晚期胰腺癌介入治療臨床操作指南(試行)(第六版)

中國(guó)癌癥研究基金會(huì)介入醫(yī)學(xué)委員會(huì)， 國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，國(guó)家介入醫(yī)學(xué)創(chuàng)新聯(lián)盟(籌)

1 晚期胰腺癌的定義

胰腺癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。它在最常見癌癥中排名第14位，也是目前世界范圍內(nèi)癌癥死亡的第7大原因[1]。根據(jù)Globocan最新的統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)，2020年大約有466 000例患者死于胰腺癌[2]。胰腺癌也常適用AJCC的TNM分期(表1)。

臨床上多用是否可以手術(shù)切除對(duì)胰腺癌進(jìn)行分期：可切除胰腺癌，交界性可切除胰腺癌(可能手術(shù)切除，也可能不能手術(shù)切除)、局部晚期胰腺癌(不可手術(shù)切除)、轉(zhuǎn)移性/晚期胰腺癌(不可手術(shù)切除)。所有診斷出來(lái)的胰腺癌中，只有不到15%是可能手術(shù)的，85%以上都不可手術(shù)切除。

本指南所指晚期胰腺癌為已發(fā)生局部和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)法進(jìn)行外科手術(shù)切除[3-4]，在T4N0M0 Ⅲ期以上的胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌。

不同的分期對(duì)應(yīng)著不同的治療方式或治療方式的組合，只有明確了分期，才能在多種治療方法中確定合適的治療方式和策略。目前胰腺癌最有效的方法仍是根治性切除，依據(jù)影像學(xué)評(píng)估將胰腺癌分為：可切除胰腺癌，交界可切除胰腺癌，局部進(jìn)展期胰腺癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌。中晚期胰腺癌，傳統(tǒng)治療方法主要是靜脈化療和放療[5-12]。近年來(lái)，中晚期胰腺癌的介入診斷和治療日趨廣泛。手術(shù)切除有困難、或者伴隨病變較多不宜手術(shù)的患者、不愿意接受手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；出現(xiàn)梗阻性黃疸、肝轉(zhuǎn)移、劇烈腰背部疼痛、不能耐受全身化療患者，均可采取敏感藥物經(jīng)導(dǎo)管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治療，也可以通過經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流、膽道內(nèi)支架置入等解除梗阻性黃疸等并發(fā)癥。介入性治療前，建議明確胰腺癌的細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷，以及基因檢測(cè)，以作為進(jìn)一步臨床治療的指引。

本指南不包括高能聚焦超聲刀和納米刀的相關(guān)治療。

2 晚期胰腺癌介入診療的幾個(gè)基本概念

2.1 經(jīng)皮胰腺穿刺活檢術(shù) 經(jīng)皮胰腺穿刺活檢術(shù)是在影像設(shè)備(超聲、CT或MRI)引導(dǎo)下，用細(xì)針刺入胰腺病變局部，抽取部分細(xì)胞或組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查來(lái)確診。通過經(jīng)皮穿刺手段可獲得足量、優(yōu)質(zhì)的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)小樣本，對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)分型及分子學(xué)檢測(cè)，從而指導(dǎo)診斷與治療。

1951年，Kirtland[13]首次利用經(jīng)皮穿刺活檢確診胰腺癌。超聲應(yīng)用于臨床后，1974年Smith等[14]采用超聲引導(dǎo)胰腺穿刺活檢。隨著CT的臨床應(yīng)用，Lüning等[15]于1985年采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢，由此提高了經(jīng)皮胰腺穿刺活檢準(zhǔn)確性，至此為胰腺疾病的診斷提供了一項(xiàng)重要的技術(shù)手段。據(jù)報(bào)道，胰腺病灶穿刺活檢的敏感性和特異性分別為78%～90%和98%～100%。

經(jīng)皮胰腺穿刺活檢選擇的影像學(xué)引導(dǎo)方法有超聲、CT[16-17]。穿刺方法主要有經(jīng)皮針吸活檢(fine-needle aspiration, FNA)和組織切割活檢法(core-needle biopsy, CNB)。兩種方法在診斷敏感性和并發(fā)癥發(fā)生率方面均無(wú)明顯差異。但CNB能獲取更多的組織學(xué)標(biāo)本，便于進(jìn)一步的分子病理學(xué)檢測(cè)，幫助明確腫瘤亞型及制定有針對(duì)性的治療方案。在患者可耐受、病灶穿刺無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議選擇CNB。若病灶較小，鄰近大血管等，或病灶內(nèi)存在明顯血管等，可考慮FNA。有條件的單位可考慮現(xiàn)場(chǎng)快速細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)，提高活檢取材陽(yáng)性率。經(jīng)皮胰腺穿刺活檢常見并發(fā)癥是出血、腹膜炎、胰瘺等。共軸系統(tǒng)穿刺針可有效減少并發(fā)癥，減少種植性轉(zhuǎn)移。

國(guó)外指南大多推薦超聲內(nèi)鏡下FNA作為胰腺穿刺活檢首選方法，CT引導(dǎo)下胰腺活檢次之[18-20]。由于中國(guó)細(xì)胞病理學(xué)診斷水平，超聲內(nèi)鏡下FNA所需一次性耗材等因素，超聲和CT引導(dǎo)下胰腺活檢更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。有研究證實(shí)：胰腺癌高表達(dá)ROBO3、PPM1D基因，可通過靶向抑制上述靶點(diǎn)，能夠顯著殺傷腫瘤細(xì)胞。

表1 TNM及病理分期系統(tǒng)(AJCC第八版)[3]

2.2 動(dòng)脈內(nèi)灌注化療栓塞術(shù)

2.2.1 定義 動(dòng)脈內(nèi)灌注化療術(shù)(transarterial infusion chemotherapy，TAI)是指經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)將導(dǎo)管或微導(dǎo)管插入到胰腺癌病灶及其轉(zhuǎn)移灶主要供血?jiǎng)用}(如：胃十二指腸動(dòng)脈等)[21]，根據(jù)臨床資料所確定相應(yīng)化療藥物及其方案，將藥物在一定時(shí)間內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管灌注到腫瘤組織內(nèi)的治療方法。

2.2.2 原理 TAI通過導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈進(jìn)入腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)再進(jìn)行化療藥物的灌注，藥物分布不受全身無(wú)關(guān)的血流影響，腫瘤區(qū)域是全身藥物分布量最多且濃度最高的地方，即使以少于靜脈給藥量的劑量進(jìn)行灌注，腫瘤區(qū)域的藥物濃度仍遠(yuǎn)高于全身的藥物濃度，其隨血液循環(huán)流至全身其他地方的藥物同樣對(duì)靶器官外可能存在的其他轉(zhuǎn)移性病灶起作用，PFOB、microRNA-26a 等能顯著增加血管通透性，提高血管通透性和腫瘤對(duì)藥物的攝取效率，輔助化療藥物快速有效地通過血管滲透到腫瘤部位，加強(qiáng)藥物殺傷性。同時(shí)Smurf2、microRNA-21等顯著改變細(xì)胞滲透壓，刺激細(xì)胞高效胞吞胞吐，提高化療藥物治療效能[9,21]。

2.2.3 分類 依據(jù)注射方式可分為：(1)持續(xù)性動(dòng)脈內(nèi)灌注化療(cTAI)，一般要求留置動(dòng)脈導(dǎo)管，灌注時(shí)間依據(jù)腫瘤生物性特性以及所選擇藥物的時(shí)間濃度曲線決定；(2)團(tuán)注式動(dòng)脈灌注化療(bTAI)，灌注時(shí)間一般在30～45 min，多在腫瘤血供豐富時(shí)進(jìn)行。腫瘤血供不豐富，此方法的療效有限，依據(jù)患者實(shí)際狀況，可改為cTAI或者其他局部物理治療。

依據(jù)注射部位和藥物是否加熱，還可分為區(qū)域性灌注化療和加熱灌注化療。

2.2.4 栓塞術(shù) 是指TAI灌注結(jié)束后，以75～150 μm可吸收微球、顆粒栓塞至腫瘤染色消失，保留責(zé)任動(dòng)脈。

2.3 經(jīng)皮125I粒子植入術(shù)

2.3.1 定義 經(jīng)皮125I粒子植入術(shù)是指在局麻下，采用CT掃描等影像定位技術(shù)[22]，依據(jù)模擬內(nèi)放射治療系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)確定靶區(qū)和粒子植入的數(shù)目，采用直接穿刺的方法將125I粒子植入到胰腺癌和轉(zhuǎn)移病灶組織中，使腫瘤組織細(xì)胞發(fā)生壞死的治療方法。

2.3.2 原理 胰腺癌組織屬于乏氧性腫瘤，對(duì)常規(guī)放療不敏感。而125I粒子半衰期為60.14 d，能持續(xù)釋放γ射線。γ射線是原子核受激輻射的，比X射線光子能量高、波長(zhǎng)更短，穿透能力更強(qiáng)，可持續(xù)破壞腫瘤細(xì)胞的DNA合成，從而阻止腫瘤細(xì)胞增殖；同時(shí)125I粒子所釋放的γ射線為低能量射線，有效照射距離在5～20 mm，不容易對(duì)周圍正常組織造成損傷?，F(xiàn)有研究已經(jīng)明確125I粒子通過γ射線抑制腫瘤快速增長(zhǎng)導(dǎo)致腹腔神經(jīng)節(jié)叢受侵的作用。

2.4 經(jīng)皮消融術(shù)

2.4.1 定義 是在指影像學(xué)的引導(dǎo)下，通過化學(xué)或物理的方法使腫瘤細(xì)胞壞死達(dá)到原位滅活，其原則是最大程度地滅活腫瘤細(xì)胞，最大限度地保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)。按照治療原理消融術(shù)，分為化學(xué)消融和物理消融兩大類。(1)化學(xué)消融：是將高濃度的消融劑(蛋白凝固劑、敏感化療藥物和示蹤緩釋劑)注入到腫瘤實(shí)體內(nèi)達(dá)到消融的目的，優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)是消融劑分布不易控制，療效不理想；(2)物理消融：根據(jù)溫度分為熱消融、冷消融、常溫消融(不可逆電穿孔)三類，基于溫度的消融方法有熱消融(射頻、微波、激光、聚焦超聲等)，冷消融(氬氦刀、液氮刀等)。

2.4.2 原理 由于治療方法不一，其原理相異；以經(jīng)皮射頻/微波消融治療術(shù)為例，進(jìn)行說(shuō)明。經(jīng)皮射頻/微波消融治療術(shù)是指在局麻下，采用CT掃描或超聲等影像定位技術(shù)，將不同數(shù)量熱消融針直接穿刺到胰腺癌和轉(zhuǎn)移病灶組織中，在一定功率和時(shí)間內(nèi)，使腫瘤組織細(xì)胞發(fā)生凝固壞死的治療方法。滅活的腫瘤組織可生產(chǎn)熱休克蛋白，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體的免疫功能，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。

射頻和微波消融都是通過高熱(50～90 ℃)使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，以達(dá)到治療腫瘤的目的，其區(qū)別主要在于產(chǎn)熱的原理不同。射頻消融是通過高頻交流電振蕩產(chǎn)熱，而微波消融是通過微波帶動(dòng)身體極性分子運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱。兩種方式使腫瘤組織溫度高于其鄰近正常組織，且癌細(xì)胞對(duì)高熱敏感，從而有效殺滅腫瘤組織，同時(shí)保護(hù)正常組織。

2.4.3 研究進(jìn)展 應(yīng)用射頻/微波消融治療不能切除的晚期胰腺癌，可有效緩解患者疼痛，降低黃疸，并顯著降低腫瘤標(biāo)志物水平，但未能顯著提高患者的長(zhǎng)期生存率，目前，對(duì)于腫瘤對(duì)熱處理后的腫瘤生物學(xué)研究正在受到關(guān)注，如體外培養(yǎng)的腫瘤癌細(xì)胞經(jīng)熱處理后增殖率增高，HSP70表達(dá)水平升高，而HSP70抑制劑可改變小增值率。這些結(jié)果提示熱暴露可能對(duì)射頻消融等術(shù)后腫瘤殘留及短期復(fù)發(fā)提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，并為將來(lái)熱消融治療聯(lián)合靶向治療提供新的治療靶點(diǎn)，以期提供患者長(zhǎng)期生存率。此外，射頻消融治療誘導(dǎo)遠(yuǎn)端胰腺癌小鼠模型非射頻消融腫瘤免疫微環(huán)境重塑，提示射頻消融聯(lián)合免疫治療也可能是一種有效的治療方式[23-24]。

3 晚期胰腺癌的經(jīng)皮胰腺穿刺活檢術(shù)

3.1 適應(yīng)證與禁忌證

3.1.1 適應(yīng)證 胰腺穿刺活檢術(shù)適用于胰腺實(shí)性腫塊、胰腺囊實(shí)性腫塊、懷疑有彌漫性疾病等，以確定胰腺病變性質(zhì)，鑒別胰腺原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌等[35-39]。

3.1.2 禁忌證 嚴(yán)重出血傾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮膚感染、心肺功能差、大量腹水等。

3.2 準(zhǔn)備

3.2.1 患者準(zhǔn)備 穿刺前查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，其他常規(guī)檢查。懷疑胰腺炎時(shí)測(cè)血、尿胰淀粉酶?？人詣×艺?，服用可待因片、阿桔片等鎮(zhèn)咳劑；精神過于緊張者，服用艾司唑侖等鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前禁食6 h，對(duì)于針道穿過胃腸道者，可行術(shù)前胃腸減壓并給予生長(zhǎng)抑素等持續(xù)靜脈滴注或皮下注射抑制胰液分泌。

3.2.2 器械準(zhǔn)備 穿刺活檢包，包括消毒手術(shù)洞巾，可采用穿刺針，也可根據(jù)實(shí)際情況選用不同長(zhǎng)度的16～18G切割活檢針。注射器，局麻藥，止血藥等，11號(hào)手術(shù)刀片，無(wú)菌試管，標(biāo)本瓶，組織標(biāo)本固定液。

3.3 方法 (1)根據(jù)CT掃描或超聲等影像定位技術(shù)顯示的病變位置，穿刺路徑選擇皮膚至胰腺病變中央?yún)^(qū)最短距離，避開胰腺周圍大血管及擴(kuò)張的膽囊、膽總管以及主胰管。胰頭、胰體病變多采用垂直方向進(jìn)針，胰尾病變多采用水平或斜向進(jìn)針。條件許可的單位，還可以在ROBIO等穿刺機(jī)器人協(xié)助下選擇特殊進(jìn)針路徑，以最大程度減少周邊正常臟器損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺標(biāo)本置入福爾馬林液做常規(guī)病理檢查、免疫組織化學(xué)檢查；新鮮組織可置入液氮罐或深低溫冰箱做基因檢測(cè)。(2)細(xì)針負(fù)壓針吸活檢時(shí)，經(jīng)CT掃描或超聲等影像定位技術(shù)確認(rèn)穿刺針尖的準(zhǔn)確位置后，進(jìn)行多點(diǎn)多向負(fù)壓抽吸活檢，并在有經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)師協(xié)助下，快速將穿刺抽吸物固定在福爾馬林溶液內(nèi)，做細(xì)胞離心，涂片染色等檢查。也可使用同軸套管針反復(fù)穿刺抽吸數(shù)次。(3)因組織學(xué)切割活檢取材更多、陽(yáng)性率更高，有條件的部分患者可行組織學(xué)活檢術(shù)，但術(shù)前必須行鄰近血管CTA檢查，明確血管位置、走行方向及與腫瘤之間的關(guān)系，特別是部分腫瘤包繞臨近血管者，在穿刺過程中更要謹(jǐn)慎、細(xì)致，術(shù)中多次觀察套管針內(nèi)有無(wú)出血，如有出血，特別是搏動(dòng)性出血，可立即經(jīng)套管針行明膠海綿條血管栓塞術(shù)，必要時(shí)予以彈簧圈栓塞或繼續(xù)行TAE術(shù)。(4)術(shù)后穿刺局部壓迫10 min后包扎?；颊咂脚P1～2 h，觀察脈搏、血壓及有無(wú)劇烈腹痛等癥狀。細(xì)針負(fù)壓吸引活檢術(shù)后一般觀察2 h，如患者無(wú)特殊不適可回家休息。切割針穿刺活檢術(shù)后，繼續(xù)禁食，使用生長(zhǎng)抑素；穿刺胃腸道者使用抗生素，患者無(wú)明顯不適次日復(fù)查血尿淀粉酶，正常后方可進(jìn)食。

3.4 注意事項(xiàng) 主要防止術(shù)中、術(shù)后消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、膽汁性腹膜炎、胃腸道穿孔繼發(fā)腹腔感染、腫瘤針道種植、胰瘺等的發(fā)生。

4 晚期胰腺癌的TAI+TAE治療

對(duì)于不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌，經(jīng)動(dòng)脈灌注化療的局部藥物濃度顯著高于全身靜脈化療，在改善疾病相關(guān)癥狀、延長(zhǎng)生存期、減少胰腺癌肝轉(zhuǎn)移及已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的治療均取得更好的治療效果[16,40]。

4.1 適應(yīng)證和禁忌證

4.1.1 適應(yīng)證 (1)不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌；(2)已采用其他非手術(shù)方法治療無(wú)效的胰腺癌；(3)胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移；(4)胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)[41-48]。

4.1.2 禁忌證 (1)對(duì)比劑過敏；(2)大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移；(3)全身情況衰竭者，明顯惡液質(zhì)，ECOG評(píng)分>2分，伴多臟器功能衰竭；(4)有出血或凝血功能障礙性疾病不能糾正，有明顯出血傾向者；(5)肝、腎功能差，超過正常參考值1.5倍的患者；(6)白細(xì)胞<3.5×109/L，血小板<50×109/L；以上(1)～(3)為絕對(duì)禁忌證，(4)～(6)為相對(duì)禁忌證。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)患者準(zhǔn)備穿刺部位備皮，術(shù)前禁食、禁水4 h；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)志物(CA19-9、CEA、CA724等)、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等，以了解患者全身及主要臟器狀況，判斷有無(wú)治療禁忌證，并用作療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；(3)影像學(xué)檢查完善心電圖、胸部正側(cè)位片檢查。初次治療且無(wú)病理診斷者，需胰腺超聲和PET/CT等兩種以上影像學(xué)檢查，提示具有胰腺癌影像學(xué)特點(diǎn)，掃描范圍應(yīng)包括胰腺全部；(4)術(shù)前簽署知情同意書，告知風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥；(5)術(shù)前用藥灌注化療前半小時(shí)給予非那根肌注鎮(zhèn)靜，5-HT3受體抑制劑等止吐藥，靜推止吐；(6)器械準(zhǔn)備包括穿刺針、超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管，化療藥盒(皮下化療藥盒置入術(shù)使用)。常用導(dǎo)管包括：4～6F RH，Cobra導(dǎo)管等以及微導(dǎo)管。(7)用藥方法：①以腫瘤細(xì)胞藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)；②無(wú)病理診斷及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，參考國(guó)際抗癌聯(lián)盟治療胰腺癌經(jīng)典方案，如：吉西他濱、氟尿嘧啶、白蛋白紫杉醇等。灌注時(shí)間濃度依賴性藥物2～4 h，時(shí)間依賴性藥物1～2個(gè)細(xì)胞周期。吉西他濱、白蛋白紫杉醇等非時(shí)間依賴性藥物灌注2 h左右；如氟尿嘧啶可采用500～700 mg/m2連續(xù)2 d持續(xù)性灌注化療[34-35]。

4.3 操作方法

4.3.1 患者體位 患者取仰臥位。

4.3.2 操作步驟 常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，腹股溝局部麻醉，Seldinger’s法穿刺股動(dòng)脈，放置動(dòng)脈鞘，選擇性動(dòng)脈插管。

選擇性動(dòng)脈插管[49]：將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影(造影持續(xù)至靜脈期，觀察靜脈受侵情況)，若可見腫瘤供血血管，則超選至供血?jiǎng)用}灌注化療。改良區(qū)域灌注技術(shù)：超選至腸系膜上動(dòng)脈的胰腺供血?jiǎng)用}，用微彈簧圈進(jìn)行栓塞，使胰腺由腹腔動(dòng)脈和其分支進(jìn)行供血，該方法理論依據(jù)為經(jīng)灌注藥物的再分配，可減輕化療藥物對(duì)腸道的影響，提高療效。

若未見腫瘤供血?jiǎng)用}，則根據(jù)腫瘤部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管，建議：胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；胰體尾部腫瘤視腫瘤侵犯范圍、血管造影情況，經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療；伴肝轉(zhuǎn)移者同時(shí)經(jīng)肝固有動(dòng)脈灌注化療，若造影下見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的血供比較豐富，可給予栓塞治療，栓塞劑可選用超液化碘油或顆粒栓塞劑。有學(xué)者認(rèn)為：動(dòng)脈供血不豐富，可以栓塞非主要?jiǎng)用}后，再保留主要?jiǎng)用}進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療[40]。

4.3.3 藥物選擇 可選用吉西他濱、氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇等。原則上不超過3聯(lián)用藥[37-39]。

4.3.4 給藥方式 可以術(shù)中一次動(dòng)脈沖擊性灌注化療，亦可持續(xù)性動(dòng)脈灌注化療，或采用動(dòng)脈熱灌注化療[50]。(1) 一次沖擊性灌注化療可于術(shù)中完成，建議為吉西他濱800～1000 mg/m2，氟尿嘧啶500～700 mg/m2，四氫葉酸200 mg，單藥或聯(lián)合應(yīng)用?？?～3 周重復(fù)，或疼痛治療緩解后再發(fā)時(shí)重復(fù)。(2)持續(xù)性灌注化療包括留置導(dǎo)管持續(xù)性灌注化療和皮下灌注藥盒系統(tǒng)置入術(shù)。持續(xù)性灌注化療可選擇細(xì)胞周期特異性藥物和/或非特異性藥物，在用藥方法、灌注時(shí)間等可計(jì)劃性和可控性方面均優(yōu)于單次沖擊灌注化療，灌注時(shí)間根據(jù)藥物的特性決定，如氟尿嘧啶可采用500～700 mg/m2連續(xù)2 d持續(xù)性灌注化療，重復(fù)周期同一次沖擊性灌注化療。(3)熱灌注化療，是指將相應(yīng)的依據(jù)腫瘤生理學(xué)特征以及藥物敏感性試驗(yàn)所選擇的化療藥物，在進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療前將生理鹽水加熱到一定溫度(如：60 ℃)后，由動(dòng)脈導(dǎo)管直接灌注，以增加腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，有選擇的殺傷腫瘤細(xì)胞而不傷及正常胰腺組織，延長(zhǎng)患者生存期。

4.4 術(shù)后處理 (1)充分補(bǔ)液、保肝、對(duì)癥治療(止吐、退熱等)3～5 d。(2)必要時(shí)抗生素治療。(3)術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、血清淀粉酶等。

4.5 常見并發(fā)癥 (1)與血管內(nèi)操作相關(guān)的并發(fā)癥：血腫、動(dòng)脈夾層形成、動(dòng)脈痙攣、閉塞等。(2)與化療藥物相關(guān)的并發(fā)癥：胰腺炎、惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱、骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害等。(3)與機(jī)體抵抗力下降和/或藥物相關(guān)并發(fā)癥:消化道出血/應(yīng)激性潰瘍等。

4.6 療效評(píng)價(jià)與隨訪要求[51-63](1)建議每月隨訪1次。(2)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(QOL，推薦使用ECOG評(píng)分系統(tǒng))和血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查。

4.7 護(hù)理

4.7.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)患者準(zhǔn)備，解釋手術(shù)目的，以取得合作。(2)術(shù)前4 h不進(jìn)固體或難以消化食物。(3)術(shù)前按醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥。

4.7.2 術(shù)后護(hù)理 (1)動(dòng)脈留置導(dǎo)管的護(hù)理：插管成功后將導(dǎo)管鞘和導(dǎo)管固定在穿刺部位，只暴露出三通接頭部分，連接電腦輸液泵控制藥物劑量持續(xù)給藥，每日更換輸液管道一副，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察有無(wú)出血傾向。為避免導(dǎo)管移位，防彎曲，連接輸液管道處要固定妥當(dāng)，并加強(qiáng)巡視。指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬定時(shí)為其按摩該側(cè)下肢，穿刺點(diǎn)敷料隔日更換，嚴(yán)密觀察有無(wú)滲液、出血及炎癥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。(2)觀察患者給藥后的副反應(yīng)：患者可有發(fā)熱，消化道的不適癥狀，可按醫(yī)囑對(duì)癥處理。(3)術(shù)側(cè)肢體觀察：嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體溫度、色澤，詢問患者是否有疼痛、麻木感覺。如果發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚蒼白、遠(yuǎn)端肢體發(fā)冷等，立即采取相關(guān)措施。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)。(4)拔管后的護(hù)理：動(dòng)脈灌注結(jié)束后拔管，術(shù)側(cè)下肢應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)，重點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)出血、血腫，檢查皮膚是否變硬、有無(wú)包塊、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體末梢血液循環(huán)情況。穿刺處拔管后加壓包扎，沙袋加壓穿刺部位6 h，12 h松繃帶，24 h后可下床活動(dòng)。

5 晚期胰腺癌的經(jīng)皮125I粒子植入治療

5.1 適應(yīng)證與禁忌證

5.1.1 適應(yīng)證 (1)胰腺癌轉(zhuǎn)移灶及局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；(2)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月,不能手術(shù)切除者；(3)不愿意和/或因其他伴隨疾病不能接受根治性手術(shù)者；(4)預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月，為緩解持續(xù)性上腹及腰背部疼痛可慎重選擇本治療；(5)胰腺腫瘤切除術(shù)中殘留病灶和/或瘤床位置；(6)原發(fā)胰腺腫瘤最大直徑>6.0 cm者應(yīng)慎重選擇腫瘤減荷[52]。

5.1.2 禁忌證 (1)臨床有明確證據(jù)證明胰腺腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移；(2)多器官功能衰竭者；(3)胰腺惡性腫瘤合并急性期胰腺炎癥者；(4)合并凝血功能障礙，經(jīng)藥物治療，不能改善者；(5)合并嚴(yán)重糖尿病，經(jīng)降糖治療，血糖仍在16.7 mmol/L以上者；(6)合并菌血癥、膿毒血癥者，不能接受放射粒子植入治療。

5.2 放射治療處方劑量以及治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)

5.2.1 放射治療處方劑量及125I粒子活度、數(shù)量 推薦放射治療處方劑量為110～160 mGy；125I粒子活度0.38～0.8 mCi/粒。粒子數(shù)量計(jì)算，Cevc’s公式：計(jì)算總粒子數(shù)=(長(zhǎng)+寬+厚)/3×5÷每個(gè)粒子活度。建議依據(jù)病理惡性程度分型，使用不同活性度的粒子，惡性程度越高，選擇粒子活性度越高。

5.2.2 TPS (1)設(shè)計(jì)依據(jù)：① CT及超聲等影像，了解胰腺病灶大小，形態(tài)與周邊組織器官如：胰管、十二指腸、胃、門靜脈等的關(guān)系。② PET-CT了解胰腺腫瘤病灶功能范圍。(2)設(shè)計(jì)原則：① TPS設(shè)計(jì)穿刺途徑避開重要血管、神經(jīng)、淋巴引流區(qū)。② 輻射覆蓋胰腺腫瘤病灶功能范圍。盡量輻射均勻，粒子分布均勻。③ 注意胃腸道耐受劑量。

5.3 圍手術(shù)期處理

5.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 一般情況準(zhǔn)備：(1)胰腺惡性腫瘤合并梗阻性黃疸者，建議先行經(jīng)皮膽管引流術(shù)(PTCD)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(下行鼻膽引流或膽道支架置入術(shù))等手術(shù)，解除膽道梗阻。同時(shí)予以保肝藥物治療，短時(shí)間內(nèi)使恢復(fù)肝功能至可以承受麻醉、手術(shù)水平。術(shù)前注意補(bǔ)充維生素K3。(2)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素2～3 d，3 mg 肌肉注射，1次/d。(3)其余術(shù)前準(zhǔn)備與普通外科手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備相同。(4)125I粒子準(zhǔn)備，術(shù)后輻射防護(hù)準(zhǔn)備。(5)術(shù)前禁食水。

5.3.2 手術(shù)操作 (1)體表放置標(biāo)記網(wǎng)格后CT平掃，按照術(shù)前TPS設(shè)計(jì)穿刺途徑，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)。(2)常規(guī)消毒、鋪巾。(3)按照治療計(jì)劃的角度和深度，穿刺成功后，CT復(fù)掃明確穿刺針位置，并適當(dāng)調(diào)整。(4)按照治療計(jì)劃在各層面和深度，粒子間距依據(jù)腫瘤的惡性程度和基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，植入計(jì)劃所需125I粒子，拔針。(5)CT再次復(fù)掃，明確125I粒子數(shù)量及分布。(6)具備條件的中心，可行PET-CT掃描，了解125I粒子輻射分布是否符合TPS設(shè)計(jì)。如仍病灶有輻射冷區(qū)，可兩周后，無(wú)并發(fā)癥情況下行Ⅱ期125I粒子植入術(shù)[54-56]。

5.3.3 術(shù)后觀察及處理 (1)術(shù)后禁食水6 h。(2)術(shù)后觀察患者一般生命體征情況，有無(wú)腹痛、腹脹；大便顏色。24 h內(nèi)復(fù)查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常規(guī)及便隱血。如有腹腔引流，注意觀察引流液量是否較術(shù)前增多，可查術(shù)后腹腔引流液淀粉酶。(3)如穿刺途徑經(jīng)過肝、胃、十二指腸等，術(shù)后預(yù)防性用抗生素1～3 d。用胃腸道黏膜保護(hù)劑、抑制胃酸分泌藥物1周。(4)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素3 d，3 mg肌肉注射，1次/d。

5.4 常見并發(fā)癥

5.4.1 胰瘺 穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎NCCN治療原則進(jìn)行治療。術(shù)中穿刺應(yīng)避免損傷主胰管。常規(guī)處理原則：禁食，胃腸減壓，運(yùn)用抑制胰酶分泌藥物，營(yíng)養(yǎng)支持等。一般可治愈。

5.4.2 胃腸道癥狀 常見癥狀有腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并因?yàn)?25I粒子輻射區(qū)域距離胃、十二指腸較近從而引起放射性炎癥。以預(yù)防為主，在制定TPS時(shí)應(yīng)注意控制輻射范圍及處方劑量。應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥及胃腸道黏膜保護(hù)劑，以及胃酸抑制劑治療，癥狀可在短時(shí)間內(nèi)緩解。

5.4.3 術(shù)后腹水 常見病因：(1)營(yíng)養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥；(2)粒子造成腫瘤及周圍組織放射性炎癥產(chǎn)生腹水；(3)腫瘤組織放射性水腫壓迫門靜脈引起回流不暢，引起門靜脈壓力增高產(chǎn)生腹水。處理：予以充分營(yíng)養(yǎng)支持及生長(zhǎng)抑素治療，腹水可緩慢吸收。

5.4.4 粒子移位 粒子可能遷移至肝、肺等部位，系在穿刺后釋放過程中，粒子誤入門靜脈、下腔靜脈所致，大多無(wú)需特殊處理。

5.4.5 感染、大出血、乳糜瘺 臨床少見，對(duì)癥處理后一般可治愈。對(duì)于大出血，建議進(jìn)行出血靶動(dòng)脈栓塞。

5.5 護(hù)理

5.5.1 術(shù)前護(hù)理 (1)協(xié)助做好各種術(shù)前檢查：血、尿、便常規(guī)；出凝血時(shí)間；血肝腎功能、血糖等生化指標(biāo)；心電圖。準(zhǔn)備好患者的影像資料、B超、胸片、CT等；(2)做好患者的心理護(hù)理(介紹治療目的、方法、手術(shù)進(jìn)程、療效等)；(3)備好局麻藥物；(4)術(shù)前肌肉注射非那根:根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)前30 min給予非那根25 mg肌注，帶好病歷。

5.5.2 術(shù)后護(hù)理 (1)注意觀察穿刺點(diǎn)出血情況，保持傷口敷料的清潔、干燥，若被滲血、滲液污染，敷料要及時(shí)更換。(2)注意觀察穿刺局部有無(wú)感染發(fā)生。(3)注意異位栓塞癥狀及周圍組織有無(wú)損害。(4)觀察生命體征。(5)做好放射性防護(hù)。① 環(huán)境管理：術(shù)后患者應(yīng)住單間或用鉛衣防護(hù)，縮小其活動(dòng)范圍，減少與其他患者的接觸，保持室內(nèi)空氣流動(dòng)，室溫應(yīng)控制在22～25 ℃，減少熱氣與散在射線結(jié)合污染環(huán)境。② 人員管理：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作及放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)工作人員需近距離治療護(hù)理時(shí)，戴鉛制防護(hù)圍裙、防護(hù)頸脖、防護(hù)眼鏡，或采用自制鉛防護(hù)小中單，遮蓋住患者的粒子植入部位，在保證工作質(zhì)量的前提下，固定護(hù)理人員，盡可能集中完成各類護(hù)理操作，以減少與患者的接觸時(shí)間。限制患者家屬的探視時(shí)間及人員。③ 家庭護(hù)理：粒子植入4個(gè)月內(nèi)與患者接觸采取一定的防護(hù)措施，兒童孕婦不能與患者同住一個(gè)房間。

6 晚期胰腺癌的經(jīng)皮射頻與微波治療

6.1 適應(yīng)證與禁忌證

6.1.1 適應(yīng)證 (1)晚期胰腺癌介入治療術(shù)后；(2)不能手術(shù)切除的，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月的胰腺癌患者；(3)不愿意接受胰腺癌切除手術(shù)患者；(4)預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月，為緩解持續(xù)性上腹部疼痛可慎重選擇；(5)原發(fā)胰腺腫瘤最大直徑>7 cm者應(yīng)慎重選擇減瘤治療。

6.1.2 禁忌證 (1)臨床有明確證據(jù)證明胰腺腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移；(2)惡病質(zhì)患者；(3)合并急性期胰腺炎癥者；(4)合并凝血功能障礙，藥物治療不能改善者；(5)合并嚴(yán)重糖尿病，降糖治療，血糖不能控制在15.6 mmol/L以下者；(6)合并菌血癥、膿毒血癥者。

6.2 射頻與微波的選擇

6.2.1 射頻與微波的功率確定 根據(jù)腫瘤大小、位置和內(nèi)部結(jié)構(gòu)(病理惡性程度、藥物/基因檢測(cè)報(bào)告)，以及CT/MR病灶強(qiáng)化及壞死程度，可以選擇T20～T40的不同電極。有關(guān)射頻電極的種類、數(shù)量、間距等見表2，微波消融能量參考表3。

表2 射頻參量及相關(guān)參數(shù)

表3 微波能量及相關(guān)參數(shù)

6.2.2 針數(shù)及手術(shù)途徑的選擇 (1)射頻消融術(shù)：推薦CT定位下治療(穿刺前可服用2%碘水100 mL,以顯示胃腸道情況與腫瘤關(guān)系)或開腹直視手術(shù)。由于胰腺嵌于十二指腸及胃組織形成的“C”形凹陷內(nèi)，周圍較多空腔臟器，故B超定位欠佳，CT由于其較好的分辨率在經(jīng)皮穿刺路徑中成為首選。開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，并存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中可同時(shí)活檢明確病理，對(duì)易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腹腔臟器如肝臟等行探查術(shù)，對(duì)合并有膽道及十二指腸梗阻的患者可行旁路手術(shù)，改善梗阻癥狀，并可及時(shí)處理術(shù)中血管損傷、膽道損傷等并發(fā)癥。(2)穿刺方案：應(yīng)盡可能避開重要臟器、血管，如胰管、膽管。(3)根據(jù)腫瘤大小確定消融電極數(shù)量，一般選擇1～3針、間隔2.0 cm成等邊三角形排列。(4)微波消融因其消融形態(tài)可控性差，須慎重選擇。原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶直徑大于5.0 cm以上，可優(yōu)先選用腫瘤減瘤治療，推薦參考微波功率劑量范圍為50～70 W，消融時(shí)間為5～10 min，建議每消融5 min左右進(jìn)行病灶的定位掃描，以觀察被消融病灶的改變，確定再次消融的時(shí)間長(zhǎng)短。

6.3 圍手術(shù)期處理

6.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 一般情況準(zhǔn)備：(1)胰腺惡性腫瘤合并梗阻性黃疸者，建議先行PTCD、ERCP等手術(shù)，解除膽道梗阻。同時(shí)予以保肝藥物治療，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肝功能至可以承受麻醉、手術(shù)水平。術(shù)前注意補(bǔ)充維生素K1。(2)較大胰腺惡性腫瘤往往與鄰近血管關(guān)系密切，建議術(shù)前常規(guī)行鄰近血管CTA檢查，以明確腫瘤與血管關(guān)系，利于術(shù)中穿刺避開血管，必要時(shí)可術(shù)前行血管栓塞術(shù)，以減少術(shù)中出血并發(fā)癥。(3)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素2～3 d，3 mg肌肉注射，1次/d。(4)其余術(shù)前準(zhǔn)備與普通外科手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備相同。

6.3.2 手術(shù)操作 (1)體表放置標(biāo)記網(wǎng)格后CT平掃，按照術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺途徑，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，有條件的單位可使用穿刺機(jī)器人配合。(2)消毒、鋪巾。(3)按照計(jì)劃穿刺后，CT復(fù)掃以確定穿刺針位置，并適當(dāng)調(diào)整。(4)穿刺過程應(yīng)緩慢穿刺，分步進(jìn)針，多次CT掃描，注意針尖是否有搏動(dòng)性跳動(dòng)，并判斷是否為動(dòng)脈傳導(dǎo)性搏動(dòng)，若不能避開血管特別是動(dòng)脈，必要時(shí)放棄消融治療并先改行血管栓塞術(shù)。(5)按照設(shè)定功率及時(shí)間進(jìn)行消融；(6)CT再次復(fù)掃，明確活性病灶及有無(wú)出血等并發(fā)癥。(7)有條件科室可行PET-CT掃描，了解消融病灶是否達(dá)到完全消融。由于胰腺癌在射頻消融過程中，消融部位疼痛較明顯，如患者條件允許的情況下應(yīng)術(shù)中給予全身及靜脈麻醉。如是經(jīng)皮穿刺消融，需要患者呼吸配合，可于射頻針穿刺到位后，消融病灶前給予麻醉。

6.3.3 術(shù)后觀察及處理 (1)術(shù)后禁食6 h。(2)術(shù)后觀察患者一般生命體征情況，有無(wú)腹痛、腹脹；大便顏色。24 h內(nèi)復(fù)查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常規(guī)及便隱血。如有腹腔引流，注意觀察引流液量是否較術(shù)前增多，可查術(shù)后腹腔引流液淀粉酶。(3)如穿刺途徑經(jīng)過肝、胃、十二指腸等，術(shù)后預(yù)防性用抗生素1～3 d。用胃腸動(dòng)力藥及胃腸道黏膜保護(hù)劑、抑制胃酸分泌藥物一周；(4)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素3 d，3 mg肌肉注射，1次/d，或3 mg+NS500 mL持續(xù)24 h靜脈微泵注射，連用3 d。

6.4 常見并發(fā)癥 (1)胰瘺：穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎NCCN治療原則進(jìn)行治療。術(shù)中穿刺應(yīng)避免損傷主胰管。常規(guī)處理原則：禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌藥物，營(yíng)養(yǎng)支持等。一般可治愈。(2)胃腸道癥狀：常見癥狀為腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑及胃酸抑制劑治療，癥狀可在短時(shí)間內(nèi)緩解。(3)術(shù)后腹水：予以充分營(yíng)養(yǎng)支持及生長(zhǎng)抑素治療，腹水可緩慢吸收。(4)感染、大出血、乳糜漏：臨床少見，對(duì)癥處理后一般可治愈。對(duì)于大出血，建議進(jìn)行出血靶動(dòng)脈栓塞。

6.5 護(hù)理

6.5.1 術(shù)前護(hù)理 (1)協(xié)助做好各種術(shù)前檢查：血、尿、便常規(guī)；出凝血時(shí)間；血肝腎功能、血糖等生化指標(biāo)；心電圖。準(zhǔn)備好患者的影像資料、B超、胸片、CT等。(2)按腫瘤不同部位做好相應(yīng)術(shù)中準(zhǔn)備。(3)做好患者的心理護(hù)理(介紹治療目的、方法、手術(shù)進(jìn)程、療效等)。(4)經(jīng)腹全麻的患者術(shù)前禁食12 h；(5)根據(jù)醫(yī)囑打術(shù)前針，帶好病歷，護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。

6.5.2 術(shù)后護(hù)理 (1)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征及傷口出血情況：根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧、止血?jiǎng)⒖股氐?。穿刺處傷口敷料要保持清潔、干燥，如被滲血、滲液污染要及時(shí)更換，防止傷口感染的發(fā)生。(2)根據(jù)術(shù)中麻醉方式選擇臥位及飲食，全麻患者按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。經(jīng)腹穿刺時(shí)因穿刺針經(jīng)過胃腸道，故術(shù)后需禁食24 h。(3)測(cè)體溫連續(xù)8次，注意有無(wú)感染的發(fā)生。(4)觀察局部有無(wú)疼痛，經(jīng)腹穿刺者觀察其腹部體征，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)處理。(5)注意患者皮膚有無(wú)燙傷表現(xiàn)。

7 晚期胰腺癌常見并發(fā)癥的臨床處置

7.1 梗阻性黃疸

7.1.1 原因 胰頭部腫瘤，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

7.1.2 處置策略

(1) PTCD及膽道支架植入，一般情況下可行內(nèi)外引流，若肝門部梗阻嚴(yán)重者，可先行外引流3～7 d，等梗阻部位炎癥水腫消失后，再行內(nèi)外引流。其優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)要求較簡(jiǎn)單，路徑短，操作簡(jiǎn)便，容易推廣。缺點(diǎn)是有創(chuàng)傷。其定義是在影像學(xué)的引導(dǎo)下，經(jīng)皮膽管穿刺植入引流管或膽道支架緩解胰腺癌引起膽道梗阻所致的梗阻性黃疸。膽道支架分為普通膽道支架和125I粒子支架。研究顯示，與普通膽道支架相比，膽道粒子支架不僅可以降低支架再狹窄，還可延長(zhǎng)不可切除惡性梗阻性黃疸患者的生存。術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能，完善心電圖、CT、MRCP等影像學(xué)檢查。禁食6 h，術(shù)前半小時(shí)嗎啡10 mg肌肉注射，阿托品0.5 mg備用。器械準(zhǔn)備：膽道穿刺套件、普通膽道支架、膽道粒子支架、125I粒子、8F引流管、5F導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲等。手術(shù)方法：①PTCD術(shù)：a.DSA透視選擇穿刺點(diǎn)或超聲定位穿刺點(diǎn)，通常穿刺右側(cè)肝內(nèi)膽管選擇腋中線，左側(cè)入路選擇劍突下為穿刺點(diǎn)。b.局部消毒、麻醉，以22G穿刺針穿刺肝內(nèi)膽管，穿刺后拔出針芯，邊抽吸邊后退，見抽出膽汁后經(jīng)穿刺針注入造影劑，進(jìn)一步證實(shí)并顯示肝內(nèi)膽管。c.證實(shí)穿刺肝內(nèi)膽管成功后，送入微導(dǎo)絲至膽總管，交換入4F穿刺鞘管。d.再送入35 inch超滑導(dǎo)絲，交換入膽道外引流管，成袢并體外固定。②膽道125I粒子支架植入術(shù)：a.膽管穿刺方法同PTCD術(shù)。b.造影明確膽管梗阻部位和長(zhǎng)度，交換入150 cm超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入8F長(zhǎng)鞘和導(dǎo)管。c.導(dǎo)絲導(dǎo)管配合通過梗阻段，交換出鞘管，再沿超滑導(dǎo)絲將125I粒子支架輸送至梗阻部位，近端定位準(zhǔn)確釋放支架。d.再交換出膽道粒子支架輸送器，沿超滑導(dǎo)絲將普通膽道支架輸送至膽道粒子支架的內(nèi)側(cè)，定位并準(zhǔn)確釋放。e.最后沿導(dǎo)絲送入10.2F外引流管成袢，體外固定包扎，外接引流袋[64]。

(2)ERCP，一般情況下可行內(nèi)外引流，若肝門部梗阻嚴(yán)重者，可先行外引流3～7 d，等梗阻部位炎癥水腫消失后，再行內(nèi)外引流。其優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)。其缺點(diǎn)是技術(shù)要求高，路徑長(zhǎng)，操作相對(duì)困難。

(3)有關(guān)PTCD、ERCP及膽道支架，具體要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，參見其他專業(yè)委員會(huì)相關(guān)指南[65-66]。

7.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

7.2.1 定義 腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單個(gè)或融合淋巴結(jié)累計(jì)直徑>1.0 cm以上。

7.2.2 處置策略 同本指南中胰腺癌及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶處理方法。

7.3 胃腸道梗阻

7.3.1 原因 (1)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫胃腸道;(2)胰腺癌病灶壓迫;(3)胰腺癌術(shù)后吻合口狹窄;(4)腫瘤播散致腸管和系膜糾結(jié)皺縮腸管狹窄。

7.3.2 處置策略 (1)胃腸減壓，置入胃腸營(yíng)養(yǎng)管至胃腸道梗阻段遠(yuǎn)端3～7 d，等梗阻部位炎癥水腫消失后，再行支架植入;(2)胃腸道支架植入，根據(jù)梗阻的原因、部位不同，選擇不同規(guī)格的支架; (3)長(zhǎng)段狹窄的可考慮行空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)；(4)有關(guān)胃腸道支架，具體要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，參見其他專業(yè)委員會(huì)相關(guān)指南。

7.4 頑固性疼痛

7.4.1 原因 (1)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫;(2)胰腺癌病灶壓迫;(3)腹腔神經(jīng)節(jié)受侵犯。

7.4.2 處置策略 (1)射頻消融;(2)腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù);(3)疼痛三階梯治療原則;(4)有關(guān)射頻消融，具體要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，參見其他專業(yè)委員會(huì)相關(guān)指南。

8 晚期胰腺癌經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)化學(xué)誘導(dǎo)免疫療法治療[67-73]

8.1 適應(yīng)證 (1)晚期胰腺癌介入治療術(shù)后;(2)不能手術(shù)切除的，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的胰腺癌患者;(3)不愿意接受胰腺癌切除手術(shù)患者。

8.2 禁忌證 (1)臨床有明確證據(jù)證明胰腺腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移;(2)惡病質(zhì)患者;(3)合并急性期胰腺炎癥者;(4)合并凝血功能障礙，藥物治療不能改善者;(5)合并嚴(yán)重糖尿病，降糖治療血糖不能控制在15.6 mmol/L以下者;(6)合并菌血癥、膿毒血癥者，不能接受射頻與微波治療。

8.3 器材和藥物 23G×150 mm和25G×90 mm穿刺針;高壓注射器;超聲/CT，藥物組合為化療藥物阿糖胞苷、阿霉素+水溶性緩釋劑+免疫佐劑。

8.4 治療方法 (1)治療前應(yīng)做相關(guān)的檢查。治療前15 min患者肌內(nèi)注射布桂嗪0.1 g、立止血1KU或酚磺乙胺1.0 g，昂丹司瓊4～8 mg以預(yù)防治療后疼痛、出血和嘔吐。如在CT引導(dǎo)下治療，治療前口服1%～2%泛影葡胺溶液500 mL。(2)治療時(shí)首先超聲和/或CT引導(dǎo)定位穿刺點(diǎn)測(cè)定皮膚穿刺點(diǎn)至腫瘤中心的距離，2%利多卡因溶液局麻，持穿刺針沿超聲和/或CT定位方向刺入腫瘤中心，并經(jīng)B超和/或CT證實(shí)在腫瘤中心部位后，抽出針芯，接高壓注射器，注射緩釋液，使藥物在腫瘤內(nèi)呈飽和狀態(tài)。注射藥物劑量(mL)=腫瘤直徑(<5 cm)×2.0或腫瘤直徑(>5 cm)×1.5。(3)注射完畢后稍停片刻，拔出穿刺針，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位，膠布固定。治療后1～3 d內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以免發(fā)生十二指腸梗阻，有伴隨癥狀者給予對(duì)癥處理。

8.5 治療中注意事項(xiàng) 術(shù)前詳細(xì)評(píng)估病灶及周邊血管情況，穿刺要精確定位，爭(zhēng)取一次穿刺成功，減少對(duì)胃腸的損傷，若涉及高度危險(xiǎn)部位，可采取步進(jìn)式進(jìn)針，避免損傷重要?jiǎng)用}。注射過程中，如患者出現(xiàn)疼痛，可注射利多卡因后再注射藥物。治療后如產(chǎn)生胰腺腫瘤的急性炎性反應(yīng)，應(yīng)按照急性胰腺炎進(jìn)行常規(guī)處理。

9 晚期胰腺癌的介入治療方法的優(yōu)化選擇

晚期胰腺癌患者應(yīng)盡早對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶同時(shí)進(jìn)行cTAI聯(lián)合物理治療的綜合治療。cTAI能有效的控制胰腺癌的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，化療方案應(yīng)依據(jù)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性確定，物理治療包括原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的粒子、射頻和微波治療，具體方法選擇應(yīng)依據(jù)腫瘤的部位、血供及內(nèi)部結(jié)構(gòu)確定(表4)[74-77]。

胰頭部腫瘤應(yīng)在影像學(xué)引導(dǎo)下，經(jīng)皮125I粒子植入治療為主，體尾部腫瘤以經(jīng)皮射頻、微波為主；腫瘤血供不豐富者，以物理治療為主(圖1)。

表4 晚期胰腺癌介入方法選擇方案

圖1 物理治療個(gè)體化選擇方案

在提高患者臨床免疫力的前提下，cTAI應(yīng)作為首選方法，物理治療是其有效補(bǔ)充，二者可以交互、重復(fù)應(yīng)用[78-88]。

9.1 持續(xù)性動(dòng)脈內(nèi)灌注化療 cTAI 導(dǎo)管留置位置，依據(jù)腫瘤發(fā)病部位不同而異，胰頭腫瘤，留置于十二指腸上、下動(dòng)脈；胰體部腫瘤，留置于胰背動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈；胰尾部腫瘤，留置于胰大動(dòng)脈、交界動(dòng)脈?；煼桨缸裾找韵略瓌t：首先以腫瘤藥敏實(shí)驗(yàn)報(bào)告為依據(jù)；其次，缺乏或無(wú)病理學(xué)診斷時(shí)，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，參考國(guó)際抗癌聯(lián)盟治療經(jīng)典方案進(jìn)行。藥物持續(xù)灌注時(shí)間：非時(shí)間依賴性藥物(如吉西他濱等)2 h左右；時(shí)間依賴性藥物(如5-FU等)20 h左右。

9.2125I粒子植入 首先，明確腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關(guān)系，確定穿刺路徑；其次，TPS確定具體粒子數(shù)目及125I植入部位。治療遵循以下原則：距病灶中心最近、鄰近器官損傷最小、操作簡(jiǎn)便。粒子的層距和間距依據(jù)腫瘤的活性程度及基因檢測(cè)結(jié)果可以在5～10 mm調(diào)整。

除常規(guī)介入術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前1 d禁食，生長(zhǎng)抑素24 h持續(xù)靜滴抑制和降低術(shù)后繼發(fā)胰腺炎的發(fā)生率。CT引導(dǎo)下，完成活檢和植入125I粒子，術(shù)后CT確認(rèn)粒子分布是否合乎設(shè)計(jì)方案，有無(wú)缺失或移位，同時(shí)明確有無(wú)局部血腫及其他器官損害。術(shù)后繼續(xù)禁食、生長(zhǎng)抑素24 h持續(xù)靜滴，予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及止血治療1～3 d；觀察血壓、腹痛、淀粉酶等變化。

9.3 射頻/微波治療 首先，明確腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關(guān)系；其次，確定用針數(shù)量、穿刺路徑；第三，依據(jù)影像學(xué)腫瘤大小和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定射頻/微波治療的功率和時(shí)間。治療遵循以下原則：距病灶中心最近、鄰近器官損傷最小、操作簡(jiǎn)便。退針的過程中，要適當(dāng)灼燒封閉針道，以減少針道出血、防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移。其他圍手術(shù)期處理同粒子植入。

9.4 介入治療策略 晚期胰腺癌患者，cTAI是首選治療手段；其次，cTAI治療后存在以下表現(xiàn)：(1) 腫瘤病灶繼續(xù)增大，(2) 瘤體不能持續(xù)縮小，(3) 患者體質(zhì)不能耐受，應(yīng)考慮運(yùn)用125I粒子植入、射頻或微波消融治療。

9.5 粒子、射頻和微波的選擇原則 (1)為了避免損傷胰管、膽管及鄰近十二指腸降段，胰頭部腫瘤多選用125I粒子植入；提出病灶數(shù)目同一部位不超過3個(gè)、直徑小于5.0 cm或者3個(gè)部位、病灶小于3.0 cm，基因ROBO3↑/miR-250b↓等以經(jīng)皮物理治療為主，消融功率增加5%～10%與時(shí)間延長(zhǎng)10%～15%，粒子植入間距縮小為5～8 mm。(2)體尾部腫瘤，可選用cTAI-125I粒子植入-cTAI模式，或cTAI-射頻/微波消融-cTAI模式；也可選用cTAI-射頻/微波消融后，部分殘余病灶再加用125I粒子植入模式。

10 晚期胰腺癌的介入治療的隨訪與療效監(jiān)測(cè)方法

本資料總結(jié)對(duì)1018例晚期胰腺癌患者臨床驗(yàn)證(男617例、女401例)，分為對(duì)癥治療組、介入組(區(qū)域性動(dòng)脈化療灌注或聯(lián)合物理治療，包括粒子、射頻、微波治療)、常規(guī)靜脈化療三組，介入組總生存時(shí)間為13.52個(gè)月，較靜脈化療組7.20個(gè)月提高87.78%，明顯優(yōu)于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道。

(1)入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診胰腺癌(病理學(xué)診斷或影像學(xué)診斷及CA19-9 檢測(cè))；②無(wú)手術(shù)指征，胰腺癌 TNM 分期Ⅲ、Ⅳ期；③無(wú)其他確診的惡性腫瘤；④ECOG評(píng)分 0～3。

(2)基本資料：本研究從 2009年1月—2019年12月共入組隨訪了1018例患者，其中失訪31例，失訪率為3.05%。入組患者中男617例、女401例，平均(67.24±12.46)歲(28～90歲)，分為對(duì)癥治療組(常規(guī)支持治療)、對(duì)癥+介入組(區(qū)域性動(dòng)脈化療灌注聯(lián)合物理治療，包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的粒子、射頻、微波治療)、對(duì)癥+化療組(常規(guī)靜脈化療)三組?；颊咧委熐盎举Y料見表5。治療前組間在腫瘤體積、腎功能狀態(tài)等方面均衡性良好，其中有無(wú)腹水、梗阻性黃疸和肝功能評(píng)分存在差異，原因是靜脈化療與介入治療要求肝功能基本正常。

(3)三組患者總體生存期分析：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示三組患者治療后的總生存時(shí)間分別為(4.20±0.06)、(13.52±3.17)、(7.20±0.45)個(gè)月，三組間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)(圖2)。

圖2 三組總體生存期分析

(4)mRECIST 分析：三組間臨床緩解率比較分析，對(duì)癥治療組臨床緩解率(完全緩解+部分緩解)為19.7%，對(duì)癥+介入組為46.9%，對(duì)癥+化療組為41.6%，進(jìn)一步組間兩兩對(duì)照的分析顯示，對(duì)癥+介入組臨床緩解率表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)(P=0.000)(表6)。

表5 三組晚期胰腺癌患者基本資料

表6 三組臨床緩解率比較

(5)三組間生存率比較：三組間 6、12、18 個(gè)月的生存率比較顯示(χ2檢驗(yàn))，對(duì)癥+介入組比對(duì)癥治療組及對(duì)癥+化療組表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)(P=0.000、0.000、0.001)(表7)。

表7 三組間6、12、18個(gè)月生存率比較

晚期胰腺癌療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：除RECIST標(biāo)準(zhǔn)外，臨床獲益(clinical benefit response，CBR)也是晚期胰腺癌重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。CBR是指疼痛程度減輕≥50%，每日鎮(zhèn)痛藥物使用量減少50%，KPS評(píng)分提高20分，可評(píng)為臨床獲益[89]。

11 小結(jié)

綜上所述，對(duì)不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌患者，cTAI、125I粒子植入、射頻和微波消融等介入治療在改善患者生存治療和生存期方面有著較為完整的整體解決方案。根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關(guān)系等，選擇一種或多種介入治療方法，可有效的提高晚期胰腺癌患者的總體生存期和生存質(zhì)量。隨著基因技術(shù)、分子影像學(xué)技術(shù)及免疫治療等技術(shù)的不斷發(fā)展，晚期胰腺癌的療效將進(jìn)一步提高[90]。

志謝：首先感謝國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中國(guó)癌癥研究基金會(huì)介入醫(yī)學(xué)委員會(huì)和國(guó)家介入醫(yī)學(xué)創(chuàng)新聯(lián)盟，對(duì)本次制定指南的大力支持與關(guān)懷；其次，感謝中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院等39家國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院?jiǎn)挝淮罅f(xié)助；最后，感謝71位國(guó)內(nèi)從事胰腺癌介入治療相關(guān)方向著名專家的共同撰寫與反復(fù)修改，使本指南得到日臻完善；以期規(guī)范晚期胰腺癌介入治療的臨床操作與標(biāo)準(zhǔn)，從整體上提高治療水平，改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。

執(zhí)筆者：李茂全(同濟(jì)大學(xué)介入血管研究所；同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入血管外科)

編寫委員會(huì)單位及專家：暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院(陸驪工、李勇)；安徽醫(yī)科大學(xué)合肥醫(yī)院(殷世武、龍海燈)；中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(呂維富、魯東)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院(李肖、李槐)；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(張福君、高飛、范衛(wèi)君)；中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院(肖越勇、魏穎怡)；北京市腫瘤醫(yī)院(朱旭)；天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(郭志、于海鵬)；武漢協(xié)和醫(yī)院(鄭傳勝)；浙江省腫瘤醫(yī)院(邵國(guó)良)；江蘇省腫瘤醫(yī)院(陳世唏)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(劉瑞寶)；四川省腫瘤醫(yī)院(許國(guó)輝)；云南省腫瘤醫(yī)院(黃明、丁榮)；山東省腫瘤醫(yī)院(韓建軍)；昆明醫(yī)科大學(xué)第一附醫(yī)院(趙衛(wèi)、胡繼紅)；昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(王家平)；貴州醫(yī)科大附屬醫(yī)院(周石)；湖南省人民醫(yī)院(向華)；電子科技大學(xué)附屬綿陽(yáng)醫(yī)院(劉啟榆)；蘭州大學(xué)第一醫(yī)院(王文輝、李?yuàn)^強(qiáng))；甘肅省人民醫(yī)院(車明)；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院(滕皋軍、郭金和)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(徐克、鐘紅珊、蘇洪英、邵海波)；山東大學(xué)第二醫(yī)院(李玉亮)；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(喬元崗)；浙江麗水市中心醫(yī)院(紀(jì)建松)；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(倪才方、朱曉黎)；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(任偉新)；中國(guó)人民解放軍960醫(yī)院(孫鋼)；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院(董偉華、肖湘生)；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(王建華、顏志平)；復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生中心(袁敏)；同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院(程英升)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(王忠敏)；上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院(茅愛武)；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院(楊繼金)；同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院(李茂全、曹傳武、呂中偉、徐輝雄、韓世龍、潘龍、劉占舉、宋振順、王實(shí)、倪葉彬、康黎、金鋒)；學(xué)術(shù)秘書：韓世龍，徐聰。

參考文獻(xiàn)見二維碼