丹芪生脈飲對(duì)慢性心力衰竭臨床療效影響的研究*

石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

馬金生 劉紅霞 王 林 李 霞(石家莊 050035)

提要 目的：研究丹芪生脈飲對(duì)慢性心力衰竭(CHF)患者心功能、血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、中醫(yī)證候評(píng)分的影響，評(píng)定益氣養(yǎng)陰法對(duì)CHF患者的臨床療效及其對(duì)CHF辨治的指導(dǎo)意義。方法：選取110例中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證的CHF患者，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組55例給予西藥常規(guī)治療，觀察組55例在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用丹芪生脈飲(連續(xù)服用4周)，檢測(cè)患者心功能和血漿NT-proBNP水平、中醫(yī)證候評(píng)分以評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果：觀察組的總有效率85.45%，顯著高于對(duì)照組的總有效率70.9%(P<0.05)；與治療前的臨床數(shù)據(jù)相比較，2組患者治療后射血分?jǐn)?shù)(LVEF)提高、血漿NT-proBNP水平、中醫(yī)證候評(píng)分下降(P<0.05，P<0.01)；2組治療后比較，觀察組患者的LVEF、血漿NT-proBNP含量、中醫(yī)證候評(píng)分較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)；2組對(duì)左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)的影響差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論：丹芪生脈飲與西醫(yī)聯(lián)合治療可以使CHF氣陰兩虛證患者心功能指標(biāo)明顯改善，使血漿NT-proBNP水平顯著降低，臨床療效確切。

心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)又稱(chēng)心功能不全，是由任何心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能障礙，致使心室充盈受損，心輸出量降低，導(dǎo)致人體出現(xiàn)以肺淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要臨床表現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。該病病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，目前西醫(yī)臨床多以β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑等藥物聯(lián)合應(yīng)用，雖可不同程度地改善患者臨床癥狀，但由于長(zhǎng)期用藥所出現(xiàn)的耐藥、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)幾率高等不良反應(yīng)而限制了其應(yīng)用[2]。因此，急需尋求新的診療思路和有效方案。

“心衰”這一概念在中醫(yī)古典文獻(xiàn)中并無(wú)記載，根據(jù)本病的相關(guān)臨床癥狀，可歸為“心脹”“心痹”“水腫”“怔忡”等范疇。其病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)居多[3]，本虛可為心氣虛、心陰虛、心陽(yáng)不振，標(biāo)實(shí)則多水濕、血瘀、痰飲，虛實(shí)夾雜是其主要特點(diǎn)。中醫(yī)中藥治療慢性心力衰竭(CHF)具有顯著優(yōu)勢(shì)，究之臨床，以陽(yáng)虛論治者居多，或從陽(yáng)虛血瘀，或以陽(yáng)虛水泛施策[4-5]。然，心之虛概由氣血陰陽(yáng)，臨床所見(jiàn)，氣陰兩虛亦是導(dǎo)致CHF的重要病理機(jī)制，可見(jiàn)于心衰的整個(gè)病程，是心衰的重要因素[6]。課題組基于對(duì)該病“氣陰兩虛”的病機(jī)認(rèn)識(shí)，結(jié)合中醫(yī)“陽(yáng)中求陰、陰中求陽(yáng)、陰陽(yáng)相濟(jì)”的辨證診療思想，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合復(fù)方丹芪生脈飲干預(yù)，觀察益氣養(yǎng)陰法治療CHF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究將2018年8月至2019年10月石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科收治的110例氣陰兩虛證的CHF患者，隨機(jī)分為2組，每組55例。觀察組：男26例，女29例；年齡55～78歲，平均年齡(67.24±2.12)歲；病程0.4～7年，平均病程(4.4±1.1)年。對(duì)照組：男30例，女25例；年齡58～80歲，平均年齡(69.68±2.38)歲；病程1～9年，平均病程(4.8±0.9)年。對(duì)比觀察組、對(duì)照組患者年齡、性別、病程等方面資料，差異無(wú)顯著性，統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014》[7]，主要標(biāo)準(zhǔn)有臥位陣發(fā)性呼吸困難，單/雙側(cè)頸靜脈充盈，兩肺底濕性啰音，奔馬律，心臟器質(zhì)性改變，肺水腫/肺淤血，中心靜脈壓增高。次要標(biāo)準(zhǔn)有靜臥時(shí)咳嗽，活動(dòng)后氣短明顯，肝臟腫大，運(yùn)動(dòng)耐量減低，心率超過(guò)120次/min，單/雙側(cè)胸腔積液，雙下肢凹陷性水腫。符合以上2種主要標(biāo)準(zhǔn)，或者符合其中1種主要標(biāo)準(zhǔn)和2種次要標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷。

1.2.1.2 心功能分級(jí)：依據(jù)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[7]。Ⅰ級(jí)：患有心臟病但活動(dòng)無(wú)影響，一般體力活動(dòng)不引起明顯的心衰癥狀。Ⅱ級(jí)：活動(dòng)輕度受影響。靜息時(shí)無(wú)臨床癥狀，一般活動(dòng)可引起明顯的心衰癥狀。Ⅲ級(jí)：活動(dòng)明顯受影響。靜息時(shí)可無(wú)臨床癥狀，小于一般活動(dòng)量即引起顯著的心衰癥狀。Ⅳ級(jí)：靜息時(shí)也有臨床癥狀，任何活動(dòng)均可引起顯著的心衰癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。(1)主證：心悸怔忡，自汗/盜汗，倦怠乏力，口干，失眠虛煩，五心煩熱；(2)次證：心神不寧，面顴潮紅，手足心熱，咽干，四肢欠溫；(3)舌紅苔薄少，脈弱而細(xì)數(shù)或結(jié)代。

上述證候要素，只要具備主癥2項(xiàng)，或者各主癥1項(xiàng)加典型舌象，或主癥1 項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，參考脈象，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷為擴(kuò)張型心肌病合并心衰患者；(2)診斷為圍產(chǎn)期心肌病合并心衰患者；(3)診斷為缺血性心肌病合并心衰患者；(4)心功能在Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；(5)符合中醫(yī)辨證氣陰兩虛證者；(6)自愿參與的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心功能分級(jí)正常或者心功能Ⅳ級(jí)患者；(2)同時(shí)患有其他系統(tǒng)疾病并影響第一診斷、治療的患者；(3)患有嚴(yán)重心律失常、肝腎功能不全的患者；(4)有溝通交流障礙者；(5)非自愿患者；(6)依從性不高、中途轉(zhuǎn)院或死亡的患者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組：常規(guī)給予西藥治療：(1)培哚普利叔丁胺片，2～6 mg/次，1次/d；(2)酒石酸美托洛爾片，12.5～25 mg/次，2～3次/d；(3)呋塞米片，20 mg/次，1次/d；(4)螺內(nèi)酯片，20 mg/次，1次/d。囑患者嚴(yán)格控制出入量并監(jiān)測(cè)一般生命體征。

1.5.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用丹芪生脈飲治療，組方為：黃芪30 g，太子參20 g，丹參18 g，麥冬、五味子、當(dāng)歸、白芍各15 g，紅花10 g，茯苓20 g。水煎服，1劑/d，150 mL/次，2次/d。4周為1個(gè)療程。

1.5.3 療程：2組患者均連續(xù)治療1個(gè)療程。

1.6 觀察項(xiàng)目

1.6.1 心功能指標(biāo)：分別于治療前、治療后觀察。(1)心臟彩超測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；(2)心臟彩超測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)；(3)血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，是臨床檢驗(yàn)心衰的指標(biāo)，反映心衰的嚴(yán)重程度(水平越高，心衰程度越重)。

1.6.2 中醫(yī)證候評(píng)分：觀察患者治療前、后的中醫(yī)證候評(píng)分改善情況，以中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分，評(píng)分越低說(shuō)明其心衰癥狀越輕[8]。

1.6.3 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：中醫(yī)主次證候明顯改善，臨床證候評(píng)分為較治療前減少2/3以上；有效：中醫(yī)主次證候稍有改善，臨床證候評(píng)分較治療前減少1/3～2/3；無(wú)效：中醫(yī)主次證候評(píng)分較治療前無(wú)明顯變化，或較治療前減少1/3以下；加重：中醫(yī)主次證候評(píng)分較治療前明顯加重，臨床證候評(píng)分超過(guò)治療前。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后心功能情況比較 2組患者治療后較治療前的射血分?jǐn)?shù)LVEF都有所改善(P<0.05，P<0.01),且觀察組的射血分?jǐn)?shù)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有顯著性。同時(shí)，2組患者治療后較治療前LVEDd都有所降低，但差異尚無(wú)顯著性(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前與治療后心功能情況相比

2.2 2組患者治療前后NT-proBNP情況相比 2組患者治療后均較治療前的血漿NT-proBNP都有所降低(均P<0.05)，差異有顯著性。治療后，觀察組患者血漿NT-proBNP較對(duì)照組降低明顯，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，差異有顯著性。詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前與治療后NT-proBNP情況相比

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分情況 觀察組和對(duì)照組患者治療后較治療前的中醫(yī)證候評(píng)分均有所降低，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，差異有顯著性；治療后，觀察組患者中醫(yī)證候評(píng)分比對(duì)照組降低明顯，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，差異有顯著性。詳見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分情況相比 分)

2.4 2組患者臨床療效情況相比 治療后觀察組臨床總有效率(85.45%)顯著高于對(duì)照組(70.90%)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，差異有顯著性。詳見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床療效情況相比 [例(%)]

3 討論

CHF是臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，主要癥狀有咳嗽、呼吸困難(端坐性呼吸、陣發(fā)性呼吸困難)、乏力和/或肝腫大、尿少、水腫、腹水等。目前，西醫(yī)普遍認(rèn)為心力衰竭的病因主要是由心肌的收縮或/和舒張無(wú)力，導(dǎo)致排出量減少，心臟的負(fù)荷加重，肌體的血液灌注不足[9]，治療主要針對(duì)改善心衰的癥狀。但是，大多數(shù)患者病史較長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥，會(huì)出現(xiàn)耐藥、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)幾率高等不良反應(yīng)。

“心衰”在中醫(yī)學(xué)歸屬“心脹”“心痹”“水腫”“怔忡”等范疇。其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。宋耀鴻[10]認(rèn)為，內(nèi)臟的功能活動(dòng)屬陽(yáng)，氣血津液等物質(zhì)屬陰，內(nèi)臟功能的產(chǎn)生及維持氣血津液作為物質(zhì)基礎(chǔ)，即心陽(yáng)之溫煦功能有賴(lài)于心氣之推動(dòng)及心陰(包括心血和心體本身)的滋養(yǎng)，故益氣養(yǎng)陰亦是治本的重要部分，需重視其在心衰治療中的地位。李文茜等[11]在論治CHF時(shí)認(rèn)為心力衰竭屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為主，常兼陽(yáng)虛、陰虛，而氣陰兩虛證是其重要證型。陶雯、李七一[12]認(rèn)為治療心衰疾病在溫補(bǔ)陽(yáng)氣的同時(shí)，應(yīng)更加重視陰虛。本課題組通過(guò)臨床觀察，CHF患者，氣陰兩虛證貫穿于心衰的整個(gè)病程[(1)應(yīng)用大量溫陽(yáng)藥強(qiáng)心而耗氣傷陰；(2)氣虛及陰；(3)長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥傷及氣陰；(4)右心衰所致肝淤血，可使飲食攝入減少，脾胃納化障礙，氣陰生成不足]。故中醫(yī)治療CHF的更應(yīng)注重益氣養(yǎng)陰。

丹芪生脈飲由黃芪、太子參、丹參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、五味子、紅花、茯苓組成，有益氣養(yǎng)陰活血之功效。方中黃芪、太子參補(bǔ)中益氣養(yǎng)陰，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，兩藥具有增強(qiáng)肌體免疫，保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕心肌細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)心肌的有氧氧化供能等作用，具有正性肌力的作用，能有效提高患者的心功能[13]；五味子、麥冬養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，可以減輕患者口干、心煩等癥狀，可以改善心肌缺血，減輕心肌受損等作用[14]；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰止汗，具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫，增加血流量的作用，丹參、紅花活血化瘀，具有改善血液循環(huán)、微循環(huán)的作用；茯苓利水滲濕，具有減輕心臟負(fù)荷的作用。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功，隨癥加減，可獲得滿意療效。

綜上所述，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后的心功能、血漿NT-proBNP水平、中醫(yī)證候評(píng)分與對(duì)照組相比有著明顯改善(P<0.05)。因此，丹芪生脈飲與西醫(yī)聯(lián)合治療可有效改善CHF氣陰兩虛證患者的心功能指標(biāo)，顯著改善患者的中醫(yī)證候，有效降低血漿NT-proBNP水平，或可彌補(bǔ)西醫(yī)治療心衰的不足，值得臨床參考及廣泛推廣。