支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童大葉性肺炎的療效觀察及護(hù)理體會(huì)

尹作香，崔 娟

(臨沂市婦幼保健院，山東 臨沂 276000)

大葉性肺炎(Lobar pneumonia，LP)是以肺泡內(nèi)彌漫性滲出為主的炎癥，病變通常累及肺葉的全部或大部，臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、胸痛等，病變廣泛時(shí)可引起呼吸困難、呼吸窘迫和發(fā)紺。兒童因免疫力低、排痰能力差，易引起肺不張、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥。臨床資料顯示，對(duì)患兒行纖維支氣管鏡檢查加肺泡灌洗術(shù)治療有較好的效果[1]。本文將其應(yīng)用于LP患兒，觀察其臨床效果，分析護(hù)理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2021年1月—2022年1月本院收治的110例LP患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合參考文獻(xiàn)[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；年齡1個(gè)月-14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)獲得性肺炎；伴肺結(jié)核者；伴先天性免疫缺陷病者；既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；凝血功能明顯異常者。根據(jù)其治療方式的不同分為兩組，支氣管鏡組：50例，其中男26例，女24例；年齡0.6-12歲，平均(6.71±2.25)歲；病程：3-10 d，平均(5.25±2.18)d。內(nèi)科治療組：60例，其中男36例，女14例；年齡0.2-14歲，平均(6.63±2.48)歲；病程：3-8 d，平均(4.59±2.35)d。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 內(nèi)科治療組：給予抗感染、止咳化痰、平喘、退熱及維持水電解質(zhì)平衡治療，住院期間詳細(xì)記錄臨床癥狀和體征變化，根據(jù)患兒情況調(diào)整用藥及劑量?？股厥褂弥刚骷八幬镞x擇依據(jù)兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范[3]。支氣管鏡組：在內(nèi)科治療組的基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，治療方法依據(jù)中國(guó)兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南(2018年版)[4]；術(shù)前禁飲食及禁水4-6 h，復(fù)合吸入麻醉；根據(jù)患兒的年齡選擇不同外徑的支氣管鏡，依次對(duì)聲門、氣管、支氣管及亞支氣管進(jìn)行檢查，依據(jù)術(shù)前胸部影像學(xué)檢查，對(duì)病變所屬的葉、段及亞段支氣管給予生理鹽水沖洗，局部痰液粘稠者給予乙酰半胱胺酸稀釋痰液，有痰液栓阻塞者或者局部有壞死組織物者給予鉗取，并給予霧化吸入防止喉頭水腫。

1.2.2護(hù)理方法 內(nèi)科治療組：給予常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：指導(dǎo)患兒有效咳嗽，更換體位，拍背促使呼吸道分泌物排出；痰液粘稠無(wú)力咳出者，給予機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢；監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)對(duì)癥處理；合理搭配營(yíng)養(yǎng)，清淡易消化飲食，適度飲水等。支氣管鏡組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)前予以心理安撫，選擇合適手術(shù)時(shí)間；術(shù)中吸氧并檢測(cè)心率、血氧、呼吸、血壓；術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患兒反應(yīng)，保持呼吸道通暢，繼續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧2 h。

1.3指標(biāo)評(píng)價(jià) 臨床療效：患兒臨床癥狀完全消失，復(fù)查胸部CT或X線片發(fā)現(xiàn)肺部陰影吸收達(dá)75%以上為顯效；患兒臨床癥狀基本消失，復(fù)查胸部CT或X線片發(fā)現(xiàn)肺部陰影吸收達(dá)50%以上為有效；患兒臨床癥狀沒(méi)有變化或者加重，復(fù)查胸部CT或X線片發(fā)現(xiàn)肺部陰影沒(méi)有變化或者加重為無(wú)效。兩組臨床癥狀消退時(shí)間：包括發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音消失及住院時(shí)間；肺部影像學(xué)改變情況；患兒家長(zhǎng)滿意度：應(yīng)用本院自制護(hù)理滿意度量表評(píng)估，內(nèi)容包括護(hù)理人員態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 支氣管鏡組：50例患者中，顯效35例，有效13例，無(wú)效2例，有效率為96%；內(nèi)科治療組：60例患者中，顯效33例，有效15例，無(wú)效12例，有效率為80%。兩組有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.29，P=0.012)。

2.2兩組住院時(shí)間及臨床癥狀消退時(shí)間的比較 支氣管鏡組的發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音消退時(shí)間以及住院時(shí)間均短于內(nèi)科治療組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀消退時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

2.3兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較 支氣管鏡組：50例，滿意49例，滿意度為98%；內(nèi)科治療組60例，滿意48例，滿意度80%。兩組護(hù)理滿意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.48，P=0.004)。支氣管鏡組順利完成手術(shù)，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

LP主要是呈大葉性分布的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性肺實(shí)質(zhì)炎癥，近年來(lái)其發(fā)病率逐漸增加。兒童患者主要表現(xiàn)為氣道黏膜水腫、充血、分泌物阻塞等癥狀，易引起肺不張、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥。既往臨床治療LP多采用抗感染、止咳化痰、平喘等對(duì)癥治療，雖具有一定療效，但由于兒童年齡小，血支氣管屏障與肺泡壁毛細(xì)血管屏障尚未完全發(fā)育成熟，藥物起效緩慢，從而影響癥狀改善[5]。近年來(lái)，支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在兒科領(lǐng)域得到逐漸應(yīng)用，對(duì)兒童肺部感染尤其是難治性肺炎或肺不張患兒有著重要作用[6]。其主要使用方式就是采用纖維支氣管鏡對(duì)患兒支氣管以下的肺段或是亞段支氣管通過(guò)生理鹽水反復(fù)進(jìn)行沖洗和回收，能促進(jìn)肺部炎性分泌物排出，改善通氣和換氣，糾正缺氧；其次，對(duì)局部病變明顯部位可局部注入藥物，促進(jìn)炎癥吸收[7]，從而縮短病程；再次，對(duì)其分泌物進(jìn)行病原菌檢測(cè)和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，可提高肺部感染病原診斷敏感率，有利于針對(duì)性抗感染治療。支氣管肺泡灌洗術(shù)又分為全肺灌洗和支氣管肺段灌洗。支氣管肺段灌洗術(shù)主要用于肺部感染性疾病、肺不張、支氣管擴(kuò)張癥、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、過(guò)敏性肺泡炎、少量咯血或痰中帶血等的治療；全肺灌洗術(shù)主要用于肺泡蛋白沉積癥等疾病的治療[4]。

本研究結(jié)果表明，采用支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療組兒童，患兒體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、肺部影像學(xué)吸收情況及總住院時(shí)間均短于內(nèi)科治療組，總有效率高于內(nèi)科治療組。本研究中，支氣管鏡組有2例治療效果不佳，后經(jīng)支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)證實(shí)為耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌感染，因本院無(wú)敏感抗生素治療，后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院抗感染治療后好轉(zhuǎn)。內(nèi)科治療組有12例保守治療無(wú)效，其中有10例簽署知情同意后給予支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療，1周后再次復(fù)查X片提示肺部陰影明顯吸收；另2例仍拒絕行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，簽字辦理出院。

支氣管肺泡灌洗術(shù)的開(kāi)展為兒童肺部疾病的診療提供了新的契機(jī)，但支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)仍有一些不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有藥物過(guò)敏、缺氧、心率失常、喉痙攣或者支氣管痙攣、出血、感染與發(fā)熱、氣胸、縱膈及皮下氣腫等。為降低以上不良反應(yīng)的發(fā)生，不僅需要臨床醫(yī)師提高支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)操作的嫻熟程度，還需要護(hù)士做好術(shù)前患兒及家屬的心理疏導(dǎo)工作，熟練完成術(shù)中的沖洗與吸引操作；同時(shí)，有效的圍手術(shù)期護(hù)理及術(shù)后護(hù)理能明顯降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，減輕患兒痛苦[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)有效的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，一方面可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，另一方面可明顯提高患兒家長(zhǎng)滿意度。

綜上所述，對(duì)LP患兒，若高熱不易退，肺部實(shí)變明顯，胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯好轉(zhuǎn)吸收者，建議及早進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療。但支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是醫(yī)護(hù)人員共同合作完成的一項(xiàng)檢查及治療工作，做好支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理及熟練操作配合是患兒順利完成檢查和治療的保障。