)節(jié)育器等[13]。球囊子宮支架能夠平衡子宮壁受壓情況，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防子宮肌壁再粘連。口服戊酸雌二醇可促進(jìn)子宮內(nèi)膜瘢痕表面的表皮細(xì)胞再生，因此常作為預(yù)防和治療宮腔粘連的方法[14]。

本文探究球囊子宮支架聯(lián)合戊酸雌二醇口服對中重度宮腔粘連術(shù)后的臨床效果，結(jié)果顯示：（1）手術(shù)前，兩組 VI、FI、VFI、PI、RI指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，觀察組 VI、FI、VFI、PI、RI指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（2）手術(shù)后，觀察組患者的月經(jīng)恢復(fù)有效率（96.01%）明顯高于對照組（78.43%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（3）手術(shù)前，兩組患者的AFS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后，觀察組的AFS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。（4）觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（13.73%）明顯低于對照組（33.33%）（P＜0.05）。由此可見，與放置宮內(nèi)節(jié)育器相比，放置球囊支架的整體效果更好。相比于宮內(nèi)節(jié)育器，球囊支架更符合子宮的生理形態(tài)，支架較柔軟，表面積較大。球囊支架模擬倒三角的宮腔形態(tài)，充盈后宮腔壓力均衡，形成機(jī)械屏障，尤其使最易發(fā)生再粘連的宮腔兩側(cè)、輸卵管隱窩處創(chuàng)面分離，同時引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲液。

綜上所述，采用球囊子宮支架聯(lián)合戊酸雌二醇口服治療中重度宮腔粘連患者，能夠有效改善術(shù)后再粘連發(fā)生率，改善患者的子宮內(nèi)膜血流和月經(jīng)情況，該方法有效性好、安全性高，創(chuàng)傷小，值得推廣。