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    經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石

    2022-06-20 03:48:08黃尚輝覃秋健韋承德黃子團(tuán)
    腹腔鏡外科雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:竇道復(fù)雜性膽道

    黃尚輝,覃秋健,韋承德,黃子團(tuán)

    (來賓市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科,廣西 來賓,546100)

    復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic stone,IHS)是我國(guó)常見病、難治病,發(fā)生于左右肝管匯合部以上、各肝內(nèi)分支膽管內(nèi),伴或不伴有肝外膽管結(jié)石[1]。復(fù)雜性IHS具有明顯地域性,是我國(guó)南方地區(qū)常見病、多發(fā)病。結(jié)石形成的誘因明確但機(jī)制不明,主要與膽道細(xì)菌感染、膽汁淤積、慢性炎癥、寄生蟲感染及環(huán)境等[2]因素有關(guān);其治療以手術(shù)為主,具有高殘石率、高復(fù)發(fā)率、高并發(fā)癥發(fā)生率等特點(diǎn),常被稱為良性疾病中的“不治之癥”[3],因此合理選擇手術(shù)方式是提升治療效果的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療復(fù)雜性IHS存在一定的局限性、盲目性[4]。隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展,Nimura[5]提出經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy,PTCSL),通過經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)形成皮膚至肝內(nèi)膽管的瘺道,經(jīng)該通道置入膽道鏡,達(dá)到碎石取石的目的。2018年1月至2020年6月我院為復(fù)雜性IHS患者采用PTCSL治療,臨床效果較好?,F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年6月我院收治的89例復(fù)雜性IHS患者為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組(n=44)與研究組(n=45)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)原則。

    表1 兩組患者一般資料的比較

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡>18歲;(2)結(jié)合B超、CT或磁共振胰膽管造影檢查,均符合復(fù)雜性IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌;(4)參與患者及家屬均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)需急診手術(shù);(2)有腦卒中、心梗、肺栓塞等突發(fā)性疾??;(3)伴精神障礙;(4)凝血功能存在明顯異常;(5)伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙;(6)依從性差或拒絕參與研究。

    1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組采用開腹膽總管切開探查取石術(shù),患者取仰臥位,全身麻醉,以膽總管切開取石術(shù)、膽道鏡取石及T管引流術(shù)為主,留置T管引流,并于術(shù)后6~8周經(jīng)竇道行膽道鏡取石,根據(jù)結(jié)石數(shù)量分1~4次取凈,分次取石周期為3~7 d。合并膽汁淤滯及膽管狹窄的患者,行膽腸吻合術(shù)。研究組行PTCSL,術(shù)前局部麻醉,在B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管并留置引流管。7 d后在全身麻醉下,經(jīng)引流管置入超滑導(dǎo)絲,并退出引流管,將外引流皮膚口擴(kuò)大至6 mm,使用8~16F系列擴(kuò)張器順導(dǎo)絲推進(jìn)肝內(nèi)膽管,擴(kuò)大瘺道。擴(kuò)張器外套鞘管后置入肝內(nèi)膽管,并退出擴(kuò)張器,實(shí)現(xiàn)膽道造瘺。然后將膽道鏡經(jīng)鞘管插入目標(biāo)膽管,另一端接生理鹽水,找到結(jié)石后用體內(nèi)沖擊波碎石儀碎石,用取石網(wǎng)籃、取石鉗取出結(jié)石。術(shù)后經(jīng)引流管造影、CT復(fù)查,如存在殘留結(jié)石,則于3~7 d后重復(fù)取石。術(shù)后予以抗菌藥物預(yù)防感染。如果患者炎癥嚴(yán)重,生命體征不穩(wěn)定,不強(qiáng)求一期取石,以通暢引流控制炎癥、搶救生命為主,經(jīng)導(dǎo)絲置入8F導(dǎo)管引流,炎癥控制后先出院,1個(gè)月后復(fù)診行二期取石。如果結(jié)石過多一次性難以取凈時(shí),可隔3~7 d重復(fù)取石。兩組術(shù)后均持續(xù)隨訪1年。

    1.3.1 研究組典型病例 患者女,77歲,主訴“反復(fù)右上腹疼痛10余年,再發(fā)加重20余天”;查體:腹部平坦,腹肌稍緊張,右上腹壓痛明顯,輕反跳痛,肝脾肋下未及,肝區(qū)叩擊痛明顯,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音弱;20年前有膽道手術(shù)史。術(shù)前CT示:肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石并膽道擴(kuò)張,膽管炎,膽囊缺如。術(shù)后CT示:左肝管見引流管引出體外,前端位于右肝管內(nèi),對(duì)比原CT膽道內(nèi)結(jié)石已基本清除,膽道內(nèi)積氣,膽管炎。見圖1~圖4。

    圖1 術(shù)中體外場(chǎng)景 圖2 術(shù)中膽道鏡下圖片

    圖3 術(shù)前CT 圖4 術(shù)后CT

    1.3.2 對(duì)照組典型病例 患者男,63歲,主訴“反復(fù)上腹部疼痛6月余”;查體:皮膚鞏膜中度黃染,上腹壓痛,無反跳痛,肝脾觸診肋下未及,墨菲征陰性,肝區(qū)叩擊痛,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音稍弱;術(shù)前CT示:肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴(kuò)張,膽管炎。術(shù)后CT示:肝左外葉切除術(shù)后,斷面見手術(shù)鈦夾樣致密影,膽囊缺如,肝內(nèi)外膽管結(jié)石已基本清除,可見一引流管經(jīng)膽總管內(nèi)引出體外。見圖5~圖10。

    圖5 術(shù)中開放膽道沖洗 圖6 術(shù)中開腹經(jīng)膽道鏡取石 圖7 取凈結(jié)石的肝內(nèi)膽管

    圖8 取凈結(jié)石的膽總管 圖9 術(shù)前CT 圖10 術(shù)后CT

    1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間(首次取石時(shí)間)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)《2011中國(guó)肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》評(píng)估兩組臨床療效[6],優(yōu):癥狀消失,恢復(fù)正常工作、生活;良:偶有較輕膽管炎癥狀,能繼續(xù)正常工作、生活;可:癥狀有所改善,但偶有不適,對(duì)生活、工作有影響;差:癥狀存在,會(huì)影響工作與生活。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/人數(shù)×100%。比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:膽系感染、膽汁性腹膜炎、膽漏、出血、敗血癥;并發(fā)癥均于術(shù)后發(fā)生,且符合各自相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。結(jié)石殘留定義為在術(shù)后第2天經(jīng)膽道B超檢查、引流管造影、CT復(fù)查等方法檢出的結(jié)石。結(jié)石復(fù)發(fā)定義為出院6個(gè)月后排除術(shù)后結(jié)石殘余后檢出的結(jié)石。

    2 結(jié) 果

    研究組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。研究組術(shù)后優(yōu)良率高于對(duì)照組(86.7% vs. 59.1%,P<0.05),見表3;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4、表5。

    表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

    表3 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

    表4 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

    表5 兩組患者復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率的比較[n(%)]

    3 討 論

    復(fù)雜性IHS屬于原發(fā)性膽管結(jié)石癥的一部分,大部分患者伴有膽總管結(jié)石。我國(guó)IHS發(fā)病率居世界前列,達(dá)2%~2.5%[9],其發(fā)生與膽道感染密切相關(guān),并且飲食、環(huán)境、遺傳等因素影響膽紅素、鈣代謝,從而誘發(fā)IHS。此病還具有殘石率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn),主要與肝內(nèi)膽管解剖的復(fù)雜性有關(guān),不僅診斷容易漏診,治療過程中也容易出現(xiàn)膽管炎癥,已成為膽道外科影響大、治愈難的疾病[10]。大部分患者表現(xiàn)出上腹隱痛不適、高燒、寒戰(zhàn)、上腹痛等膽道感染癥狀,且結(jié)石可能阻塞膽管,從而誘發(fā)膽道炎癥、肝功損害及萎縮性肝硬化,嚴(yán)重時(shí)可能誘發(fā)肝內(nèi)膽管癌,危及患者生命安全[11]。

    臨床多采取手術(shù)治療,以清除結(jié)石、感染病灶為主。但復(fù)雜性IHS由于結(jié)石分布廣、解剖位置復(fù)雜,治療更為困難,存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后結(jié)石易殘留、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[12-13]。合理選擇手術(shù)方式是提升治療效果的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)主要以膽總管切開取石、T管引流術(shù)為主,可應(yīng)用于急癥或重癥患者中,通過切開肝內(nèi)各葉段膽管的狹窄處,使膽流通道通暢,更利于清除結(jié)石、控制感染[14]。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)取石操作較簡(jiǎn)便、直觀,處理更容易,取石效率高;T管可支撐膽道,引流殘余結(jié)石,促進(jìn)引流的同時(shí)避免膽管堵塞。但傳統(tǒng)手術(shù)治療復(fù)雜性IHS,因疾病的多灶性特點(diǎn),直接切開取石具有盲目性,術(shù)后殘石率可達(dá)23%~34%,二次手術(shù)率為56.4%,即使使用纖維膽道鏡,殘石率仍可達(dá)19.5%。其次,切開取石的創(chuàng)傷性較大,且腹腔暴露時(shí)間長(zhǎng),容易引起醫(yī)源性腹腔結(jié)石、膽汁污染。手術(shù)切口大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,恢復(fù)慢,結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,療效不甚理想[15]。

    PTCSL可進(jìn)行膽道內(nèi)碎石、取活檢、狹窄段擴(kuò)張、放置支架及引流管,符合微創(chuàng)要求。其優(yōu)點(diǎn)包括:(1)安全,可重復(fù)操作。相較傳統(tǒng)手術(shù),切口較小,術(shù)后患者疼痛較輕[16]。(2)創(chuàng)傷小,術(shù)中出血量少。本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。這與湯衍斌等[17]的研究一致。因此PTCSL治療復(fù)雜性IHS可有效減少機(jī)體損傷,縮短治療周期,術(shù)后更容易恢復(fù),體現(xiàn)了PTCSL的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[18]。(3)取石成功率高,并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后優(yōu)良率高于對(duì)照組(86.7% vs. 59.1%,P<0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。(4)穿刺在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行,可避開重要血管,且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺效果,具有無輻射的優(yōu)點(diǎn),穿刺時(shí)方向與目標(biāo)膽管在同一平面,并且形成銳角,朝向肝門,提高了穿刺成功率,建立的通道角度利于膽道鏡取石、膽道狹窄的處理[19]。(5)操作過程中鞘管的置入利于減少出血及引流管脫位。(6)腹壁切口美觀程度較高,患者易于接受。(7)此技術(shù)適于多次行膽道結(jié)石手術(shù)后復(fù)發(fā)或復(fù)雜性IHS的患者,近期效果好,遠(yuǎn)期效果有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

    盡管PTCSL近期療效顯著,但目前仍存在一定的局限性:(1)技術(shù)要求較高:對(duì)膽道穿刺點(diǎn)的選擇、B超引導(dǎo)穿刺技巧、竇道擴(kuò)張技術(shù)等均具有較高要求,學(xué)習(xí)曲線階段需大量的臨床實(shí)踐。(2)帶管時(shí)間長(zhǎng):在B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管并留置引流管,后期需要額外的時(shí)間等待瘺道的成熟、穩(wěn)定及炎癥的控制、肝功能的改善。(3)大出血風(fēng)險(xiǎn)依舊存在:術(shù)中出血多發(fā)生于膽道穿刺、竇道擴(kuò)張及取石時(shí),若網(wǎng)籃取石中強(qiáng)行拖拉較大結(jié)石可造成鞘管滑脫、膽管壁損傷、暴力擴(kuò)張狹窄膽管等,也會(huì)造成出血[20]。對(duì)于術(shù)中出血問題,一旦發(fā)生應(yīng)立即終止手術(shù)止血,避免失血過多。研究組1例患者一期穿刺取石術(shù)后竇道遲發(fā)性出血,經(jīng)引流管引出血性膽汁,急診行介入栓塞止血治愈。原因?yàn)橐黄谌∈瘮U(kuò)張竇道過大,至20F,且取石后未選擇放置20F而放置18F膽道引流管進(jìn)行支持壓迫、引流,導(dǎo)致術(shù)后竇道出血。1例患者取石過程中鞘管滑脫,術(shù)后竇道出血,經(jīng)非手術(shù)治療出血停止,出院1個(gè)月后二期經(jīng)對(duì)側(cè)通道取凈結(jié)石。原因?yàn)榍使芪催M(jìn)行有效固定,網(wǎng)籃取石過大而將鞘管一并拖出竇道,無導(dǎo)絲的引導(dǎo),無法再次找到目標(biāo)膽管竇道,被迫中止手術(shù)。(4)術(shù)中膽道注水量多:膽道結(jié)石復(fù)雜,取石時(shí)間往往較長(zhǎng),鏡下持續(xù)注水,每次手術(shù)注水量6 000~16 000 mL,容易導(dǎo)致患者腸道內(nèi)積水多,引起嘔吐、腹脹、水中毒、敗血癥等并發(fā)癥。研究組發(fā)生敗血癥1例,經(jīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗菌藥物治愈。原因?yàn)樵摶颊吣懙兰毙匝装Y期,進(jìn)行一期取石操作時(shí)間過長(zhǎng),注水量多導(dǎo)致膽道炎癥經(jīng)膽道擴(kuò)散進(jìn)入血液。研究組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嘔吐、腹脹及水中毒,可能與使用帶負(fù)壓吸引擴(kuò)張鞘取石、注水及碎石可及時(shí)排出有關(guān)。(5)需要分期手術(shù):彌漫的多支IHS較難取凈,尤其邊緣部位的結(jié)石,殘留率較高,需要分期多次進(jìn)行取石。研究組患者手術(shù)取石1~7次,僅5例有少量邊緣結(jié)石殘留,殘石率為11.1%,低于對(duì)照組的36.4%;這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[21-22]。復(fù)雜性IHS的治療極其考驗(yàn)患者、醫(yī)生的耐心與恒心,因此術(shù)后常規(guī)留置膽道引流管,保留取石通道,術(shù)后定期復(fù)查,可利用結(jié)石的“塌方”、“移位”再次取石[23]。發(fā)生的并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后明顯改善、恢復(fù)。

    綜上所述,PTCSL治療復(fù)雜性IHS具有出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、術(shù)后結(jié)石殘留率與復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),是安全、有效、重復(fù)性高的治療方案,值得推廣應(yīng)用。本研究中雖然針對(duì)復(fù)雜性膽管結(jié)石的不同術(shù)式展開對(duì)比分析,但受限于時(shí)間因素、樣本量因素,研究成果仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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