外科術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候要素分析

姚 志，孫魯英，史月欣，李希堯，包烏基斯古冷

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指機(jī)體在多種復(fù)雜致病因素的作用和影響下相繼出現(xiàn)的腎臟自身功能受到了嚴(yán)重的損傷，短時(shí)間內(nèi)腎臟產(chǎn)生的尿量減少，腎臟排泄功能、內(nèi)分泌功能、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)功能和機(jī)體代謝廢物功能反應(yīng)性降低為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1-2]。AKI是臨床中許多疾病發(fā)病過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素，會(huì)造成多系統(tǒng)受累，具有起病隱匿、發(fā)病較急、進(jìn)展速度較快、病死率高和預(yù)后不良等臨床特點(diǎn)[3-4]。同時(shí)AKI是外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生AKI的患者死亡率和住院成本遠(yuǎn)高于術(shù)后非AKI的患者，該病嚴(yán)重影響住院患者的康復(fù)進(jìn)展和治療效果[5]。目前其致病因素及發(fā)生機(jī)制尚未得到明確闡述，腎功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)志物尚存在諸多爭(zhēng)議，世界研究范圍內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)可以有效治療此疾病的藥物，治療的重點(diǎn)仍以控制危險(xiǎn)因素，去除病因和誘因以及更早的預(yù)測(cè)為主[6]。本研究分析外科術(shù)后發(fā)生AKI患者的危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候要素分布特征，為早期進(jìn)行預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2021年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院周?chē)芸啤⒐强坪推胀饪谱≡盒型饪剖中g(shù)治療的416例患者，其中外科術(shù)后發(fā)生AKI的患者131例，術(shù)后未發(fā)生AKI的患者285例。131例外科術(shù)后發(fā)生AKI的患者中周?chē)芸?00例，骨科20例，普外科11例；AKI分期1期110例（84%），2期15例（11%），3期6例（5%）；腎前性因素40例（31%），腎性因素70例（53%），腎后性因素21例（16%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）AKI的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)采用2012年改善全球預(yù)后組織（KDIGO）頒布的AKI臨床實(shí)踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合以下情況之一即可診斷為AKI：1）術(shù)后48 h內(nèi)血肌酐（Scr）升高≥26.5 μmol/L;2）術(shù)后7 d內(nèi)Scr升高較基線值≥1.5倍；3）尿量＜0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6 h以上。另外根據(jù)術(shù)后Scr或尿量水平，按照KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：①Scr升高較基線值1.5～1.9倍或≥ 26.5 μmol/L 或尿量＜0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6～12 h為AKI 1期；②Scr升高較基線值2.0～2.9倍或尿量＜0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)12 h以上為AKI 2期；③Scr升高較基線值≥3倍或≥353.6 μmol/L或尿量＜0.3 mL/(kg·h)，持續(xù)24 h以上或無(wú)尿12 h以上為AKI 3期。(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年頒布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》進(jìn)行分類。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡≥18周歲；2)住院后行外科手術(shù)治療；3)病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)術(shù)前慢性腎衰竭已規(guī)律透析；2)術(shù)前腎臟移植；3)術(shù)后未復(fù)查血肌酐。

1.5 研究指標(biāo) 1)基本資料：姓名、性別、實(shí)驗(yàn)室檢查和中醫(yī)證候要素等；2）術(shù)前合并癥：高血壓、糖尿病等；3）用藥情況：利尿劑、抗生素等；4）手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、分級(jí)、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 1）兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、平均住院日方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：兩組患者的術(shù)前血肌酐、血尿酸、血紅蛋白方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3）術(shù)前合并癥：兩組患者在術(shù)前合并高血壓、糖尿病、吸煙史、高脂血癥和基礎(chǔ)腎功能不全方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4）用藥情況：兩組患者在抗生素和造影劑使用方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后AKI與非AKI患者一般資料比較

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組患者在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量和手術(shù)分級(jí)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后AKI與非AKI患者手術(shù)情況比較

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、術(shù)前血尿酸、基礎(chǔ)腎功能不全、抗生素、造影劑、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量是外科術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 外科術(shù)后發(fā)生AKI危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.4 外科術(shù)后AKI患者中醫(yī)病性分布情況 外科術(shù)后AKI患者中醫(yī)病性以虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)，占40.5%（53/131），然后是單純實(shí)證，占39.7%（52/131）；單純虛證占19.8%（26/131）。

2.5 外科術(shù)后AKI患者中醫(yī)證候要素分布情況外科術(shù)后AKI組患者中出現(xiàn)頻率較高的證候要素依次是是血瘀、熱毒、濕熱、氣虛、血虛。兩組患者在氣虛、血瘀、熱毒和濕熱方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 外科術(shù)后AKI與非AKI患者中醫(yī)證候要素分布情況比較 [n(%)]

3 討論

外科手術(shù)不但可以對(duì)機(jī)體具有積極的臨床治療意義，而且也存在嚴(yán)重的損傷性和創(chuàng)傷性，外科手術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥如術(shù)后AKI的發(fā)生往往會(huì)被臨床醫(yī)生忽視[8]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多專家學(xué)者對(duì)心臟手術(shù)發(fā)生AKI的相關(guān)研究已達(dá)到了成熟且完善的程度，而非心臟手術(shù)發(fā)生AKI的相關(guān)因素在慢慢被發(fā)掘和進(jìn)入臨床視野，逐漸受到臨床醫(yī)生的高度重視[9]。本研究的外科術(shù)后AKI分期的基本情況與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)論一致。但是本研究外科術(shù)后AKI患者的病因主要是腎性因素，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)報(bào)道外科手術(shù)后發(fā)生AKI的主要病因是腎前性因素[10-12]?？紤]的影響因素可能是：1）131例外科術(shù)后AKI的患者有100例（76.3%）來(lái)源于我院周?chē)芸?，而周?chē)芸铺悄虿木业幕颊叽蠖喟橛卸嗄甑奶悄虿∧I病。糖尿病腎病患者對(duì)感染、藥物以及腎臟灌注不足的反應(yīng)比較敏感，蛋白尿是發(fā)生糖尿病腎病的重要標(biāo)志，糖尿病腎病患者病情進(jìn)展到大量蛋白尿，可能會(huì)導(dǎo)致腎間質(zhì)彌漫性水腫和腎小管堵塞，因此容易發(fā)生腎性AKI[13]；2）診療過(guò)程中造影劑的廣泛應(yīng)用，本研究發(fā)現(xiàn)造影劑也是發(fā)生外科術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能是：造影劑具有腎毒性，其直接導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞凋亡、壞死、功能喪失;調(diào)節(jié)內(nèi)皮素、一氧化氮和前列腺素引起血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致腎臟缺血性損傷；腎髓質(zhì)氧分壓相對(duì)較低，而造影劑導(dǎo)致代謝增加，使腎髓質(zhì)更易受損傷；腎髓質(zhì)血流量減少；氧自由基生成增加，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激損傷；增加血液黏稠度等導(dǎo)致腎臟缺血缺氧，導(dǎo)致術(shù)后腎性因素AKI發(fā)生[14]。

本研究中外科術(shù)后AKI組患者平均年齡明顯高于外科術(shù)后非AKI組。年齡因素是外科術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)老年患者的腎臟儲(chǔ)備功能減少，并且在手術(shù)的背景下老年人腎臟的承受和恢復(fù)能力也隨之下降[15]。老年患者合并較多的基礎(chǔ)疾病，服用藥物繁多，其中也包括某些腎毒性藥物[16]。本研究中外科術(shù)后AKI組患者較非AKI組合并更多的基礎(chǔ)疾病，其術(shù)后AKI的風(fēng)險(xiǎn)將增大?；颊唛L(zhǎng)期的高血壓對(duì)腎臟的損害主要表現(xiàn)在腎小球和腎臟血管發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能上的變化，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟血液灌流量減少，逐漸進(jìn)展為腎功能衰竭[17]；高血糖通過(guò)影響機(jī)體代謝調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮的損傷、炎癥介質(zhì)的釋放等病理生理機(jī)制加重腎臟血管和腎實(shí)質(zhì)的損傷，升高術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)[18]。外科手術(shù)患者在術(shù)前存在基礎(chǔ)腎功能不全的情況，表明機(jī)體自身已出現(xiàn)了腎臟灌流降低、腎臟受損的情況，手術(shù)會(huì)進(jìn)一步加重腎臟低灌注、低濾過(guò)。煙草中含有尼古丁、焦油等毒害機(jī)體健康的物質(zhì)，長(zhǎng)期大量吸煙者腎功能較正常人有所下降，其機(jī)制可能與吸煙引起機(jī)體氧化應(yīng)激和影響腎臟等器官的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變有關(guān)[19]。本研究中外科術(shù)后AKI組患者平均血尿酸值高于術(shù)后非AKI組。臨床研究中發(fā)現(xiàn)尿酸會(huì)抑制腎臟內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，并導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙和凋亡，同時(shí)尿酸可能通過(guò)抑制腎臟一氧化氮合酶和通過(guò)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活引發(fā)AKI[20]。本研究中外科術(shù)后AKI組患者平均BMI為（23.7±2.9）kg/m2，身體質(zhì)量指數(shù)較大。肥胖會(huì)相應(yīng)的增加氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙及炎癥水平，肥胖患者的血液脂聯(lián)素水平低于正?；颊?，則腎缺血再灌注損導(dǎo)致的AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高[21]。國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，藥物導(dǎo)致的AKI占據(jù)了40%的比例，抗生素占據(jù)了藥物因素中很大的一部分比重，抗生素所致AKI的機(jī)制主要以免疫介導(dǎo)損傷和直接腎毒性最為常見(jiàn)[22]。本研究中外科術(shù)后AKI組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)為90(60，120)min，術(shù)中出血量是（164±54）mL，均高于外科術(shù)后非AKI組患者。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)中出血量大是發(fā)生術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同級(jí)別同類型的手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，出血量越多，機(jī)體發(fā)生術(shù)后AKI的風(fēng)險(xiǎn)越大。

閱讀中醫(yī)古籍文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，AKI與中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等病的表現(xiàn)十分相似，可以歸于此范疇內(nèi)。本研究通過(guò)對(duì)131例外科術(shù)后AKI患者的中醫(yī)病性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病性以虛實(shí)夾雜多見(jiàn)。其中虛證的證候要素以氣虛和血虛為主，實(shí)證的證候要素以血瘀、熱毒和濕熱為主?！端貑?wèn).刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虧虛是外科術(shù)后AKI發(fā)生的第一要素。本研究人群以老年患者為主，大多伴有較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪、濕邪等六淫之邪及藥毒等外邪入里化熱，暗耗氣血，患者在手術(shù)過(guò)程中承受刀具銳器的損傷也會(huì)加重氣血耗傷?；颊呃夏牦w質(zhì)，心脾虧虛，運(yùn)化失司，氣血虧虛，鼓動(dòng)乏力，手術(shù)外傷導(dǎo)致津血耗傷，血液運(yùn)行滯澀，加之手術(shù)導(dǎo)致血液流溢脈外，不能及時(shí)排出和消散均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。老年患者，年老體弱，腎氣匱乏，腎臟氣化和調(diào)節(jié)水濕的能力下降，濕邪易生，加之本研究發(fā)現(xiàn)外科術(shù)后AKI患者BMI偏高，自然肥人多有痰濕積聚，同時(shí)由于過(guò)往長(zhǎng)期過(guò)食肥甘、嗜酒、平日或術(shù)后久臥、久坐或久病同時(shí)又蒙受藥毒等毒邪侵?jǐn)_，機(jī)體失于調(diào)養(yǎng)等致肝失疏泄、脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，濕聚生熱，產(chǎn)生濕熱之邪。同時(shí)瘀血作為術(shù)后的一種病理產(chǎn)物，影響臟腑氣機(jī)，也會(huì)加速濕熱邪氣的匯聚。外科手術(shù)破壞人體的皮、肉、脈、筋、骨，導(dǎo)致局部組織氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，瘀滯化熱，術(shù)后機(jī)體臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，正氣虛損，加之飲食不節(jié)又復(fù)感自然界藥毒和火毒等邪氣侵?jǐn)_，毒蘊(yùn)于肌膚，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，氣不通則腫，血不通則痛，則為熱毒蘊(yùn)結(jié)，可見(jiàn)傷口處紅腫熱痛等局部癥狀。因此，以上證候特點(diǎn)的分析要求臨床醫(yī)師要立足于中醫(yī)整體觀，同時(shí)在辨證施治過(guò)程中要標(biāo)本兼治，總體的治療原則要堅(jiān)持：益氣養(yǎng)血兼顧活血化瘀，清利濕熱兼顧解毒。

本研究也存在局限性：1）本研究采用回顧性科學(xué)研究方法，最終所納入符合標(biāo)準(zhǔn)的樣本相對(duì)較少，存在著患者病歷資料記錄殘缺、辨證不夠準(zhǔn)確、術(shù)后未能及時(shí)復(fù)查實(shí)驗(yàn)指標(biāo)等問(wèn)題，在一定程度上影響了結(jié)論的可靠性；2）缺少對(duì)外科術(shù)后發(fā)生AKI患者術(shù)前的中醫(yī)證候要素資料的收集，未能對(duì)中醫(yī)證候要素分布進(jìn)行有效的對(duì)比，未能把握中醫(yī)證候要素的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。今后將采用前瞻性、多中心、大樣本的研究方法，完善病歷資料，精準(zhǔn)辨證，動(dòng)態(tài)把握手術(shù)前后的中醫(yī)證候要素變化。