軍隊療養(yǎng)藥學服務發(fā)展現(xiàn)狀及服務新模式的構建思考

宋暢，朱春爍，關世奎，馬驍龍，單磊敬

軍隊療養(yǎng)機構的初始以“保障傷殘軍人身體功能恢復，以解決退伍軍人就業(yè)”為目的開設，隨著康復醫(yī)學的興起，軍隊療養(yǎng)機構又增加了以“康復”為主旨的軍人保健、康復及專項療養(yǎng)等任務，逐漸成為維護軍人身心健康、促進作戰(zhàn)能力的重要場所。在軍隊療養(yǎng)機構近年來的建設和發(fā)展過程中，康復療養(yǎng)服務體系和路徑經(jīng)歷多輪調整和改革，直奔以“患者為中心”的療養(yǎng)服務目標［1-2］。療養(yǎng)藥學服務是軍隊療養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)，不僅包括藥學專業(yè)人員配置、藥學資源供應、藥學服務執(zhí)行管理，還涵蓋藥師與醫(yī)師的交流、藥師與療養(yǎng)對象之間的溝通等諸多方面，其服務質量的高低與軍人藥學服務效果、健康改善狀況乃至軍隊整體戰(zhàn)斗力息息相關［3］。很多療養(yǎng)機構面臨著療養(yǎng)對象多源化、年輕化改變及群體數(shù)量劇增等情況，在療養(yǎng)機構改革創(chuàng)新不斷深入的情況下，顯然當前傳統(tǒng)的療養(yǎng)藥學服務是無法滿足軍人多樣化的療養(yǎng)需求［4］，因此尋求一套能滿足軍隊療養(yǎng)需求的新型藥學服務模式十分重要。采用文獻研究和線上調研的方式，以“藥學”“療養(yǎng)”“藥師”“服務”等為關鍵詞/主題詞在萬方、維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索，在排除不相關文獻、科普類報道及重復文獻后，收集近10 年間的有關療養(yǎng)藥學管理文獻進行深入閱讀；同時采用視頻會議的方式進行線上調研，邀請療養(yǎng)機構一線的藥師及藥學管理者，圍繞當前療養(yǎng)藥學服務現(xiàn)狀和存在問題進行在線交流，并嘗試以實現(xiàn)“人性化康復療養(yǎng)”為目標，提出應對策略和改進方向，構建全方位、多層次的軍隊療養(yǎng)藥學服務新模式。

1 軍隊療養(yǎng)藥學服務的發(fā)展現(xiàn)狀

經(jīng)過文獻研究及線上調研發(fā)現(xiàn)，自2009 年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒布以來，軍隊療養(yǎng)藥學服務借“醫(yī)改”之機逐漸展開了改革創(chuàng)新工作，近年來已取得較好成效。

1.1 療養(yǎng)藥學服務對象趨于多源化和年輕化 療養(yǎng)對象從離退休干部逐漸擴展為從事各類軍事任務的現(xiàn)役軍人，藥學服務對象也隨之從老年慢性病患者，逐漸轉化為多樣化職業(yè)病患者，如訓練傷、曬傷、凍傷、流行性傳染病、營養(yǎng)不良等日?；驁?zhí)行任務過程中受到身體傷害的患者，藥師們提供專業(yè)的藥學服務。另外，療養(yǎng)藥學服務對象的整體年齡下調，年輕軍人對藥學服務的人性化需求更加明顯，對藥師的專業(yè)技術水平和人性化關懷也同樣重視。藥師需要牢記其基本情況和需求，制定更加有針對性的藥學服務方案。

1.2 藥學服務任務逐年加重 在當今國際新形勢下，軍隊療養(yǎng)服務從具有特定需求的軍人申請療養(yǎng)，逐漸轉變?yōu)榛鶎庸俦ㄆ诏燄B(yǎng)，療養(yǎng)機構的藥學服務模式也隨之轉變?yōu)橹贫ㄈ诵曰盟幏桨?、審核處方、監(jiān)測藥物治療效果、定期用藥隨訪等方面的全程藥學服務新模式。同時由于一些療養(yǎng)機構兼具臨床醫(yī)療和科研攻關的綜合屬性，藥師在提供藥學服務的同時，往往還承擔藥學監(jiān)測、藥學實驗等科研工作，使得藥師的藥學服務任務量逐年加重。

1.3 療養(yǎng)機構藥學服務管理體制改革 在醫(yī)療改革的大環(huán)境下，為加強藥學服務的科學管理，保證藥師們正常完成工作，達成良好的社會效益并提升軍隊戰(zhàn)斗力，國內很多療養(yǎng)機構對標等級醫(yī)院，對藥學服務進行了深入的體制改革，在藥品資源、藥師配備、藥品安全、日常培訓等諸多方面進行了一系列規(guī)劃和管理。雖然在深化體制改革過程中，軍隊療養(yǎng)藥學工作的“以藥品供應為中心”藥品服務理念逐漸趨于“以患者為中心”的藥學管理理念，但在參與審核處方和促進合理用藥方面仍在持續(xù)改進當中。

2 軍隊療養(yǎng)藥學服務存在的問題和不足

很多療養(yǎng)機構相對于同等級對標醫(yī)院仍存在諸多問題，例如藥學服務人員配備少、藥品資源配置不足、管理和規(guī)劃不完善等均有待解決。

2.1 藥學工作人員調配及工作量不夠合理 在軍隊改革后，療養(yǎng)機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員（包括藥師）大幅度精簡，即“減員增效”，使得療養(yǎng)機構的醫(yī)（藥）患床位比例明顯高于同等級的綜合醫(yī)院［5］。即便療養(yǎng)機構對藥學服務工作者予以專業(yè)技術方面的定期考核和培訓，并且許多藥師掌握了前沿的理論和技術，但人均工作量調配不合理，極可能引起藥學工作人員熱情降低，造成職業(yè)倦怠。

2.2 療養(yǎng)藥學服務規(guī)劃管理有待加強 一些療養(yǎng)機構藥學服務的規(guī)劃管理不夠明確，對藥品管理、審核處方、療效反饋、用藥指導教育、不良反應應急處理等環(huán)節(jié)的管理流程過于形式，缺乏專家認證和實證研究［6］。同時既沒有制定嚴格的管理考核指標體系，也沒有可量化的數(shù)據(jù)來支撐規(guī)劃管理的執(zhí)行和整改效果。在療養(yǎng)藥學工作“減員增效”的情況下，只有科學合理的規(guī)劃管理，才能使療養(yǎng)藥學服務有條不紊地開展下去。

2.3 缺乏與現(xiàn)代信息化技術的融合 藥學服務管理的信息化技術應用主要體現(xiàn)在調劑智能化、信息智能化和給藥智能化3 個方面［7］。傳統(tǒng)的藥學服務多數(shù)仍依靠藥師的人工給藥和交流，藥師的處方調配工作量較大，效率相對不高，藥師很難利用更多時間來提升自身的專業(yè)技能水平以及進行配合醫(yī)師的急救訓練傷培訓，這些情況不利于提升軍隊療養(yǎng)藥學服務水平。另外，藥師在繁忙工作中很可能在處方調配和發(fā)藥過程中出錯，即便在嚴格審核中被糾正，但對療養(yǎng)對象的滿意度和用藥依從性也會產(chǎn)生很大影響。

2.4 缺乏人性化康復療養(yǎng)特色 康復療養(yǎng)中心在轉型發(fā)展過程中，不僅縱向理順了“康復療養(yǎng)”這一核心目標及相關管理權責，還在橫向上參考和借鑒了同等級醫(yī)院對康復療養(yǎng)方面資源優(yōu)化整合的方案。當前康復療養(yǎng)藥學服務雖在了解療養(yǎng)對象病史和用藥史、用藥監(jiān)測及效果反饋等方面盡可能融入“康復療養(yǎng)”元素，然而在藥學服務細節(jié)，如心理狀態(tài)關注、藥物預防保健、工作禮貌禮節(jié)等方面，仍有待進一步加強人性化的康復藥學服務理念。

3 軍隊療養(yǎng)藥學服務改進策略及新模式構建思考

藥學服務工作如何應對“減員增效”，人性化康復療養(yǎng)是實現(xiàn)療養(yǎng)藥學服務改進和實現(xiàn)新模式的關鍵所在?！叭诵曰焙汀耙匀藶楸尽笔且匀藶槌霭l(fā)點，需要充分考慮療養(yǎng)員在康復療養(yǎng)中的需求及體驗，分別針對特勤、專項、保健療養(yǎng)設定專屬服務路徑，提供相應的門診調劑服務、住院藥學服務、用藥知識宣講服務、治療藥物監(jiān)測服務、藥師咨詢服務、藥事管理與藥物治療管理服務等?；趯Ξ斍翱祻童燄B(yǎng)藥學服務的現(xiàn)狀及存在問題，本研究嘗試提出將“人性化康復”理念與療養(yǎng)藥學服務路徑模塊化相結合的方式，結合藥師本職專業(yè)技術工作、信息智能化應用、人性化藥學服務等重要元素，構建全方位、多層次的軍隊療養(yǎng)藥學服務新模式，以期更好地提升療養(yǎng)藥學服務水平。具體技術路線見圖1。

圖1 軍隊療養(yǎng)藥學服務新模式技術路線圖

3.1 人性化康復療養(yǎng)藥學服務路徑設計 人性化康復療養(yǎng)藥學服務路徑是由療養(yǎng)院基本資料、健康狀況、生活保障及藥學保障等4 個模塊構成，藥師對療養(yǎng)對象的情況掌握后進行組合，再制定有針對性的人性化康復療養(yǎng)藥學服務方案，以期通過將療養(yǎng)對象各類特征信息整合量化，使制定的方案更具科學性和規(guī)范性。（1）基本信息主要包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、個人生活史4 個方面，其中年齡劃分40 歲及以下為青年，41～59 為中年，60 及以上為老年；BMI 劃分≤18 為過瘦，19～24 為正常，25～27 為偏重，28 及以上為肥胖；個人生活史包括吸煙史、飲酒史、工作狀態(tài)、飲食習慣、睡眠情況等，根據(jù)療養(yǎng)對象具體情況予以特征和藥物劑量的辨別。（2）健康狀況主要包括身體素質和心理健康狀況，身體素質包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、手術外傷史等，心理健康可根據(jù)心理狀態(tài)評估量表、焦慮抑郁量表等［8］進行評價，同時結合療養(yǎng)對象生活條件、家庭結構、經(jīng)濟情況進行綜合判斷。（3）生活保障主要分為飲食、作息、工作類別等方面，從事不同軍事任務的軍人，在訓練或執(zhí)行任務過程中面臨的病種和用藥方案不相同，藥師們需要充分掌握其工作環(huán)境特點、飲食攝入、營養(yǎng)狀況。同時與軍隊療養(yǎng)中心營養(yǎng)部門交流，做好軍人生活保障。（4）藥學保障即做好藥學服務本職工作，與療養(yǎng)對象溝通交流后進行人性化微調，根據(jù)療養(yǎng)對象實際情況，做出正確用藥判斷，予以科學用藥指導，包括用藥知識保健、健康用藥心態(tài)以及依從性宣講等［9］。人性化康復療養(yǎng)藥學服務路徑可根據(jù)療養(yǎng)對象的藥學保障需求，進行指導性組合設計，不僅能大幅度提升藥學服務效率，還能盡可能滿足人性化康復療養(yǎng)的多樣化需求。

3.2 設置處方前置審核流程，促進合理用藥 2018年《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》明確指出：“處方應當經(jīng)過審核后，方可進入調配和劃價收費環(huán)節(jié)”，強調了藥師在醫(yī)囑開具后從源頭把控提高處方質量、促進合理用藥的重要性［10］。因此，在軍隊療養(yǎng)機構減員增效的情況下，嘗試建立前置處方審核流程十分必要。該前置處方審核流程從2 個方面開展工作：一是當醫(yī)師開出具有爭議的處方時進行初步提醒，若強制提交則信息會傳送至藥師處人工審核，藥師根據(jù)療養(yǎng)對象具體情況與醫(yī)師溝通后，確定具體處方；二是當療養(yǎng)對象接受多科室會診時，對重復取藥或存在不兼服用藥情況予以前置警告，不僅能夠輔助醫(yī)師優(yōu)化和調整醫(yī)囑，還能從提升人性化康復療養(yǎng)藥學服務角度，降低療養(yǎng)對象用藥重復率，為合理用藥和提升療養(yǎng)對象的藥學服務滿意度提供保證。同時嚴格依據(jù)《處方管理辦法》《臨床藥物須知》等文件要求，重點掌控精神類藥物和超量用藥，定期總結審核處方遇到的各類問題，并對解決對策進行交流討論，確保療養(yǎng)對象得到科學、合理的高質量人性化療養(yǎng)藥學服務。

3.3 融入信息智能化技術，全程做到人性化療養(yǎng)藥學服務 在信息技術滲透到方方面面的環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生領域迎來新一輪的信息化變革，而療養(yǎng)機構各環(huán)節(jié)也隨之融入信息智能化技術。療養(yǎng)藥學服務作為療養(yǎng)康復的關鍵部分，將信息智能化技術運用于紛繁復雜的管理和服務過程中，不僅能使藥學服務人員最大程度降低工作量，提升工作效率，在減少工作差錯方面亦發(fā)揮重要作用。從藥物調劑方面看，基于網(wǎng)絡信息化技術的智能調劑系統(tǒng)，可在短時間內自動調配好處方，減少了療養(yǎng)員等待取藥的滯留時間，縮短了非直接療養(yǎng)藥學服務行為占用的時間。另外在藥學服務人員配置減少或不足的情況下，智能化調劑系統(tǒng)大幅度緩解了上述問題，藥師只需在特定人工調劑的環(huán)節(jié)展開工作，工作強度降低，藥師出現(xiàn)職業(yè)倦怠性也隨之降低。在取藥方面，在處方通過審核后，療養(yǎng)對象的取藥信息可同步到病房，患者到達取藥處時可直接取藥，節(jié)約了等待取藥的時間。在取藥環(huán)節(jié)也結合了信息智能化技術，引進智能藥筐，通過芯片掃碼的方式應用機械手選擇正確藥品，藥師在確認處方后再發(fā)放藥品。若涉及針劑或瓶裝藥劑，也可設置智能存取功能。有醫(yī)療機構引進了智能藥筐后，發(fā)藥藥師僅需快速辨認對應的處方即可完成整個取藥服務，顯著節(jié)約了調配時間，提升了療養(yǎng)藥學服務的工作效率［11］。

3.4 做好人性化療養(yǎng)藥學服務各環(huán)節(jié)服務保障 在用藥監(jiān)測、效果反饋及回訪等方面做到人性化服務，全程注重細節(jié)管理，關注療養(yǎng)對象心理狀況，具體體現(xiàn)在以下方面：（1）在療養(yǎng)對象取藥時，予以人性化關懷，和藹微笑面對患者，做到親切、友善，同時詳細告知藥物的用法；（2）通過網(wǎng)絡信息及時與患者保持聯(lián)系，建立全天24 h 咨詢平臺，以便藥師充分掌握用藥后的效果，第一時間得到患者的藥學服務反饋，并及時做出相應的調整；（3）注重患者的心理健康，一旦患者出現(xiàn)用藥依從性差、對藥學服務不滿意時，要及時查找原因，做到持續(xù)改進；（4）實行首問責任制，耐心回應解答療養(yǎng)員的用藥咨詢，將藥物禁忌、不良反應等詳細告知；（5）多途徑做好宣傳教育工作，如發(fā)放用藥安全指導手冊，舉辦專題知識講座等，使療養(yǎng)對象提高對合理用藥的重視。

4 小結

傳統(tǒng)的療養(yǎng)藥學服務模式越發(fā)難以滿足療養(yǎng)對象和療養(yǎng)趨于多源化和年輕化的需求，而人性化康復療養(yǎng)和信息智能化融合則成為發(fā)展未來療養(yǎng)藥學服務的新趨勢。針對當前療養(yǎng)藥學服務現(xiàn)狀和存在問題進行分析，以此構建能滿足人性化療養(yǎng)需求的全方位、多層次的藥學服務新模式，對實現(xiàn)人性化康復療養(yǎng)，對更好服務和提升軍隊戰(zhàn)斗力具有重要意義。