中西醫(yī)結(jié)合治療慢性前列腺炎合并早泄研究進(jìn)展

陳少峰，李春旭，耿 強(qiáng)

慢性前列腺炎(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS）是泌尿男科門診最常見疾病之一，幾乎50%的男性經(jīng)歷過慢性前列腺炎癥狀，全世界的發(fā)病率約為9%～16%[1]，我國最近的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，約25%的男性被診斷過CP/CPPS[2]。早泄（premature ejaculation，PE）是一種常見的男性性功能障礙，包含3個(gè)關(guān)鍵因素，即短暫的陰道內(nèi)射精潛伏期（intra-vaginal ejaculation latency time，IELT）、不能掌控的射精和患者或（和）配偶的心理壓力，分為原發(fā)性和繼發(fā)性PE兩種，極大的影響了男女雙方的身心健康及夫妻和諧。美國Shoskes教授[3]提出了更能全面體現(xiàn)CP/CPPS臨床表現(xiàn)得分型體系 UPIONT：U（urinary，排尿癥狀）-P（psychosocial，社會(huì)心理異常）-O（organspecific，器官特異性表現(xiàn)）-I（infection，感染）-N（neurological/systemic，神經(jīng)功能障礙）-T（tenderness，盆底肌肉疼痛）。Magri教授[4]將UPIONT增加性功能障礙（sexual dysfunction，SD）部分，即采用UPIONT（S）表型分類系統(tǒng)指導(dǎo)診斷和治療CP/CPPS。SD主要包含勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）、PE、射精痛等性功能障礙。CP/CPPS患者中PE患者高于正常人群，PE患者中CP/CPPS患者也高于正常人群，有學(xué)者認(rèn)為CP是導(dǎo)致PE的一個(gè)致病因素，臨床工作CP/CPPS合并PE病例逐年增加[5]。但是，目前臨床對(duì)于CP/CPPS合并PE報(bào)道較少，對(duì)于流行病學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制等方面知識(shí)不夠全面，對(duì)于治療尚無統(tǒng)一方案，本文對(duì)中西醫(yī)藥治療CP合并PE進(jìn)行進(jìn)一步探討。

1 CP/CPPS合并PE流行病學(xué)及發(fā)病原因

多項(xiàng)臨床資料以研究顯示CP/CPPS與男性性功能障礙的發(fā)生緊密相關(guān)。CP/CPPS患者PE發(fā)病率普遍高于正常男性。黃小軍等[5]研究發(fā)現(xiàn)PE患者中表現(xiàn)前列腺炎樣癥狀比率遠(yuǎn)高于非PE，PE組前列腺炎樣癥狀及慢性前列腺炎的發(fā)生率分別為35.1%和24.8%，非PE組前列腺炎樣癥狀及慢性前列腺炎的發(fā)生率分別是10.8%和7.3%，提示CP的有可能是早泄的一個(gè)高危因素。CP/CPPS合并PE的病因與CP引起精神癥狀及射精異常相關(guān)。

2 CP/CPPS合并PE發(fā)病機(jī)制

2.1 神經(jīng)內(nèi)分泌因素 從解剖結(jié)構(gòu)上分析引起慢性前列腺炎盆腔疼痛的原因很有可能與支配盆底區(qū)域的脊髓L5～S2段神經(jīng)病理性改變有關(guān)[6]。射精是男性性活動(dòng)最關(guān)鍵的一步。研究認(rèn)為排精由交感神經(jīng)（T10～L2）支配，附屬腺體協(xié)作完成射精由軀體神經(jīng)（S2～S4）調(diào)節(jié)膀胱和尿道肌肉將精液排出體外[7]。CP盆腔疼痛與射精射精支配有交叉神經(jīng)支配區(qū)域，認(rèn)為CP/CPPS合并PE與神經(jīng)相關(guān)。另外，在射精過程中受到很神經(jīng)遞質(zhì)參與，比如包括多巴胺、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、催產(chǎn)素等神經(jīng)遞質(zhì)。選擇性5-HT再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSIRs）通過抑制5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制5-HT再攝取，增加突觸間隙5-HT的濃度，激活突觸后膜5-HT2c受體，增加神經(jīng)傳遞，最終射精延遲。α1-腎上腺素能受體阻滯劑對(duì)調(diào)節(jié)射精功能起到重要作用，也常用于治療早泄[8]。α1-腎上腺素能受體阻滯劑抑制后尿道，導(dǎo)致逆行射精，可致射精障礙[9]，催產(chǎn)素中樞釋放催產(chǎn)素調(diào)控中樞和外周神經(jīng)縮短射精潛伏時(shí)間，影響SSRIs射精延遲的療效[10]。

綜上所述，CP/CPPS與PE在解剖結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)遞質(zhì)方面存在相互交叉以及相互作用，也是CP/CPPS導(dǎo)致PE的解剖基礎(chǔ)。

2.2 氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng) 臨床研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎患者的前列腺液、精液、血漿等體液中的8-異構(gòu)前列腺素（8-epi-PGF2a）、一氧化氮（NO）等高于對(duì)照組，而超氧化物歧化酶、谷光甘肽、維生素C等抗氧化物質(zhì)活性降低，氧化應(yīng)激（oxidative stress，OS）可能是Ⅲ型慢性前列腺炎發(fā)病的因素之一[11-13]。OS是由體內(nèi)活性氧（ROS）產(chǎn)生過多或體內(nèi)抗氧化和（或）ROS清除能力下降，引起組織受損[14]。研究證實(shí)ROS在神經(jīng)病理性疼痛過程中發(fā)揮重要的作用，ROS清除劑均可緩解神經(jīng)疼痛動(dòng)物行為學(xué)表現(xiàn)[14-15]。有學(xué)者認(rèn)為ROS引起CP/CPPS疼痛也可能是一種神經(jīng)病理性的疼痛，神經(jīng)病理性疼痛是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到ROS刺激后導(dǎo)致的器質(zhì)性或功能性損害而引起的疼痛，主要表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛，痛反應(yīng)增強(qiáng)和痛閾下降等，疼痛的范圍有一定特征，其不僅僅局限于前列腺，其神經(jīng)支配的膀胱尿道部也會(huì)疼痛[16]。脊髓中樞致敏，導(dǎo)致調(diào)控異常，誘發(fā)CP/CPPS疼痛，炎癥消失，疼痛仍可持續(xù)存在，可能是臨床CP/CPPS患者頑固性疼痛的原因[17-19]?，F(xiàn)有研究已經(jīng)證實(shí)前列腺痛的相關(guān)初級(jí)神經(jīng)中樞位于L5～S2脊髓節(jié)段[20]。前列腺炎癥及OS導(dǎo)致前列腺疼痛、神經(jīng)損傷，影響射精功能，導(dǎo)致早泄。

2.3 精神心理因素 在CP/CPPS患者中約有62.3%伴有明顯的精神心理問題[21]。在CP/CPPS患者中焦慮、憂郁、強(qiáng)迫癥、恐懼、精神病性等精神心理障礙更容易出現(xiàn)[22]。研究顯示在CP/CPPS患者中，精神心理障礙癥狀高于正常人，焦慮和抑郁較常見[23]。伴有精神心理障礙的CP/CPPS患者中常伴隨性功能障礙，其中以勃起功能障礙、早泄和射精痛為主[24]。研究伴精神心理障礙的CP/CPPS患者血漿多巴胺（DA）明顯增高，5-HT明顯降低，而無精神心理障礙的CP/CPPS患者血漿DA和5-HT水平與健康組無明顯差異，表明DA和5-HT變化是引起CP/CPPS患者精神心理障礙的機(jī)可能制之一[25]。而DA和5-HT也是引起早泄的主要神經(jīng)內(nèi)分泌因素，因此認(rèn)為，DA和5-HT是導(dǎo)致CP/CPPS合并PE的機(jī)制之一。

3 CP/CPPS合并PE中西醫(yī)治療

3.1 CP/CPPS合并PE西藥治療

3.1.1 5-HT再攝取抑制劑、α1受體阻滯劑及二者聯(lián)合治療CP/CPPS合并PE 5-HT再攝取抑制劑（舍曲林、帕羅西丁、達(dá)泊西丁等），能有效減少及阻斷突觸前膜5-HT再攝取，延遲射精緩解早泄癥狀[26]。α1受體阻滯劑（坦索洛辛、坦洛新、阿夫唑嗪、多沙唑嗪等），可通過阻斷脊髓和骶髓射精中樞中的α1受體，調(diào)節(jié)射精與泌精反射，延遲排精，改善排精時(shí)間[27]。關(guān)吉亞等[28]研究鹽酸坦索羅辛與前列康片對(duì)比治療慢性非細(xì)菌性前列腺炎合并早泄的臨床效果，結(jié)果顯示坦索羅辛治療的有效率為86.67%，而前列康片為70.00%，兩組患者的癥狀評(píng)分及陰道內(nèi)射精潛伏期時(shí)間，坦索羅辛組改善更明顯。洪土林等[29]研究鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療CP/CPPS合并PE的臨床療效，明顯改善臨床癥狀，延長PE射精時(shí)間。韓子華等[30]研究舍曲林聯(lián)合坦洛新治療CP/CPPS合并PE的臨床療效，兩組患者均予以舍曲林50 mg/d，研究組患者加用坦洛新緩釋膠囊0.2 mg/d連用8周，舍曲林聯(lián)合坦洛新療效優(yōu)于舍曲林，明顯改善慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（NIH-CPSI）癥狀評(píng)分，改善患者射精潛伏期，提高性交滿意度。米磊等[31]研究發(fā)現(xiàn)舍曲林聯(lián)合已酮可可堿可延長CP/CPPS合并PE患者的射精潛伏期，提升性生活滿意度。卞軍等[32]研究表明鹽酸坦索羅辛膠囊聯(lián)合鹽酸達(dá)泊西汀片治療IIIB型CP/CPPS合并PE，早期臨床療效滿意，治療后性生活質(zhì)量評(píng)分、NIH-CPSI評(píng)分均明顯改善，治療安全、可靠。臨床工作中，采用舍曲林、帕羅西汀或達(dá)泊西汀聯(lián)合α1受體阻滯劑治療CP/CPPS合并PE療效明顯，能夠顯著改善患者排尿及盆腔不適、延長射精時(shí)間。

3.1.2 α1受體阻滯劑聯(lián)合局麻藥治療CP/CPPS合并PE 利多卡因是使用最為廣泛的局麻藥之一。正常性生活及射精活動(dòng)需要神經(jīng)刺激，龜頭部位末梢神經(jīng)豐富，感覺敏感，其敏感度與射精潛伏期成反比。因此早泄患者的龜頭過于敏感，性交時(shí)對(duì)較低的刺激，即可誘發(fā)射精。復(fù)方利多卡因乳膏能夠較快地被吸收，滲入龜頭及冠狀溝，阻滯神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，降低龜頭敏感性，改善射精潛伏期[33]。徐鋒等[34]研究證實(shí)萘哌地爾片聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏治療后的患者射精潛伏期平均延長3.3 min，總有效率高達(dá)93%，夫妻性生活滿意程度、性交頻率均有明顯提高。杜文亮等[35]研究顯示復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合鹽酸坦索羅辛能夠改善CP/CPPS合并PE患者NIH-CPSI評(píng)分、射精潛伏期時(shí)間以及提高性生活滿意度。

3.2 CP/CPPS合并PE中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為慢性前列腺炎屬“精濁”范疇，其形成可因感受外邪、氣機(jī)受阻或由飲食所傷，嗜食煙酒膏粱厚味，以致脾胃受損，運(yùn)化失常，清濁不分，濕熱內(nèi)生；或因情志郁悶，思欲不遂，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；或稟賦不足，勞累過度，腎氣虧虛，精室不藏，腎精損耗，陰虛火旺，相火妄動(dòng)，內(nèi)生濕熱所致。病機(jī)關(guān)鍵是腎虛相火妄動(dòng)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀導(dǎo)致清濁不分，邪阻精室。早泄其本在腎，其制在肝，其源在心。腎主藏精，職司封藏，精液的閉藏和施泄由腎所主。心主神明，為君主之官，藏君火而主持相火。若腎氣虧虛，封藏失司，固攝無權(quán)，或腎陰耗傷，陰虛陽亢，或相火妄動(dòng)，水不濟(jì)心，心火獨(dú)熾，擾動(dòng)精室，致精關(guān)不固、過早泄精。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)和情志，可調(diào)控精關(guān)的開合，疏泄正常則精關(guān)開合有度。若外感濕熱，或過食肥甘酒醪，釀生濕熱，蘊(yùn)結(jié)于肝脈；或情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)；或勞倦過度，耗傷肝陰，水不涵木，均可導(dǎo)致肝失疏泄，精關(guān)開合失司，精液閉藏?zé)o權(quán)而發(fā)生早泄[36]。

劉珍等[37]研究探討前列倍喜膠囊治療ⅢB型前列腺炎伴早泄患者的臨床療效，總有效率顯著增高，尿頻、排尿不盡、尿痛、會(huì)陰脹痛、前列腺壓痛，顯著降低，慢性前列腺炎癥狀指數(shù)評(píng)分、陰道內(nèi)射精潛伏期及中國早泄患者性功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。郎衛(wèi)紅等[38]探討舒肝解郁膠囊治療ⅢB型前列腺炎伴性功能障礙的臨床療效，治療后分析慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（NIH-CPSI），早泄評(píng)分指數(shù)-5（CIPE-5），結(jié)果顯示NIH-CPSI顯著降低，CIPE-5顯著升高。Wu等[39]研究中藥保留灌腸配合盆底按摩治療慢性前列腺炎合并性功能障礙的臨床療效。評(píng)估治療后的臨床療效NIH-CPSI、慢性前列腺炎相關(guān)性功能指數(shù)（CPSFI），國際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5），中國早泄性功能指數(shù)（CIPE）等變化。證實(shí)中藥灌腸可明顯改善患者前列腺癥狀及性功能。

3.3 CP/CPPS合并PE中西醫(yī)結(jié)合治療 近些年隨著5-HT、α1受體阻滯劑等藥物的興起，CP/CPPS和PE治療效果明顯提高，而我國中醫(yī)藥在治療CP/CPPSC和PE方面有顯著優(yōu)勢(shì)。因此，在臨床工作中CP/CPPS合并PE治療，以中西醫(yī)結(jié)合治療效果更佳。

CP/CPPS合并PE中西醫(yī)治療多以α1受體阻滯劑聯(lián)合中藥治療多見。李喜順等[40]研究中西醫(yī)結(jié)合的方法治療CP/CPPS合并PE的臨床療效，自擬方封髓固精湯配合西藥坦索羅辛緩釋膠囊治療CP/CPPS合并PE，治療后前列腺炎癥狀、早泄癥狀、焦慮狀態(tài)均有不同程度改善，NIH-CPSI評(píng)分、IELT、CIPE評(píng)分、SAS評(píng)分治療前后對(duì)比均有明顯改善。李富東等探討前列舒通膠囊聯(lián)合坦索羅辛治療CP/CPPS合并PE療效，經(jīng)過3周治療，CP/CPPS合并PE患者NIH-CPSI、PEDT、SAS、SLS評(píng)分和射精潛伏時(shí)間改善明顯，在改善會(huì)陰部、后尿道、陰囊脹痛及尿路刺激癥狀的同時(shí)可延長陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間，提高性生活滿意度，具有良好的療效及安全性。孫一鳴等[41]將疏血通進(jìn)行穴位注射治療CP/CPPS合并PE，疏血通穴位注射能夠改善NIH-CPSI、PEDT評(píng)分，臨床治療效果顯著。張武合等[42]研究復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合鹽酸坦洛新片治療CP/CPPS合并PE，患者NIH-CPSI、CIPE評(píng)分明顯改善，臨床效果滿意。CP/CPPS Ⅲ型的治療較復(fù)雜。Morgia等[43]評(píng)價(jià)姜黃素和金盞花提取物治療CP/CPPS Ⅲ型的療效，研究的主要終點(diǎn)是NIH-CPSI的降低，其次是峰值流量、IIEF-5、VAS評(píng)分和早泄診斷工具（PEDT）的變化。結(jié)果顯示，NIH-CPSI、IIEF-5評(píng)分、PEDT和VAS均顯著變化。證實(shí)姜黃素和金盞菊治療CP/CPPS Ⅲ期患者的臨床療效，并能夠改善患者的性功能。

CP/CPPS和PE是泌尿男科門診較為常見的疾病之一，對(duì)于CP/CPPS和PE的治療多以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，療效顯著。CP/CPPS合并PE發(fā)病率逐年上升，目前治療多以中西醫(yī)結(jié)合治療，我們?cè)诒孀C施治基礎(chǔ)上，總結(jié)多年科室臨床經(jīng)驗(yàn)，以“補(bǔ)腎-活血-清熱利濕”為治療主線，采用針灸、中藥內(nèi)治、中藥敷貼及中藥灌腸多位一體治療方案，必要時(shí)聯(lián)合5-HT、α1受體阻滯劑等等，臨床療效顯著，安全性高，值得推廣。