醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管控的現(xiàn)狀及建議

李萍

摘?要：隨著醫(yī)改逐漸進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院無法通過追求收益滿足自身資金需求。基于目前公立醫(yī)院內(nèi)部成本管控現(xiàn)狀存在諸多問題，如意識(shí)薄弱、物資管控粗放、內(nèi)部科室管理有待加強(qiáng)和財(cái)務(wù)信息化建設(shè)不完善，本文為公立醫(yī)院的成本管控提出建議，以便公立醫(yī)院合理安排資源，降低不必要支出，保障核心技術(shù)資金支持，提高醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)經(jīng)營，健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改;公立醫(yī)院;成本管控

中圖分類號(hào)：F23???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2022.16.049

0?引言

近年來，由于公立醫(yī)院自身特殊的行政壟斷地位和該行業(yè)強(qiáng)專業(yè)性導(dǎo)致的醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，廣大人民群眾“看病難”“看病貴”的問題愈演愈烈。政府為降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，相繼針對(duì)診療費(fèi)用、醫(yī)藥價(jià)格、處方單、政府招標(biāo)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行管控。如今，針對(duì)公立醫(yī)院的改革逐漸進(jìn)入深水區(qū)，失去了“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以械養(yǎng)醫(yī)”的溫床，意味著以收入為中心的時(shí)代已經(jīng)過去了，隨之而來的是，以成本為中心的時(shí)代。公立醫(yī)院作為具有非營利性的事業(yè)單位，基于其囊括了全面的醫(yī)療科室和龐大的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍、對(duì)精密高價(jià)醫(yī)療儀器設(shè)備和大量消耗性醫(yī)療材料的需要、對(duì)醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新改進(jìn)和人才隊(duì)伍的建設(shè)需求，僅有的醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)貼不足以維持一個(gè)大型綜合公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院內(nèi)部資金的合理分配、保障資金流的高效運(yùn)轉(zhuǎn)對(duì)于公立醫(yī)院的健康運(yùn)營和發(fā)展尤為重要。公立醫(yī)院有效管控成本不僅有助于緩解醫(yī)院自身資金壓力，保證醫(yī)療核心技術(shù)充分發(fā)揮潛能，也會(huì)使醫(yī)院在一定程度上讓利給患者，緩解“看病貴”的難題。針對(duì)大型公立醫(yī)院來說，在以成本為中心的時(shí)代，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)行全面有效的成本管控意義深遠(yuǎn)且重大。

目前，已有學(xué)者針對(duì)公立醫(yī)院成本管理的問題進(jìn)行探索研究，如采用平衡計(jì)分卡這一工具建立戰(zhàn)略成本管理體系;建立RBRVS績效體系，提高科室的自我管控能力;研究DRGs模式下的全環(huán)節(jié)成本管理措施;從人力成本管理方面實(shí)行成本管控等。但是，由于公立醫(yī)院體系龐大、科室部門繁雜、專業(yè)性強(qiáng)，進(jìn)一步實(shí)行系統(tǒng)化精細(xì)管理，實(shí)現(xiàn)有效成本控制仍然是一項(xiàng)重要任務(wù)。對(duì)于我國的公立醫(yī)院來說，如何實(shí)現(xiàn)資源配置的優(yōu)化和資本運(yùn)行的高效管理，對(duì)成本管控進(jìn)行研究仍具重大意義。

1?公立醫(yī)院成本管控的現(xiàn)狀

1.1?成本管控意識(shí)不足，非財(cái)務(wù)人員配合不夠

由于公立醫(yī)院成本和患者求醫(yī)需求的雙重剛性深入人心，在應(yīng)對(duì)政府的管制政策時(shí)，醫(yī)院管理層更傾向于在上游醫(yī)藥供應(yīng)商和下游患者消費(fèi)兩個(gè)環(huán)節(jié)中謀取利益，如與醫(yī)藥供應(yīng)商合謀對(duì)藥品進(jìn)行不合理定價(jià)，將支付壓力轉(zhuǎn)嫁給患者，在患者診療過程中，處方開藥量增多，強(qiáng)加不必要的儀器檢查等;而忽視了對(duì)于醫(yī)院自身成本的管控。對(duì)內(nèi)部成本管控意識(shí)落后，對(duì)成本核算、分析和管理關(guān)注度不夠，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部成本常年居高不下，“粗放型”管理成為常態(tài)。

除了管理層，公立醫(yī)院中存在大量成本管控意識(shí)不足的現(xiàn)象。非財(cái)務(wù)人員在傳統(tǒng)意識(shí)的驅(qū)使下，認(rèn)為成本管理屬于財(cái)務(wù)核算的范疇，而財(cái)務(wù)核算是財(cái)務(wù)人員的職責(zé)，在財(cái)務(wù)核算和成本管控方面參與觀念不強(qiáng)，降成本意識(shí)薄弱，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員的成本核算分析成為形式主義，無法真正發(fā)揮財(cái)務(wù)在管理過程中的作用。

1.2?公立醫(yī)院醫(yī)用物資管理雜亂無章

目前公立醫(yī)院規(guī)模較大，物資繁多、財(cái)務(wù)監(jiān)管不力，物資管理欠佳。醫(yī)療行業(yè)缺乏衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的統(tǒng)一指標(biāo)，盲目采購高精尖醫(yī)療設(shè)備并將其作為醫(yī)療水平實(shí)現(xiàn)突破的表現(xiàn)在公立醫(yī)院中廣泛存在。然而，對(duì)于大型設(shè)備的購入缺乏謹(jǐn)慎考慮，支出大額資金，購入后設(shè)備閑置，使用價(jià)值與自身價(jià)值不匹配，造成無效成本支出，擠占了醫(yī)院內(nèi)核心技術(shù)所需資金。

同時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)用耗材種類多、數(shù)量大，其中大部分在不同科室之間可通用，在領(lǐng)用出庫時(shí)缺乏明確規(guī)定，采取簡易的“以領(lǐng)代銷”核算方式，造成科室內(nèi)部大量耗材積壓，使用情況不明，責(zé)任不清且浪費(fèi)嚴(yán)重。公立醫(yī)院存在的醫(yī)用耗材根據(jù)類別和價(jià)值分為：高單價(jià)可收費(fèi)的醫(yī)用耗材、低單價(jià)可收費(fèi)的醫(yī)用耗材和低單價(jià)不可收費(fèi)的醫(yī)用耗材，其中，低單價(jià)不可收費(fèi)的耗材由于價(jià)值無法衡量，通用性強(qiáng)，使用量大，管理最為混亂，造成醫(yī)院內(nèi)部無效成本升高，資金效益下降。

1.3?科室病種區(qū)分不夠精細(xì)，坐診醫(yī)生診治效率低下

公立醫(yī)院科室內(nèi)部病種分類缺乏精細(xì)化管理，當(dāng)今患者對(duì)于專家診療的需求與醫(yī)院坐診專家供應(yīng)不匹配，相似病類都找同一專家診治，導(dǎo)致專家門診掛號(hào)隊(duì)如長龍，而其他普通?？漆t(yī)生門診無人問津。普通?？漆t(yī)生的薪資等固定支出成本與出診收益不符，診治效率低下，門診成本上升。

1.4?財(cái)務(wù)信息化建設(shè)不完善，缺乏成本指標(biāo)考核管理制度

目前公立醫(yī)院的信息化建設(shè)僅在科室內(nèi)部運(yùn)用良好，而在科室之間、醫(yī)院內(nèi)部存在斷裂現(xiàn)象，財(cái)務(wù)信息無法順暢統(tǒng)一地進(jìn)行傳遞，導(dǎo)致財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)滯后低效。并且，由于不同部門，不同科室制度管理不同，對(duì)于診療成本支出核算口徑不統(tǒng)一，其財(cái)務(wù)信息完整性、真實(shí)性和可比性有待商榷。財(cái)務(wù)處掌握的信息缺乏準(zhǔn)確性和及時(shí)性，導(dǎo)致成本核算和管控成為空談，缺乏管控，公立醫(yī)院內(nèi)部成本逐年增高，管理無從下手。

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)缺乏精細(xì)化管理，目前的通用做法是將成本費(fèi)用分?jǐn)傊粮鱾€(gè)科室，分配依據(jù)不明確，無法體現(xiàn)出醫(yī)院各部門、各科室之間的真實(shí)成本消耗，導(dǎo)致各科室醫(yī)務(wù)人員降成本意識(shí)不強(qiáng)，也無法為成本分析和成本管理提供有價(jià)值的信息和建議。于是，醫(yī)院內(nèi)部缺乏成本管控考核，各部門、各科室缺乏成本管控意識(shí)，對(duì)工作中的大量浪費(fèi)現(xiàn)象熟視無睹，成本核算成為單純的形式主義，成本管控更像是脫離實(shí)際的“空中樓閣”，毫無價(jià)值。

2?公立醫(yī)院成本管控的建議AF3EE8F8-F80F-4F96-96F9-5D1A5BCF5F03

2.1?管理層加強(qiáng)成本管控意識(shí)，全體員工進(jìn)行成本管控教育

雖然醫(yī)院成本有著剛性特質(zhì)，但是由于現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部資產(chǎn)管理混亂，資源配置不盡合理，資產(chǎn)不足和閑置現(xiàn)象共同存在，公立醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量和應(yīng)有的醫(yī)療水平的前提下，控制內(nèi)部支出，對(duì)于成本的調(diào)控還存在很大空間。管理層應(yīng)提高成本管控意識(shí)，在不損害醫(yī)生患者和供應(yīng)商利益的前提下，合理管控成本。

公立醫(yī)院內(nèi)非財(cái)務(wù)人員對(duì)財(cái)務(wù)核算和成本管控的認(rèn)識(shí)偏差，導(dǎo)致他們在各自領(lǐng)域內(nèi)降成本意識(shí)薄弱。然而，事實(shí)上公立醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)組織、科室，各種器械設(shè)備和醫(yī)用耗材，以及其他的各種費(fèi)用構(gòu)成了公立醫(yī)院的總成本。如果說公立醫(yī)院是一個(gè)個(gè)體，那么成本核算就像是遍布全身的血管，無所不及。因此，有效且具有執(zhí)行性的成本管控方案需要公立醫(yī)院全員參與。公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)全體員工開展成本管理教育，在工作日常中提高成本管控意識(shí)，真正參與到整個(gè)醫(yī)院的成本管控中，使成本管控方案真實(shí)有效。

2.2?“同心圓”式信息披露和嘉獎(jiǎng)制度，提高市場競爭程度

“同心圓”式信息披露系統(tǒng)，是指全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療水平、收入和成本的信息定期在政府網(wǎng)站進(jìn)行披露，醫(yī)療水平可以按照各醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)高超程度和患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行衡量，患者滿意度可以從醫(yī)藥價(jià)格，診療總費(fèi)用，治療效果，身體后期健康狀況（衡量醫(yī)院是否為了追求高療效而采取極具副作用的激進(jìn)療法）以及醫(yī)院服務(wù)態(tài)度和患者就醫(yī)體驗(yàn)等方面進(jìn)行衡量。在信息傳遞方面，做到層級(jí)互通，層層管控，中央級(jí)政府與各省級(jí)政府對(duì)接，各省級(jí)政府與各市級(jí)政府對(duì)接，各市級(jí)政府與各公立醫(yī)院對(duì)接，在各省之間，同省各市之間，同市各公立醫(yī)院之間建立三個(gè)“同心圓”式信息披露系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)院之間，各市之間，各省之間的競爭程度，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)設(shè)立嘉獎(jiǎng)措施，此處不設(shè)置懲罰是因?yàn)橐悦庥行┕⑨t(yī)院為了免除懲罰，不惜以降低醫(yī)療質(zhì)量而大力控制成本;針對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異者可加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，提供經(jīng)費(fèi)使其醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)提高醫(yī)術(shù)或醫(yī)院購買實(shí)用器材擴(kuò)大規(guī)模等。各層級(jí)可設(shè)立市級(jí)榮譽(yù)、省級(jí)榮譽(yù)和國家級(jí)榮譽(yù)，公立醫(yī)院內(nèi)部還可組織設(shè)立院級(jí)榮譽(yù)，以此提高公立醫(yī)院的市場競爭程度。

2.3?完善公立醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)，加強(qiáng)成本管控目標(biāo)考核機(jī)制

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)問題不清晰，成本管控執(zhí)行力差，最大的原因就在于“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)于公立醫(yī)院這個(gè)龐然大物，財(cái)務(wù)人員無法清晰地掌控全貌，進(jìn)而無法精準(zhǔn)地進(jìn)行成本治理。因此，為了改善公立醫(yī)院的成本現(xiàn)狀，首要任務(wù)便是完善醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)，尤其注重各個(gè)科室之間信息口徑的統(tǒng)一，便于管理考核。各種材料和費(fèi)用的申請、領(lǐng)用等環(huán)節(jié)統(tǒng)一通過信息化系統(tǒng)完成，各項(xiàng)資產(chǎn)的價(jià)值流向都在財(cái)務(wù)系統(tǒng)上有跡可循，提高財(cái)務(wù)信息收集和分析的效率，以便進(jìn)行有效的成本管理。

在財(cái)務(wù)信息化的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院全員參與成本管控目標(biāo)建設(shè)，定期進(jìn)行成本管控目標(biāo)制定，并下達(dá)至各科室，各科室再自行細(xì)分。降成本目標(biāo)的合理分配有利于一個(gè)科室的正常高效運(yùn)營，醫(yī)院可設(shè)置成本管理咨詢師，以供內(nèi)部員工進(jìn)行學(xué)習(xí)，合理分配降成本目標(biāo)，如盡可能降低運(yùn)營成本支出，為醫(yī)務(wù)人員薪資和新技術(shù)研發(fā)等提高醫(yī)療技術(shù)水平方面預(yù)留較為寬裕的資金。同時(shí)，要加強(qiáng)目標(biāo)達(dá)成情況的考核機(jī)制，為了避免科室時(shí)緊時(shí)松的不合理成本管控，醫(yī)院可采取定期和不定期的目標(biāo)考核制度，責(zé)任到人，并且合理設(shè)置獎(jiǎng)懲項(xiàng)目。如表現(xiàn)優(yōu)異的科室可增加進(jìn)修名額，或?qū)⒇?cái)政補(bǔ)貼按照比例分配等;對(duì)于表現(xiàn)不佳的科室，要開展探討會(huì)究其原因，做出調(diào)整，也可借助于政府網(wǎng)站披露的信息學(xué)習(xí)其他公立醫(yī)院的做法，達(dá)到不減質(zhì)量的前提下降成本的目標(biāo)。

2.4?強(qiáng)化高精尖設(shè)備購入審批流程，完善耗材領(lǐng)用出庫管理制度

公立醫(yī)院的物資管理職責(zé)不清晰，浪費(fèi)嚴(yán)重，因此，提高物資管控能力，可以降低大量不必要成本。

加強(qiáng)高精尖設(shè)備在購入審批流程中的管控。先由科室內(nèi)部展開研討，根據(jù)科室資源和醫(yī)療現(xiàn)狀提出，并收集支撐材料作為購入必要性的詳細(xì)說明，在財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)中提交，同時(shí)提供紙質(zhì)材料以便備查;再由醫(yī)療專家和財(cái)務(wù)人員進(jìn)行二輪審批，醫(yī)療專家負(fù)責(zé)嚴(yán)格查驗(yàn)購買的必要性，并合理預(yù)估該設(shè)備未來會(huì)提高多大的醫(yī)療效率，提升多少醫(yī)療水平，是否有購買的必要，同時(shí)財(cái)務(wù)人員根據(jù)預(yù)估數(shù)量，考慮成本管控目標(biāo)以及醫(yī)院各方面的收支狀況，確定該方案的可實(shí)施性;最終由醫(yī)院管理層結(jié)合整體的計(jì)劃和目標(biāo)進(jìn)行決策。購入后對(duì)該設(shè)備的實(shí)際使用情況進(jìn)行考核，并且制定出預(yù)期和實(shí)際之間的差異表，進(jìn)行分析，根據(jù)情況適當(dāng)進(jìn)行追責(zé)或嘉獎(jiǎng)。謹(jǐn)慎的購入流程可以減少不必要的資金占用，降低設(shè)備閑置成本，提高醫(yī)院資金利用效率。

在醫(yī)用耗材的領(lǐng)用出庫管理方面，得益于財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)的建設(shè)，其領(lǐng)用、在用和庫存信息的錄入更加高效和明晰，便于對(duì)各個(gè)科室的耗材使用情況進(jìn)行考核管控，對(duì)于醫(yī)院的資金流向把控更加清晰，使各科室成員積極響應(yīng)成本管控目標(biāo)，從而達(dá)成公立醫(yī)院全體成本管控目標(biāo)。

2.5?加強(qiáng)跨行業(yè)領(lǐng)域戰(zhàn)略合作，降成本和提收益實(shí)現(xiàn)“雙贏”

“開源”和“節(jié)流”。上述建議圍繞改進(jìn)公立醫(yī)院自身管理建設(shè)和改良成本支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行降成本，屬于“節(jié)流”。而加強(qiáng)與其他行業(yè)間的戰(zhàn)略合作，吸引外來資金進(jìn)行投資則屬于“開源”。

公立醫(yī)院的優(yōu)勢在于患者求醫(yī)治療具有剛性需求，因此醫(yī)院的客戶（患者）總是源源不斷。公立醫(yī)院可以利用自身巨大的市場和其他企業(yè)達(dá)成長期戰(zhàn)略合作，對(duì)方為醫(yī)院投資，而醫(yī)院為對(duì)方帶來業(yè)績，達(dá)成雙方“共贏”。最典型的合作就是“銀醫(yī)戰(zhàn)略合作”，本著誰投資、誰管理、誰收益的原則，銀行自愿為公立醫(yī)院投入辦卡、補(bǔ)卡、充值、掛號(hào)、繳費(fèi)、查詢等常用業(yè)務(wù)自助一體機(jī)，這些自助機(jī)系統(tǒng)與醫(yī)院財(cái)務(wù)、銀行業(yè)務(wù)都有端口進(jìn)行連接，數(shù)據(jù)實(shí)施共享，同時(shí)銀行為數(shù)臺(tái)自助機(jī)配備指導(dǎo)人員，負(fù)責(zé)在患者使用時(shí)提供幫助。這種戰(zhàn)略合作為門診掛號(hào)、收費(fèi)、咨詢等窗口節(jié)省了人力資源，降低員工薪資成本，同時(shí)使得醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)更加全面便捷，財(cái)務(wù)信息化建設(shè)得更加完善。對(duì)于科室患者診療狀況進(jìn)行考核，根據(jù)患者需求合理設(shè)置門診數(shù)量，降低閑置門診開放成本，為對(duì)醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)懲提供依據(jù)，提高醫(yī)師診療積極性和進(jìn)修學(xué)習(xí)的自主性，共同為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效運(yùn)營而發(fā)力。AF3EE8F8-F80F-4F96-96F9-5D1A5BCF5F03

3?總結(jié)

對(duì)于公立醫(yī)院成本管控的提倡是為了讓公立醫(yī)院將更多的資金用于學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，提高核心醫(yī)療水平上，為了公立醫(yī)院設(shè)立的最終目標(biāo)（為廣大人民群眾提供良好的醫(yī)療保障，提升人民生活幸福感）而改進(jìn)資產(chǎn)結(jié)構(gòu)和運(yùn)營機(jī)制，公立醫(yī)院不可為了降成本而降成本。以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)的做法喪失了成本管控的意義，可能會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院畸形成長，最終走向衰敗。因此，針對(duì)公立醫(yī)院成本管控的目標(biāo)，政府要鼓勵(lì)公立醫(yī)院為了自身綜合實(shí)力的發(fā)展良性地、適度地降成本，公立醫(yī)院要抵制在成本管控方面的惡性競爭，保護(hù)廣大患者的切身利益。

公立醫(yī)院的良性成本管控，不僅對(duì)自身發(fā)展有著深遠(yuǎn)影響，同時(shí)也提高了社會(huì)資源的有效利用率。引發(fā)這一積極影響的前提是政府和公立醫(yī)院共同發(fā)力，做好本職工作，政府提供有效的監(jiān)管制度和財(cái)政補(bǔ)助，公立醫(yī)院從戰(zhàn)略和管理兩方面把握好成本管控的尺度，完善內(nèi)部必要的設(shè)施建設(shè)，提高全體員工的積極性，實(shí)現(xiàn)全員參與，建立健康良好的成本管控體系。

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