中醫(yī)外治法對(duì)慢性腎衰竭患者住院時(shí)間及醫(yī)保住院費(fèi)用的影響

唐澤永 譚秦湘 譚教旺 熊?chē)?guó)良 陳國(guó)姿

[摘要] 目的 分析176例慢性腎衰竭住院患者中醫(yī)外治法與患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用的關(guān)系。方法? 通過(guò)對(duì)2016年10月至2019年9月北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）腎病科住院的176例慢性腎衰竭患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析，如性別、年齡、住院天數(shù)、中醫(yī)外治法、中醫(yī)治療費(fèi)用、住院費(fèi)用等，通過(guò)組間方差分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討慢性腎衰竭的發(fā)病學(xué)特點(diǎn)及中醫(yī)外治法在住院患者中應(yīng)用、中醫(yī)外治法和住院費(fèi)用關(guān)系。結(jié)果? 住院期間使用1種、2種、3種、4種和5種及以上外治法平均住院天數(shù)分別為（12.86±1.22）d、（11.87±0.84）d、（14.55±0.96）d、（12.79±1.15）d、（14.81±1.50）d，治療費(fèi)用分別為（543.39±126.97）元、（879.75±153.00）元、（932.70±101.61）元、（1045.49±196.55）元、（2085.86±233.07）元，總住院費(fèi)用分別為（11 943.67±1110.92）元、（12 123.28±890.32）元、（17 986.76±2459.62）元、（19 654.16±2804.21）元、（24 999.68±5692.74）元。結(jié)論? 合理使用中醫(yī)外治法（1～4種）不會(huì)明顯增加慢性腎衰竭患者治療費(fèi)用及住院費(fèi)用，過(guò)度使用5種及以上中醫(yī)外治法顯著增加患者治療費(fèi)用、住院費(fèi)用，可能造成醫(yī)保資源的浪費(fèi)。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎衰竭;中醫(yī)外治法;住院費(fèi)用;回顧性分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R244;R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0155-04

[Abstract] Objective To analyze the relationship between external treatment of traditional Chinese medicine （TCM） and length of stay and hospitalization costs in 176 patients hospitalized with chronic renal failure. Methods The relevant data such as gender， age， days of hospitalization， TCM external treatment， TCM treatment cost and hospitalization costs of 176 patients with chronic renal failure hospitalized in the nephrology department of Shenzhen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine （Longgang） from October 2016 to September 2019 were statistically analyzed by the method of analysis of variance between groups to explore the pathogenetic characteristics of chronic renal failure and the application of TCM external treatment in hospitalized patients， and the relationship between TCM external treatment and hospitalization costs. Results The mean number of hospitalization days for 1， 2， 3， 4 and 5 or more external treatment methods during hospitalization were （12.86±1.22） days， （11.87±0.84） days， （14.55±0.96） days， （12.79±1.15） days， and （14.81±1.50） days， respectively， and the treatment costs were （543.39±126.97） yuan， （879.75±153.00） yuan， （932.70±101.61） yuan， （1045.49±196.55） yuan， and （2085.86±233.07） yuan， respectively， and the total hospitalization costs were （11 943.67±1110.92） yuan， （12 123.28±890.32） yuan， （17 986.76±2459.62） yuan， （19 654.16±2804.21） yuan， （24 999.68±5692.74） yuan， respectively. Conclusion The fair use of TCM external treatment methods （1-4 types） does not significantly increase the treatment cost and hospitalization cost of patients with chronic renal failure， but the overuse of TCM external treatment methods （5 or more types） significantly increases the treatment cost and hospitalization cost of patients， which may cause the waste of medical insurance resources.

[Key words] Chronic renal failure; External treatment of traditional Chinese medicine; Hospitalization cost; Retrospective analysis

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF），是發(fā)生在各種慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）基礎(chǔ)上由于腎單位受損，緩慢出現(xiàn)的腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎功能減退直至衰竭的一種臨床綜合征[1]。慢性腎衰竭防治是目前公認(rèn)的難題，因其早期癥狀輕微而容易被患者忽視，導(dǎo)致就診時(shí)間被延誤，被稱(chēng)為“隱形的殺手”。目前西醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭無(wú)針對(duì)性治療，主要圍繞延緩腎功能減退進(jìn)展、防治腎衰竭各種并發(fā)癥為主要治療方向。例如腎性高血壓、腎性貧血、骨-礦物質(zhì)代謝紊亂等方面西醫(yī)治療效果顯著，但是針對(duì)一些非特異性的癥狀，例如乏力、腰酸腰痛、非器質(zhì)性失眠等癥狀上面并無(wú)針對(duì)性、顯著有效的治療手段。中醫(yī)在慢性腎臟病防治上有非常大的優(yōu)勢(shì)，不僅體現(xiàn)在慢性腎臟病管理與中醫(yī)治未病思想的契合上面，尤其針對(duì)慢性腎臟病患者乏力、腰酸、容易焦慮、失眠等非特異性臨床表現(xiàn)[2-3]。對(duì)于慢性腎衰竭患者，由于限制水的攝入和可能出現(xiàn)高鉀血癥等原因，中藥口服劑型在慢性腎衰竭患者的治療上受到一定程度的限制，目前中醫(yī)外治法由于其無(wú)創(chuàng)傷、治療效果好、接受度高等特點(diǎn)在臨床上廣為應(yīng)用。中醫(yī)外治法在防治心系、肺系、腎系、脾胃病等慢性疾病中的作用被不斷強(qiáng)化，其在改善慢性腎衰竭方面療效顯著[4]。盡管中醫(yī)外治法在臨床已取得較好的療效[5]，但是中醫(yī)外治法的推廣面臨著一系列的質(zhì)疑，如中醫(yī)外治法不加限制的濫用會(huì)導(dǎo)致患者治療費(fèi)用的增加和加重醫(yī)保支付的負(fù)擔(dān)等問(wèn)題[6]。

本研究選取2016年10月至2019年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）住院治療的176例慢性腎衰竭患者的HIS系統(tǒng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在分析住院治療患者住院時(shí)的一般特征、中醫(yī)外治法和住院天數(shù)、治療費(fèi)用、住院費(fèi)用之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）住院治療的176例慢性腎衰竭患者的病案資料，對(duì)患者性別、年齡、住院天數(shù)、癥候類(lèi)型、主要癥狀、中醫(yī)外治法、中醫(yī)治療費(fèi)用、住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

采用橫斷面調(diào)查研究方法，所有數(shù)據(jù)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Grahpad prism 8進(jìn)行繪圖。

1.3 觀察指標(biāo)

患者性別、年齡、中醫(yī)外治法種類(lèi)及使用頻次、住院天數(shù)、治療費(fèi)用、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)資料分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 176例慢性腎衰竭患者一般資料

176 例患者中男112例，占總數(shù)的63.64%;女64例，占總數(shù)的36.36%，男女比例約為1.75∶1。176例患者平均年齡為58.79歲，男性患者年齡較女性明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.88，P<0.01）;男性住院時(shí)間較女性略長(zhǎng)，但住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.57，P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 176例慢性腎衰竭患者年齡構(gòu)成

176 例患者中，<35歲者僅占8.52%，≥35歲者占91.48%，≥50歲者占74.43%，住院患者以老年人為主。見(jiàn)表2。

2.3 中醫(yī)外治法使用頻次

11 種慢性腎衰竭中醫(yī)外治法中，耳穴壓豆使用率最高，其次為中藥熱奄包和中藥封包，其他中醫(yī)外治法中，針刺和穴位貼敷、中藥薰洗、推拿治療使用率>10%，結(jié)腸水療、中醫(yī)定向透藥、電針、灸法的使用率<10%。見(jiàn)表3。

2.4 中醫(yī)外治使用及其與住院天數(shù)、治療費(fèi)用、住院費(fèi)用的關(guān)系

中醫(yī)外治法數(shù)量的選擇對(duì)患者的住院天數(shù)無(wú)明顯影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.501，P>0.05）;在使用5種及以上的中醫(yī)外治法聯(lián)合使用時(shí)，患者的中醫(yī)外治治療費(fèi)用明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.516，P<0.01）;同時(shí)，使用外治方法越多，平均住院費(fèi)用越高，但是僅在使用5種及以上中醫(yī)外治法與使用1～2種中醫(yī)外治法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.54，P<0.01），而在分別使用1～4種外治聯(lián)合治療對(duì)住院費(fèi)用的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.213），使用3～4種中醫(yī)外治和使用5種及以上中醫(yī)外治法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.145）。見(jiàn)表4。

3 討論

研究指出慢性腎臟病在我國(guó)的發(fā)病率約為10.8%，具有知曉率低、就診率低、規(guī)范治療率低等特點(diǎn)[7]。發(fā)病后因癥狀輕微，近九成患者未予重視和及時(shí)診治，相關(guān)研究指出，近半數(shù)的患者初次腎科就診時(shí)己有嚴(yán)重腎功能損害而被迫在半年內(nèi)開(kāi)展腎臟替代治療[8]，慢性腎衰竭的病理過(guò)程是不可逆的，對(duì)患者來(lái)說(shuō)即便有醫(yī)保能夠報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用，但是因體力下降和疾病本身的負(fù)擔(dān)所帶來(lái)的生理、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)仍是沉重的[9]。

研究指出我國(guó)女性CKD的患病率明顯高于男性[10]，女性患者就診時(shí)年紀(jì)較男性患者更大，這可能與女性患者年齡大于50歲后腎小球?yàn)V過(guò)率較50歲前下降速度更快有關(guān)[11]。而且女性平均壽命較男性更長(zhǎng)，可能與其平均患病時(shí)間較男性更長(zhǎng)也有相關(guān)性。本研究中35歲以上的患者占據(jù)178例住院患者的91.48%，50歲以上患者占據(jù)74.43%。慢性腎衰竭是一種進(jìn)展性疾病，當(dāng)患病時(shí)間延長(zhǎng)，腎功能逐漸下降至60 ml/（min·m2）以下后患者更加容易出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂、貧血加重、血壓難以控制、胃腸道癥狀和難以緩解的乏力等癥狀[12]，且因?yàn)殁}磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其并發(fā)心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的概率急劇上升。目前早期干預(yù)、延緩腎功能進(jìn)展是慢性腎衰竭的共識(shí)，“早干預(yù)、早治療”，控制加重疾病危險(xiǎn)因素、積極進(jìn)行疾病的管理干預(yù)可以延緩慢性病進(jìn)展[13]，在改善患者健康的同時(shí)，可以減輕社會(huì)的負(fù)擔(dān)、大大降低醫(yī)療資源的消耗。

中醫(yī)“治未病”思想中“未病先防，已病防變，瘥后防復(fù)”契合西醫(yī)“早干預(yù)、早治療”的觀點(diǎn)。慢性腎臟病患者因發(fā)病隱匿、癥狀輕微，發(fā)病早期多無(wú)明顯臨床癥狀，無(wú)需住院治療，但隨著疾病的發(fā)展，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降。中醫(yī)適宜技術(shù)與中藥在延緩腎小管間質(zhì)纖維化、延緩腎功能減退進(jìn)展的效果在國(guó)內(nèi)得到廣泛認(rèn)可[14-15]。中醫(yī)中藥治療慢性腎衰竭較西醫(yī)有天然優(yōu)勢(shì)，不僅可以減輕蛋白尿、延緩腎小球?yàn)V過(guò)率下降，還能有效改善患者的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量等[16]。研究證實(shí)多種中醫(yī)外治法可以改善慢性腎衰竭患者的癥狀[17]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《慢性腎衰竭中醫(yī)臨床路徑》推薦的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)包括：結(jié)腸透析、外敷療法、中藥薰洗、沐足、灸法、穴位貼敷等。目前院內(nèi)在慢性腎衰竭患者中使用的外治方法（如耳穴壓豆、中藥熱奄包、中藥封包等）在患者的治療過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。但是中醫(yī)外治是否加重患者住院負(fù)擔(dān)仍然是醫(yī)保支付中的不可規(guī)避的問(wèn)題。且中醫(yī)外治法在推廣的過(guò)程中難免存在辨證不準(zhǔn)確造成醫(yī)保資源浪費(fèi)等現(xiàn)象，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更加造成了國(guó)家醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

目前我國(guó)的醫(yī)保支付模式的探索從未停止，改革的趨勢(shì)是在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，實(shí)行多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式;在漸進(jìn)改革的過(guò)程中，醫(yī)保支付方式從粗放型的管理向精細(xì)化的管理不斷演進(jìn)，通過(guò)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”建立激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促使藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)從原來(lái)醫(yī)院的收入轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的成本，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成公益導(dǎo)向[18]。其次，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的建立。醫(yī)保實(shí)行差別化的支付政策，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)方面的“守門(mén)人”作用。對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)。建立“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、節(jié)余留用”的機(jī)制，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部統(tǒng)一的利益導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，在區(qū)域內(nèi)推動(dòng)建立一個(gè)以人民健康為中心、責(zé)任共擔(dān)、利益共享的新型醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)的整合型健康服務(wù)體系[19]。醫(yī)保支付支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥的供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)藥。研究制訂遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，充分運(yùn)用價(jià)格杠桿引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉。醫(yī)保支付支持建立醫(yī)保醫(yī)師制度，鼓勵(lì)醫(yī)生到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使醫(yī)保定點(diǎn)資源能夠向基層流動(dòng)[20]。

目前我國(guó)醫(yī)保支付制度改革的關(guān)鍵是住院費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)或DRGs付費(fèi)，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，按病種付費(fèi)是住院費(fèi)用支付的主要方式，而且將所有住院疾病都納入按病種付費(fèi)的DRGs更是國(guó)際住院費(fèi)用支付方式改革的主流趨勢(shì)[21]。DRGs付費(fèi)制度在國(guó)際上并未引入中醫(yī)藥治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，而臨床上國(guó)內(nèi)普遍存在DRGs付費(fèi)制度能否規(guī)范中醫(yī)藥治療的疑問(wèn)，部分地區(qū)已經(jīng)在探索實(shí)施參照DRGs付費(fèi)的按中醫(yī)病種付費(fèi)制度，中醫(yī)外治法作為中醫(yī)治療的重要內(nèi)容，如何規(guī)范中醫(yī)外治的使用從而提高療效、避免過(guò)度診療是值得深入探討的問(wèn)題。

本研究中176例慢性腎衰竭病例的資料顯示，慢性腎衰竭住院患者在合理范圍內(nèi)使用中醫(yī)外治方法并不會(huì)顯著增加患者治療費(fèi)用和住院費(fèi)用，只有在大劑量、大數(shù)量的使用中醫(yī)外治方法超過(guò)5種時(shí)，住院費(fèi)用才顯著上升。而使用1～4種中醫(yī)外治法時(shí)，患者住院總費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，但是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而相較于使用1～2種中醫(yī)外治法，當(dāng)使用5種及以上中醫(yī)外治法時(shí)患者的住院費(fèi)用顯著升高。其原因可能是使用1～2種中醫(yī)外治法的患者較其他組住院癥狀更輕、住院時(shí)間稍短有關(guān)。亦可能與使用1～2種中醫(yī)外治法患者治療效果較好，3～4種中醫(yī)外治法存在治療效果欠佳而中途更改中醫(yī)外治方法有關(guān)，所以總體而言，使用1～4種中醫(yī)外治法的住院總費(fèi)用并無(wú)顯著差異，而當(dāng)使用中醫(yī)外治法數(shù)量超過(guò)5種時(shí)患者住院費(fèi)用顯著上升，且其住院時(shí)間與其余4組無(wú)差異，說(shuō)明存在無(wú)效治療的情況。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度和醫(yī)保付費(fèi)角度考慮，慢性腎衰竭患者住院期間中醫(yī)外治法限制在5種以內(nèi)時(shí)患者的治療費(fèi)用低、社會(huì)效益更高，且辨證準(zhǔn)確情況下使用1～2種中醫(yī)外治法既可以獲得明顯受益，同時(shí)明顯降低患者的治療費(fèi)用及住院總費(fèi)用。

目前我國(guó)CKD患者的醫(yī)保負(fù)擔(dān)較重[22]，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療重癥（慢性?。┘膊¤b定標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定當(dāng)慢性腎病患者達(dá)到肌酐清除率（Ccr）10～20 ml/min、血肌酐（Scr）451～707 μmol/L（5.1～7.9 mg/dl），將腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療及慢性腎衰竭（尿毒癥前期）此3種病種納入門(mén)診重癥（慢性疾病）管理，即慢性腎病到了終末期才可進(jìn)行門(mén)診重癥的報(bào)銷(xiāo)。在CKD患者未達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前治療費(fèi)用自付比例大，一定程度上導(dǎo)致因病返貧情況的發(fā)生。探索一條具有中醫(yī)特色的慢性腎臟病醫(yī)保支付模式以求達(dá)到有效延緩、逆轉(zhuǎn)慢性腎病惡化進(jìn)程、高效合理的應(yīng)用醫(yī)保基金的目的符合醫(yī)保改革的探索。

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（收稿日期：2021-06-28）