髓內(nèi)固定治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

蘇中雷， 王文娟， 劉金峰， 郭云濤， 郭新安， 段元濤

(濟(jì)南市第八人民醫(yī)院 1.創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科，2.心內(nèi)科，山東省濟(jì)南市271104)

隨著社會(huì)老齡化日益嚴(yán)重，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為骨科臨床常見病，手術(shù)復(fù)位髓外固定和髓內(nèi)固定是其治療的首選方案，有研究認(rèn)為髓內(nèi)固定更有利于患者早期負(fù)重功能鍛煉，優(yōu)勢(shì)突出[1-2]。但不同手術(shù)固定材料在臨床應(yīng)用上都有優(yōu)勢(shì)和不足，Gamma釘、亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation-Ⅱ，PFNA-Ⅱ)、聯(lián)合壓力交鎖髓內(nèi)釘(interlocking intramedullary nail for proximal femur,InterTan)是臨床常用的髓內(nèi)固定方式[3]，本文比較Gamma釘、PFNA-Ⅱ、InterTan不同髓內(nèi)固定治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2016年1月—2018年12月診治的152例老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。按髓內(nèi)固定方式分為Gamma釘組(65例)、PFNA-Ⅱ組(40例)和InterTan組(47例)，3組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05；表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②有明確外傷史，傷后患側(cè)髖部腫痛、活動(dòng)受限，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③患者身體條件可耐受手術(shù)，內(nèi)固定采用Gamma釘、PFNA-Ⅱ、InterTan。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性及陳舊性骨折；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、心肺肝腎功能障礙、精神疾病、惡性腫瘤；③合并凝血功能障礙；④既往骨關(guān)節(jié)疾病史；⑤失訪。

表1 3組一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均于傷后2～4天，全麻，取仰臥位，C臂機(jī)透視下進(jìn)行手術(shù)。自大粗隆下2～3 cm縱行向近端切口，切開暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂端，明確穿刺點(diǎn)、插入復(fù)位桿。

Gamma釘組在近端的地方沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，將Gamma釘適當(dāng)旋轉(zhuǎn)擰進(jìn)髓腔，透視確認(rèn)進(jìn)針位置滿意后，切開外側(cè)皮膚至大粗隆下，插入導(dǎo)針至股骨矩上面，透視確認(rèn)位置滿意后置入拉力螺釘，通過(guò)導(dǎo)向器或直接盲法打入防旋螺釘和遠(yuǎn)端鎖釘。PFNA-Ⅱ組將130°瞄準(zhǔn)臂連接至手柄上，插入螺旋刀臂至股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿套筒方向插入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位置滿意后測(cè)量長(zhǎng)度，用空心鉆鉆孔打開外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉肼菪镀?，透視確定達(dá)到預(yù)定深度后取出套筒，在瞄準(zhǔn)器基礎(chǔ)上遠(yuǎn)端鎖定，然后卸掉瞄準(zhǔn)器，封堵髓內(nèi)釘尾端密封帽。InterTan組退出復(fù)位桿插入InterTan主釘至合適深度，透視下自轉(zhuǎn)子區(qū)經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)打入定位克氏針，置入2枚近端鎖釘螺釘及1枚遠(yuǎn)端鎖釘螺釘，透視下確定骨折復(fù)位。

3組手術(shù)完成后均常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染治療，注意飲食、引流管狀態(tài)。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行小腿肌肉功能鍛煉，術(shù)后第2～5天指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。記錄并比較3組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量和圍術(shù)期輸血量。

1.3 療效觀察

記錄并比較3組術(shù)后骨折愈合時(shí)間(X線顯示骨折線模糊、局部無(wú)壓痛、叩擊痛)、住院時(shí)間。術(shù)后隨訪24個(gè)月，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[4]評(píng)估3組術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組手術(shù)情況和愈合情況的比較

與Gamma釘組比較，PFNA-Ⅱ組和InterTan組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量和圍術(shù)期輸血量減少(P<0.05)，而PFNA-Ⅱ組和InterTan組間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05；表2)。InterTan組骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于Gamma釘組和PFNA-Ⅱ組(P<0.05)，Gamma釘組和PFNA-Ⅱ組間差異無(wú)顯著性(P>0.05；表2)。

2.2 各組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的比較

術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月，InterTan組Harris評(píng)分高于Gamma釘組和PFNA-Ⅱ組(P<0.05)，而Gamma釘組和PFNA-Ⅱ組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；術(shù)后24個(gè)月3組Harris評(píng)分比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。3組患者的分組因素和時(shí)間因素存在交互效應(yīng)(F交互=20.651，P交互<0.001)；分組因素和時(shí)間因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F組間=57.159，F(xiàn)時(shí)間=1 762.734；均P<0.001；表3)。

表2 各組手術(shù)情況和愈合情況的比較

表3 各組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的比較 單位：分

2.3 各組并發(fā)癥的比較

3組患者隨訪期間均未出現(xiàn)死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性(P>0.05；表4)。

>表4 各組并發(fā)癥的比較 單位：例(%)

2.4 典型病例影像學(xué)資料

不同內(nèi)固定術(shù)治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后X線片見圖1。

圖1 不同內(nèi)固定術(shù)治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后X線片A～C為Gamma釘髓內(nèi)固定治療，男，80歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折完全愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；D～F為PFNA-Ⅱ固定治療，女，74歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折完全愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；G～I(xiàn)為InterTan固定治療，男，78歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)高速進(jìn)步與發(fā)展，臨床上老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用髓內(nèi)固定治療，由于其靠近負(fù)重力線，有利于生物應(yīng)力負(fù)載，可相對(duì)縮短力臂，生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯，固定穩(wěn)定，適合各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)中出血更少、效率更高，骨折愈合時(shí)間短，大大降低其并發(fā)癥及死亡率[5-6]。

Gamma釘是在髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上加滑動(dòng)髖螺釘制成，本研究選用第3代Gamma釘，其在根據(jù)亞洲人骨骼結(jié)構(gòu)特點(diǎn)打造的第2代Gamma釘上增加了一顆防旋螺釘，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，降低釘在股骨頭的切割率，其拉力螺釘作為近端鎖釘可向外滑移對(duì)骨折處進(jìn)行動(dòng)態(tài)加壓，促進(jìn)骨折愈合；遠(yuǎn)端螺釘抗短縮、抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，可減少旋轉(zhuǎn)移位及髖內(nèi)翻的發(fā)生；術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間短，可進(jìn)行早期功能鍛煉[7]。

PFNA-Ⅱ是在PFNA基礎(chǔ)上根據(jù)亞洲人骨骼結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，股骨外偏角折點(diǎn)相對(duì)較高，盡可能減少對(duì)股骨近端及外側(cè)皮質(zhì)的損害和壓迫，使主釘遠(yuǎn)端正好位于髓腔正中，減少術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生[8]。PFNA-Ⅱ主釘為交鎖螺釘，遠(yuǎn)端鎖釘效率快速準(zhǔn)確，且股骨頸栓釘均為擊入式，中空設(shè)計(jì)可大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，栓釘打入迅速、準(zhǔn)確，主釘置入與鎖釘操作便捷，可盡可能減少手術(shù)操作造成的損害，不易發(fā)生術(shù)后松動(dòng)[9]。

InterTan為第4代新型髓內(nèi)釘，包括主釘、近端拉力螺釘、加壓螺釘。2枚頭頸部螺釘相互耦合，可產(chǎn)生線性應(yīng)力加壓作用，提高抗旋轉(zhuǎn)能力；主釘近端為梯形橫截面設(shè)計(jì)，外偏角4°適合于亞洲人解剖特點(diǎn)，可一定程度簡(jiǎn)化手術(shù)操作；聯(lián)合交鎖組合釘鎖緊時(shí)可在兩端骨折處產(chǎn)生最強(qiáng)15 mm的軸線加壓作用，避免傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的“Z-效應(yīng)”，提供可控制的滑動(dòng)加壓效果；主釘遠(yuǎn)端分叉設(shè)計(jì)可降低釘尾端對(duì)前側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力作用，降低周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)。黃偉彥等[10]發(fā)現(xiàn)InterTan內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短，可減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血，患者術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間短，可進(jìn)行早期功能鍛煉，對(duì)患者整體恢復(fù)效果好。

本研究結(jié)果顯示，PFNA-Ⅱ組和InterTan組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量少于Gamma釘組，表明與Gamma釘比較，PFNA-Ⅱ和InterTan手術(shù)操作更加方便，術(shù)中出血量少；而InterTan組骨折愈合時(shí)間短于Gamma釘組和PFNA-Ⅱ組，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月InterTan組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分高于Gamma釘組和PFNA-Ⅱ組，表明InterTan內(nèi)固定具有較好的骨折愈合效果，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更佳。仲彪等[11]研究發(fā)現(xiàn)，InterTan釘治療老年股骨粗隆間骨折對(duì)尖頂距，比PFNA-Ⅱ更加牢固，患者愈合時(shí)間更短。張舒等[12]研究發(fā)現(xiàn)， InterTan釘固定與Gamma釘、PFNA-Ⅱ比較，能夠有效降低老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后骨頭旋轉(zhuǎn)的可能性，固定性更佳，本研究結(jié)果與其一致。但本研究也存在一定局限，樣本量較小，隨訪時(shí)間短，為回顧性分析，老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，骨質(zhì)疏松程度、術(shù)后功能鍛煉及家庭護(hù)理情況都可能對(duì)臨床療效及并發(fā)癥產(chǎn)生影響，未來(lái)仍需開展大型前瞻性研究。

綜上所述，InterTan內(nèi)固定比Gamma釘、PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合時(shí)間短，Harris評(píng)分較高，其在骨折早期愈合方面的價(jià)值可能更高，或可作為理想的髓內(nèi)固定手術(shù)方式的選擇。