肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與全麻對老年冠心病患者肱骨內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期血清心肌酶譜、肌鈣蛋白I的影響

劉怡菲 舒愛華

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院 1麻醉科，湖北 宜昌 443000；2三峽大學(xué)老年麻醉醫(yī)學(xué)研究所)

肱骨骨折占老年人口發(fā)生的所有骨折的4%～10%，其中80～89歲女性的發(fā)生率最高〔1〕。這些骨折可能影響生活質(zhì)量，且與高死亡率相關(guān)〔2〕。老年患者通?；加袊?yán)重的心臟或肺部并發(fā)癥，這可能會增加圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。對于需要手術(shù)治療的高?；颊?，麻醉的選擇是一個(gè)挑戰(zhàn)。心血管事件是非心臟手術(shù)圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的重要原因，老年冠心病患者圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率高。本項(xiàng)目通過研究肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與全麻對老年冠心病患者圍術(shù)期肌鈣蛋白(cTn)I和心肌酶譜的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2018年1月至2019年6月在三峽大學(xué)人民醫(yī)院接受肱骨內(nèi)固定手術(shù)治療的老年冠心病患者80例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②60～80歲；③臨床診斷為冠心病患者；④術(shù)前射血分?jǐn)?shù)均>40%。冠心病患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①典型心絞痛癥狀；②心肌梗死病史或心電圖(ECG)出現(xiàn)病理性 Q 波；③冠脈搭橋(CABG)史；④冠脈支架植入史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA 分級Ⅰ級、Ⅳ級及Ⅳ級以上患者；②合并先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病患者；③不能合作者(精神異常、意識障礙、智力障礙)；④對所應(yīng)用的麻醉藥物過敏，有惡性高熱家族史或者惡性高熱病史。隨機(jī)分成兩組,A組全麻組，B組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組，每組40例。 兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況的比較

1.2方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食,入室后檢測平均動脈壓(MAP)、ECG、血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。患者入室后開放靜脈通路。A組全麻誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，插入氣管導(dǎo)管，潮氣量為 8 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，氧流量2 L/min。B組在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，超聲下肌間溝臂叢暴露良好時(shí)回抽無血，注入0.25%羅哌卡因(耐樂品)20～25 ml，充分包繞神經(jīng)。每間隔5 min。應(yīng)用針刺法測試鎖骨上區(qū)、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌區(qū)域痛覺消失情況，20 min后手術(shù)開始。無感覺或無痛有感覺為麻醉成功，麻醉不成功者排除在外。

1.2.1麻醉維持 A組使用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，維持呼氣末CO2分壓30～40 mmHg。術(shù)中HR、血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)值的20%左右。所有的麻醉實(shí)施和手術(shù)操作都由同1組麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師完成。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后采用全自動注藥泵(愛朋醫(yī)療器械有限公司)，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)配方為:舒芬太尼100 μg+托烷司瓊12 mg+氟比洛芬100 mg,加生理鹽水至100 ml。背景流1.5 ml/h，自控給藥劑量1.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.2.3標(biāo)本采集 分別于入術(shù)前(麻醉前)和術(shù)后即刻,術(shù)后6 h,術(shù)后12 h，術(shù)后24 h抽取非輸液側(cè)上肢靜脈血5 ml，置于EDTA試管中，全血混勻后，立即離心4 000 r/min(離心半徑為8 cm)，5 min取上清液放置于離心管中-20℃低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定血漿cTnI、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和乳酸脫氧(LDH)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組24 h內(nèi)傷口痛各時(shí)點(diǎn)VAS評分、術(shù)中用藥情況、PCIA有效按醫(yī)次數(shù)比較 A組術(shù)后即刻、術(shù)后即刻6 h傷口疼痛VAS評分明顯高于B組(P<0.05)，見表2；A組術(shù)中去氧腎上腺素用量明顯高于B組(P<0.05)，見表3；鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)：A組術(shù)后6 h明顯多于B組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組24 h內(nèi)傷口痛各時(shí)點(diǎn)VAS 評分比較分)

表3 兩組術(shù)中用藥情況比較

表4 兩組PCIA有效按壓次數(shù)比較次)

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)CTnI、CK、LDL、CK-MB濃度比較 A組術(shù)后即刻、術(shù)后6、12、24 h CTnI、LDH、CK-MB明顯升高，且A組明顯高于B組(均P<0.05)。兩組于術(shù)后即刻、術(shù)后6、12、24 h CK濃度較術(shù)前明顯升高(均P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組之間CK濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清CTnI、CK、LDH、CK-MB濃度對比

3 討 論

周圍神經(jīng)阻滯是一種將局麻藥經(jīng)神經(jīng)浸潤以提供麻醉或鎮(zhèn)痛或兩者兼有的技術(shù)〔3〕。自從發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)阻滯以來，其一直是麻醉醫(yī)師工作中主要技術(shù)。上肢骨科手術(shù)可在全身麻醉或周圍神經(jīng)阻滯下進(jìn)行。全身麻醉通過注射多種麻醉劑來進(jìn)行，以使患者失去知覺并且對疼痛刺激不敏感。全身麻醉是焦慮患者，長期手術(shù)及神經(jīng)阻滯禁忌證患者的合適選擇〔4〕。在上肢手術(shù)中，20%在神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，80%在全身麻醉下進(jìn)行〔4〕。全身麻醉是安全的，經(jīng)濟(jì)的，并且對患者和麻醉醫(yī)師都是熟練的。對于多處骨折，全身麻醉有助于迅速減輕疼痛〔5〕。臂叢神經(jīng)阻滯也是一項(xiàng)經(jīng)過時(shí)間考驗(yàn)的上肢手術(shù)麻醉技術(shù)〔6〕。因神經(jīng)阻滯范圍局限,機(jī)體生理功能影響小,血流動力學(xué)穩(wěn)定,有利于保障患者術(shù)中安全,減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。同時(shí)在實(shí)施神經(jīng)阻滯時(shí)要警惕局麻藥中毒、神經(jīng)損傷及阻滯不全的可能。現(xiàn)在隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可有效確保神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性,明顯減少藥液誤入血管及損傷神經(jīng)的概率,同時(shí)可通過超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測藥液注射狀態(tài),使其均勻包繞神經(jīng),確保良好的阻滯效果。此外,與全身麻醉相比,神經(jīng)阻滯還具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢,減少患者術(shù)后疼痛及醫(yī)療費(fèi)用〔7〕。

本研究臂叢神經(jīng)阻滯可以減少術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，與其具有術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢有關(guān)，并且術(shù)中臂叢血管活性藥物用量明顯小于全麻組，能夠維持術(shù)中生命體征的平穩(wěn)。在老年冠心病患者圍術(shù)期心肌酶及CTnI波動上，臂叢麻醉較全麻相比對其影響小。這可能與其可在術(shù)后即刻改善疼痛控制和降低免疫抑制有關(guān)〔8〕。因手術(shù)本身會引起復(fù)雜的神經(jīng)體液，內(nèi)分泌，代謝和免疫學(xué)改變，手術(shù)區(qū)域的傷害性信號傳入和炎癥介質(zhì)會導(dǎo)致神經(jīng)元和全身性能量消耗增加，從而導(dǎo)致分解代謝和器質(zhì)性功能障礙。這種生物級聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率的原因〔9〕。而臂叢神經(jīng)阻滯有效阻止手術(shù)區(qū)域的傷害性信號傳入神經(jīng)元，降低生物級聯(lián)反應(yīng)而表現(xiàn)出圍術(shù)期心肌酶及CTnI相比全麻更穩(wěn)定的優(yōu)勢。