中外比較視域下器官捐獻者優(yōu)先權激勵措施探究＊

閆瑾 楊一紅

現(xiàn)代醫(yī)學科技的發(fā)展，使得器官移植成為治療器官衰竭的有效手段。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，近年來全球每年有1百余萬名器官功能衰竭晚期患者亟待器官移植，然而能實施器官移植手術的只有10余萬例[1]。用于移植的器官只能依靠自愿、無償?shù)木璜I，它的奇缺制約了移植，影響了全世界千百萬患者的健康，甚至致使大量的患者失去了本不該失去的生命。牽動千家萬戶的不僅涉及器官的捐獻，還涉及人體組織、細胞、遺體全身等的捐獻，不過，人們往往以涉及較多的器官捐獻簡而概之，其中，捐獻遺體的匱乏嚴重地制約了醫(yī)學教研的發(fā)展，影響全民健康事業(yè)的持續(xù)發(fā)展[2]。對于醫(yī)療和教研來說，捐獻器官極端的供不應求，不僅是全球醫(yī)學界面臨的困境，而且也是世界各國面臨的社會難題。器官捐獻涉及每位公民，涉及社會、倫理、文化、傳統(tǒng)、法律、經濟、醫(yī)藥衛(wèi)生等領域的深層次問題，各國均在根據(jù)各自的國情探討如何采取有效措施擺脫困境。

1 我國是世界上器官捐獻率較低的國家之一

根據(jù)中國人體器官捐獻管理中心在其網(wǎng)站上實時更新的統(tǒng)計數(shù)字，截至2021年8月17日，我國志愿登記捐獻器官的人數(shù)為372.96萬人。由于登記時還需自愿勾選是否捐獻遺體和人體組織等，所以，這樣泛指的“捐獻器官”有的還包括捐獻遺體和人體組織等。上述登記捐獻器官的人數(shù)僅占全國總人口139 008萬人的0.26%，與其他多數(shù)國家相去甚遠[3]。要貫徹落實習近平總書記“把人民的生命安全和身體健康放在第一位”的指示，需要在全社會的參與和支持下，探究如何提高我國器官捐獻率的措施[4]。

2 影響器官捐獻率的因素

影響器官捐獻率的因素是多方面的，其中，相關的法律、制度和社會經濟發(fā)展等是外因，國民的傳統(tǒng)文化倫理道德和宗教信仰是內因[5]，本文較多地從內因考慮。通過比較國內外的傳統(tǒng)文化倫理道德和宗教信仰，探討適合國情的提高器官捐獻率措施[6-7]。

在世界上不少國家中，宗教信仰深植于人們的意識深處。國外一些神學家承認捐獻器官是一種高貴的行為[8-9]。世界上器官捐獻率較高的西班牙等國家有較高的器官捐獻率，除了因為有比較完善和成熟的相關制度、措施和法律等之外，還與其虔誠的宗教信仰有關[10-12]。

中華民族可以包容眾多宗教而不相互排斥，中國歷史上從未像有些國家那樣出現(xiàn)過宗教戰(zhàn)爭，也沒有出現(xiàn)政教合一的時期。維系中華文化數(shù)千年的，不是宗教，而是傳統(tǒng)文化倫理道德，其中與捐獻器官有關的有以下3個特點。

其一，提倡“入土為安”“完膚禮葬”“重生諱死”，使得一些人對有關死亡的話題諱莫如深，有關捐獻器官的宣傳和勸服工作易讓這些人產生抗拒心態(tài)。相比之下，一些國家的習俗使人們不覺得孝順與“入土為安”有什么關系，他們很早就有海葬、樹葬的形式，還有人把親人去世后的骨灰做成鉆石戴在身上。這樣的不同，在沒有采取相應措施的情況下，是造成器官捐獻率相差較大的原因之一。

其二，與虔誠的宗教信徒嚴守禁戒不同的是，我國的上述習俗雖然根深蒂固，但是，經過努力人們是可以移風易俗的。例如，土葬觀念最早可以追溯到3千多年前的殷商時期，然后時至今日，僅少數(shù)有特殊原因的人群例外，火葬已成默認的喪葬形式。

其三，中華民族傳統(tǒng)文化倫理道德所映襯出的子女孝順父母、父母疼愛子女的美德，在當今可為尋求激勵捐獻的措施賦予新視角，經過正確的引導和適當?shù)募?，可以作為人們認可捐獻器官的社會心理基礎。

3 醫(yī)學社會學在器官捐獻中的應用

器官捐獻問題并非只是一個純粹的醫(yī)學概念，而是一個被賦予不同角色特征和角色期待的社會化產物，成為影響我國經濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。醫(yī)學社會學是醫(yī)學與社會學相互滲透而形成的一門交叉學科，主要研究醫(yī)務人員、患者、醫(yī)療保健機構的社會關系和社會功能。19世紀末發(fā)達國家便開始研究醫(yī)學社會學，20世紀后期，醫(yī)學社會學在我國醫(yī)學界的應用開始受到重視，在1981年12月召開的首屆全國醫(yī)學辯證法學術討論會上成立了“醫(yī)學社會學研究組”，之后醫(yī)學社會學便開始在我國得到廣泛的應用和發(fā)展。

對于器官捐獻的探討，醫(yī)學社會學要求必須關注其社會影響因素和社會結果[13]。關注患者的社會環(huán)境和家庭系統(tǒng)的自我認知等方面的問題，為之提供關于人文、道德和社會的思考視角，研究與器官捐獻有關的社會人群、社會行為、社會關系，兼顧上下幾代人的利益，兼顧個人、集體、社會的利益，從而更好地激勵器官捐獻[14]。因此需要應用心理學和行為學這兩個領域衍生的激勵理論，包括“需要型”激勵理論和“過程型”激勵理論，研究器官捐獻中人們的需求和如何滿足人們的需求，研究器官捐獻動機的產生，以及因此采取行動的心理過程，為解決上述長期得不到解決的難題提供創(chuàng)新的理念及思路。

部分國家執(zhí)行器官捐獻“推定同意”制度，只要個人生前未表示反對，即推定為死后愿意捐獻器官，除非家屬主動表示拒絕，其中有的國家還規(guī)定，“凡是聲明拒絕捐獻器官的人，當他們需要接受器官移植時，將不予提供可供移植的器官”。相比之下，我國執(zhí)行“知情同意”捐獻制度，“以人為本”，而不是“以物為本”，本文據(jù)此所探討的以下器官捐獻者優(yōu)先權激勵措施，正是從激發(fā)人的正能量、弘揚人文關懷出發(fā)，在自我利益與他人利益中尋求適合國情的平衡，以確保其今后作為公共決策的科學性。

4 優(yōu)先權激勵措施有待完善

器官捐獻激勵措施可分為3類：精神激勵、經濟激勵和優(yōu)先權激勵，雖然都需要探究，但是比較而言，精神激勵是無可爭議的，經濟激勵受制于器官捐獻的無償原則，即使有爭議，討論的范圍也是有限的，問題在于優(yōu)先權激勵貌似已有共識，其實不然，優(yōu)先權激勵特別有待深究[15-16]。這里的優(yōu)先權是指器官捐獻者的優(yōu)先分配權。

中國人體器官捐獻管理中心為每位登記捐獻的志愿者發(fā)了一枚電子登記卡，該卡上注明：登記捐獻器官后3年以上的志愿者，在本人需要移植器官時，可享受優(yōu)先權。采取這項措施是有必要的，但是，僅僅以簡單的一句話，僅僅采取這一項措施是不夠的[17]。此外，筆者通過問卷調研還了解到，有些人在他們所登記捐獻的網(wǎng)站上查不到自己是怎樣享受優(yōu)先的，于是懷疑優(yōu)先權能否兌現(xiàn)。他們找不到相應的實施條款，僅僅依據(jù)有關器官移植分配體系的介紹認為：既然“可以用人工干預的方式實施優(yōu)先權，那么，怎樣知道沒有其他的人工干預呢？”這些疑問影響了優(yōu)先權激勵措施實施的效果，亟須采取相應對策。

5 我國的國情在呼喚優(yōu)先權的多樣化

在中華民族傳統(tǒng)文化倫理道德熏陶下，不少人更看重把優(yōu)先權留給子孫，然而，捐獻登記卡上只注明了本人可享受優(yōu)先權，容易讓人認為并未承諾其近親屬（指父母、配偶、子孫）也可以享受優(yōu)先權[18]。筆者的調研反映：如果捐獻登記卡上注明了其近親屬可以一次性“繼承”自己未享受的優(yōu)先權，則會有更多的人登記。如此把優(yōu)先權作為遺產留給近親屬，福澤他人蔭及后代，不僅倡導了家庭親情，而且有利于發(fā)揚尊老愛幼的傳統(tǒng)美德。

目前我國絕大多數(shù)人是沒有登記的，潛在的器官捐獻者很多，但是親人臨終時家屬正需人文關懷，協(xié)調捐獻有一定的困難[19]。對此可以采?。喝绻谌ナ狼暗怯浘璜I器官，雖沒有滿3年，按現(xiàn)有規(guī)定本人沒有享受優(yōu)先權，如果身后捐獻器官，那么也可以讓近親屬繼承優(yōu)先權一次。這樣，不僅有利于臨終前家屬的協(xié)調工作，而且可以在保留原有規(guī)定的基礎上，使更多的人提前登記捐獻器官，使有關醫(yī)院可以提前做好技術準備，這樣更有利于保證移植器官的質量。

我國《人體器官移植條例》規(guī)定，公民生前未表示不同意捐獻器官的，身后其配偶、成年子女、父母可以用書面形式共同表示同意捐獻該公民器官（國際上也多有類似的規(guī)定），還規(guī)定，即使本人生前登記捐獻，身后還需征詢家屬的意見。然而，過去的實踐說明，要等到所有的近親屬書面同意，往往需要較長時間，以至影響捐獻器官的質量，甚至延誤了器官移植。如果采用上述惠及親屬的激勵措施，則有利于家屬們盡快統(tǒng)一意見，及時地捐獻逝者的器官。

腦死亡患者的器官是最佳的器官移植供體，因為在腦死亡后、心跳停止前而且有血壓的情況下，摘取器官移植的成活率高。目前世界上已有相當多的國家制定了腦死亡標準，甚至為腦死亡立法[20]?，F(xiàn)階段我國器官捐獻臨床操作實行的是3類死亡判定標準并存，均需征求家屬的同意，然而現(xiàn)今一些家屬不易接受其中的腦死亡概念，所以，在現(xiàn)有條件下需要采取相關措施，例如，無論逝者身前是否享受了器官移植優(yōu)先分配權，如果在其腦死亡但心未停止跳動的情況下，近親家屬同意移植其器官，那么，近親屬中的一人今后可獲器官移植優(yōu)先分配權。

諸如此類地，根據(jù)捐獻者的情況和捐獻的內容將優(yōu)先權多樣化。然后將多樣化的優(yōu)先權量化，通過累計所有的加分來排序，確定優(yōu)先權的類別或層次，分門別類地享受優(yōu)先分配的內容，這樣便于使優(yōu)先權實施透明化，有利于提高器官捐獻率。

6 妥善處理用于醫(yī)學教研的遺體

如果僅僅捐獻器官用于移植，其遺體修復后是可以及時火化安葬的，但是，如果捐獻遺體全身用于醫(yī)學教研，則不能及時火化安葬?！霸缛胪粒勒叻降闷渌?，家屬方覺心安”這一傳統(tǒng)觀念使一些人不愿捐獻遺體全身。對于沖破舊習俗，在身后捐獻遺體的人，更應得到社會的肯定。可以采用這樣的措施：如果登記捐獻遺體，那么，不僅本人享有優(yōu)先權一次，身后其近親屬也享有一次優(yōu)先權。

有的地方制訂的器官捐獻條例明確規(guī)定，捐獻遺體的“將不予歸還”，冷冰冰的幾個字雖然使受捐單位減少了麻煩和“后患”，但卻是我國捐獻遺體極度短缺的原因之一。為了從人文關懷角度考慮傳統(tǒng)習俗的社會影響，需要改為如下幾種供參考的形式，由受捐單位根據(jù)本身的條件從中加以選擇、修改，提出一種或幾種與家屬商量： 其一，如果條件允許，則在將遺體應用于醫(yī)學教研之后，或者是在約定的時間內（1～2年），由受捐單位將逝者火化后的骨灰歸還家屬入葬；其二，如果能及時地應用遺體開展醫(yī)學教研的第一次活動，則在教研人員按慣例向遺體默哀中，安排家屬代表參加，向遺體告別，有條件地專為家屬安排攝像，或在線直播，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的告別儀式；其三，在沒有條件選擇上述措施的情況下，如果家屬認為需要，則由受捐單位應用現(xiàn)代科技（例如3D打印逝者面部），制成模擬的遺體全身，以便家屬能及時地召開追悼儀式，向模擬遺體告別，火化后連同衣冠遺物陳列在紀念堂內，或者歸還給家屬安葬。

妥善處理用于醫(yī)學教研的遺體，同時使有關人員享受更多的優(yōu)先權，更能體現(xiàn)人文關懷[21]。

7 優(yōu)先權的實施條例詳盡化和實施過程可視化

優(yōu)先權激勵措施的實施條例越詳盡、越易讀，實施過程越透明、越可視化，就越便于監(jiān)督，其可信度就越高。措施詳盡化、可視化雖然看似復雜，但是，只要制訂了公平合理的制度、明確的量化標準和科學的計算公式，又有大數(shù)據(jù)的支持，那么，運用專門設計的評分系統(tǒng)和計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)來處理，其實是很容易實施的，從而構建了器官捐獻者優(yōu)先權激勵措施的支撐系統(tǒng)。

8 公眾參與“醫(yī)療衛(wèi)生資源分配”公共決策

從20世紀80年代開始，對于公眾參與“醫(yī)療衛(wèi)生資源分配”的公共決策，不少發(fā)達國家即展開了深入的研究，之后，其有效性逐漸獲得各國政府和醫(yī)學界的認同，并廣泛地加以實施?！坝糜谝浦驳钠鞴儋Y源分配”雖屬于此類問題的范疇，但尚未見到公眾參與此類公共決策的實際例子。我國在社會轉型時期已意識到公眾參與公共決策的重要性，尤其在2013年的中共十八屆三中全會上，更是明確提出“從各層次各領域擴大公民有序政治參與”。在這方面，中外大多數(shù)國家是有共識的。只不過，在公眾參與公共決策的具體實現(xiàn)方式上，中外各國甚至各地區(qū)是不盡相同的。例如，美國俄勒岡州“公眾參與醫(yī)改”主要是通過聽證會、社區(qū)會議和電話調查來征求公眾的價值觀[22]。筆者通過調研認為，在我國還可以通過廣大醫(yī)護工作者與兩會（人民代表大會和人民政治協(xié)商會議）代表互動，以避免自上而下驅動公眾參與，或以經濟利益單一目標最大化為決策依據(jù)的弊病，借助媒體和網(wǎng)絡的傳播形式把決策信息公布于廣大公眾，公眾也能通過E-mail、微信、網(wǎng)絡留言等方式參與到公共決策中去，確保網(wǎng)絡互動的及時性和公眾參與“移植器官資源分配”公共決策的專業(yè)性、有效性。

我國衛(wèi)生健康委員會在2018年7月公布的《中國人體器官分配與共享基本原則和核心政策》中規(guī)定，擬將“定期對人體器官分配與共享政策進行審核與適當修訂”[23]。該委員會還于2020年7月公布了《關于人體器官移植條例（修訂草案）（征求意見稿）》，向全社會公開征求意見[24]。據(jù)此，筆者正聯(lián)絡兩會代表，以本文探討的器官捐獻者優(yōu)先權激勵措施擬訂提案，提交給下次兩會或其常設機構。近年來有關器官捐獻的議題一直都是兩會的熱點，在兩會上遞交的相關提案都被媒體和網(wǎng)絡大量地報道，獲得社會的高度關注，反映了捐獻器官匱乏的現(xiàn)狀所帶來的巨大影響早就引起有識之士乃至全社會的高度重視。歷屆兩會關于器官捐獻的各項提案，大到相關的立法，小到設立緬懷紀念場所，都得到了很好的落實，都有利于提高捐獻率，說明我國的“兩會機制”促進了公共決策的上下溝通，是公眾參與公共決策的主要途徑[25]。

筆者還希望能與廣大醫(yī)護工作者及其他相關的公眾一起，共同跟蹤調查歷屆兩會有關器官捐獻提案的實施情況，據(jù)此深入探討，分別聯(lián)絡全國或各地的兩會代表，從不同角度提出與器官捐獻有關的系列提案，為“定期對人體器官分配與共享政策進行審核與適當修訂”及其相關的公共決策提供參考和支撐。

9 結語

在中外比較視域下，分析相關的各國國情，可以為探討器官捐獻者優(yōu)先權激勵措施奠定厚實的基礎；中外對比醫(yī)學社會學的應用，則是創(chuàng)新制訂措施的利器；中外對比公眾參與公共決策，可以為實施激勵措施提供有力的支撐。本文以中外比較法探討的有關措施，將有效地提高器官捐獻率，改變我國器官捐獻率較低的現(xiàn)狀。