維持性血液透析患者口腔健康及口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究進(jìn)展

鄢雨， 馬倩文， 萬艷平

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院 1.護(hù)理學(xué)院護(hù)理學(xué)研究所，2.附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，湖南省衡陽市421001)

近年來，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患病率呈明顯的上升趨勢[1]。CKD進(jìn)展為終末期腎衰竭致腎功能喪失，導(dǎo)致大量代謝性廢物累積，從而損害機(jī)體的各個(gè)組織器官[2]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者普遍存在口腔疾病，其中重度牙周炎、口渴癥、口腔疼痛、氨性口臭的患病率遠(yuǎn)高于普通人群[3]。由于受口腔疾病和終末期腎病的相互影響，導(dǎo)致接受血液透析(hemodialysis，HD)治療患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(oral health-related quality of life，OHRQoL)較低。因此，了解MHD患者OHRQoL及其影響因素，提高對MHD患者口腔健康問題的重視，開展有效的干預(yù)措施，對改善MHD患者的OHRQoL有重要作用。

1 MHD患者的口腔健康狀況及危害

1.1 MHD患者的口腔健康問題

世界牙科聯(lián)盟會(huì)認(rèn)為口腔健康是整體健康與保健不可或缺的一部分，不僅是指沒有任何痛苦、不適和顱面復(fù)合體疾病，還包括能夠講話、微笑、聞味、品嘗、咀嚼、吞咽、接觸和通過面部表情自信地表達(dá)情緒[4]。CKD患者的口腔疾病主要包括牙周疾病、牙石快速形成、口臭、口干、燒灼感、吞咽困難、唾液分泌減少和唾液pH值改變，這些癥狀可能與腎臟替代治療、藥物治療、限制液體攝入、免疫抑制、腎性骨營養(yǎng)不良和骨丟失有關(guān)[5]。此外，由于唾液中尿素含量過高，以及二甲基和三甲基胺的存在，患者可以感知出不同的甜味和酸味，且透析病人可出現(xiàn)唇舌灼熱感及舌頭腫大等其他癥狀[4]。

1.2 口腔健康狀況影響MHD患者口腔生理功能

牙周疾病對MHD患者口腔生理功能的影響主要包括咀嚼無力、創(chuàng)傷性咬合、味覺遲鈍、食物嵌塞、對冷熱酸甜敏感、牙齦腫脹、菌斑及牙周袋形成、嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響說話或發(fā)音等[6]。而在牙周組織受累方面，由于MHD患者唾液中有較高濃度的尿素，唾液水解尿素導(dǎo)致的pH值升高會(huì)抑制菌斑和細(xì)菌生長，反而對牙齒有保護(hù)作用，齲齒發(fā)生率較低。同時(shí)，由于鈣、磷和維生素D代謝紊亂以及甲狀旁腺活性增加引發(fā)腎性骨病，導(dǎo)致牙齒移動(dòng)、錯(cuò)咬合、牙髓結(jié)石、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、骨脫礦、松質(zhì)骨減少、中心性巨細(xì)胞病變、頜骨骨折(自發(fā)性或牙科手術(shù)后)和拔牙后骨愈合異常等[7]。

1.3 口腔健康狀況影響MHD患者口腔相關(guān)行為

由于絕大多數(shù)MHD患者病程長，而且往往合并多種疾病，精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均較重，大部分MHD患者不重視牙齒護(hù)理，會(huì)減少刷牙及剔牙次數(shù)，牙醫(yī)就診頻率降低，出現(xiàn)齲齒未進(jìn)行窩溝封閉，缺牙未修復(fù)及不潔牙等不良口腔衛(wèi)生行為[4，8]。此外，MHD患者需要限制液體的攝入，致使患者唾液分泌減少而感覺口干舌燥，往往會(huì)通過嚼冰或吮吸硬糖果來緩解口渴，而經(jīng)常攝入過多的含糖食品或冰塊會(huì)導(dǎo)致牙齒脫礦，引發(fā)齲齒和牙齒敏感等口腔疾病[8-9]。

1.4 口腔健康狀況影響MHD患者心理功能

口腔疾病造成面部不對稱、各種牙頜畸形、牙周炎及牙齒缺失等，不僅會(huì)影響面部美觀性、協(xié)調(diào)性及咀嚼功能的行使，還會(huì)對個(gè)人的社會(huì)功能、身體功能以及幸福感產(chǎn)生負(fù)面影響。由于體內(nèi)代謝廢物蓄積、透析不充分及口腔滋生細(xì)菌，MHD患者說話時(shí)常伴有口臭，不愿與人多交流，長此以往，嚴(yán)重影響其積極心態(tài)，導(dǎo)致性格發(fā)生變化。因此，與普通人群相比，MHD患者情緒負(fù)擔(dān)更重，并經(jīng)常受到抑郁心理的影響，致使患者的整體OHRQoL降低[7]。

2 MHD患者OHRQoL及其影響因素

2.1 MHD患者OHRQoL現(xiàn)狀

OHRQoL是反映口腔健康對個(gè)體生活質(zhì)量影響的一項(xiàng)重要指標(biāo)，常用《口腔健康影響程度表》或《一般口腔健康評價(jià)指數(shù)》來綜合評估[10]。據(jù)報(bào)道，MHD患者由于太關(guān)注疾病本身而忽略了口腔健康，其OHRQoL水平差或整體偏低[11]。此外，由于牙周炎、齲齒、口腔異味等致其產(chǎn)生自尊受損、消沉抑郁等心理變化，一旦出現(xiàn)這種惡性循環(huán)，MHD患者OHRQoL整體水平更加低下[11]。

2.2 MHD患者OHRQoL影響因素

2.2.1 透析時(shí)間和藥物 慢性腎功能衰竭患者的口腔健康、生存質(zhì)量、焦慮和抑郁情緒均會(huì)隨HD治療時(shí)間的延長而加重[12],且口腔健康和總體生存質(zhì)量就越差[7]。研究發(fā)現(xiàn)剛接受HD的患者可能會(huì)感到巨大的心理負(fù)擔(dān),特別是透析時(shí)間少于3年的患者常表現(xiàn)出較差的生存質(zhì)量和較高的焦慮和抑郁水平;但隨著HD治療時(shí)間的延長,患者因熟悉并接受這種透析環(huán)境和透析模式,故長期進(jìn)行HD治療的患者OHRQoL可能更好[13]。MHD患者服用的某些藥物會(huì)增加牙科就診期間出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),如酮洛芬或布洛芬可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；接受HD的患者超過4%患有口角炎,這可能與抗高血壓藥物有關(guān)[5]?；颊咝蠬D時(shí)需要使用抗凝劑進(jìn)行肝素化,而肝素化與血小板機(jī)械性損傷相關(guān),可減少血小板總數(shù),增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。為預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及減輕腎性骨病引起的疼痛，MHD患者會(huì)攝入大量碳酸鈣等磷結(jié)合劑,加上唾液分泌減少,會(huì)加快牙結(jié)石形成[4]。

2.2.2 口腔健康行為 口腔健康行為主要包括每天堅(jiān)持早晚刷牙，橫豎結(jié)合，每次持續(xù)3 min，刷牙水溫以35～37 ℃為宜，定期更換牙刷；進(jìn)食后漱口；使用牙線或者牙縫刷清潔牙齒鄰面；使用含氟牙膏；定期口腔檢查；每年潔牙1次；發(fā)現(xiàn)牙齒缺失及時(shí)修復(fù)；注意膳食平衡，減少含糖食物的攝入，維護(hù)牙周組織健康；提倡戒煙、戒酒和檳榔。良好的口腔健康行為不僅可以預(yù)防牙周病，還可以修復(fù)牙周病造成的組織損傷、減輕口腔不適和疼痛，從而有效地提高患者的OHRQoL[8]。

2.2.3 基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥 牙周炎與糖尿病和慢性腎病之間互為因果關(guān)系。當(dāng)高血糖、腎損傷和牙周炎同時(shí)存在時(shí)，糖尿病患者的前炎性細(xì)胞因子增多、胰島素抵抗加劇，致使糖代謝失衡，造成糖基化末端產(chǎn)物增多而影響口腔菌群分布，進(jìn)而使牙周微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致牙周炎發(fā)生，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身反應(yīng)[14]。由于MHD患者腎臟合成促紅細(xì)胞生成素減少及透析時(shí)損失血細(xì)胞，患者普遍存在貧血。貧血又增加了出血傾向，故透析患者最常見的口腔表現(xiàn)是黏膜蒼白，也有患者口腔黏膜會(huì)出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)和出血[9]。由于鈣磷代謝紊亂，大部分MHD患者晚期會(huì)出現(xiàn)腎性骨病，而腎性骨病又會(huì)導(dǎo)致牙齒移動(dòng)、錯(cuò)咬合、牙髓結(jié)石、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、骨脫礦、松質(zhì)骨減少等癥狀，造成口腔疾病[7]。

3 MHD患者口腔健康的防治和護(hù)理措施

3.1 運(yùn)用短視頻進(jìn)行健康宣教

MHD患者每周需行2～3次血液透析以維持生命，大部分患者會(huì)提前0.5～1 h在血透室候診區(qū)等候上機(jī)。護(hù)士在候診區(qū)持續(xù)播放口腔健康行為的相關(guān)視頻，并向患者及家屬推送，幫助患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。具體內(nèi)容包括：刷牙方式、牙膏的選擇、牙線的使用方法、科學(xué)食糖、定期口腔檢查及潔牙、窩溝封閉及缺失牙修復(fù)方式、假牙的清洗方法等。

3.2 MHD患者口腔疾病防治和護(hù)理

通過消除口腔病灶，降低黏膜和牙齦炎癥的程度，可以減少患者感染肺炎、菌血癥及心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。MHD患者看牙醫(yī)時(shí)，牙醫(yī)和護(hù)士應(yīng)對牙齒、牙周組織和黏膜組織完整性地進(jìn)行評估，并詢問病史，特別是終末期腎臟疾病的相關(guān)基礎(chǔ)疾病、藥物及其劑量、血生化、血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、抗凝劑使用情況等資料[15]。為防止出血和促進(jìn)傷口愈合，在患者拔牙和牙周治療前一天應(yīng)對患者進(jìn)行無肝素血液透析，清除體內(nèi)過多毒素[16]。鼓勵(lì)患者使用手機(jī)拍照記錄口腔狀況的變化，血透室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的口腔問題及牙齦出血情況，及時(shí)調(diào)整透析方案、抗凝劑及鈣磷結(jié)合劑的使用劑量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，糾正其錯(cuò)誤的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，以實(shí)現(xiàn)對患者的個(gè)體化護(hù)理，促進(jìn)患者口腔健康。

4 小結(jié)與展望

中國大多數(shù)MHD患者對口腔健康知識(shí)行為的掌握較差，對口腔健康認(rèn)知不足及重視程度不夠。為了改善MHD患者口腔健康狀況，需要醫(yī)學(xué)多學(xué)科合作與交流，應(yīng)同時(shí)考慮患者身體和心理問題，牙醫(yī)、血透室醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)及時(shí)掌握MHD患者的口腔健康狀況，并為患者提供個(gè)體化治療及口腔健康知識(shí)指導(dǎo)，幫助其養(yǎng)成良好的口腔行為習(xí)慣，提升OHRQoL。