腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫日間手術(shù)的臨床應(yīng)用

于 鵬，段紹斌

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外一科，新疆 烏魯木齊，830011)

國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)將日間手術(shù)定義為：患者入院、手術(shù)及出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成的手術(shù)[1]。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，日間手術(shù)已開展了十幾年，在我國(guó)尚處在蓬勃發(fā)展時(shí)期。隨著疝外科手術(shù)技術(shù)的不斷改善，越來越多的腹股溝疝手術(shù)可在日間病房完成，日間手術(shù)也因住院時(shí)間短、花費(fèi)低、院內(nèi)感染率低等優(yōu)點(diǎn)，獲得了越來越多腹股溝疝患者的歡迎。本研究選取2019年1月至2020年12月就診新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外一科的35例女性腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫患者，旨在研究在日間手術(shù)模式下，開展保留子宮圓韌帶的腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)聯(lián)合子宮圓韌帶囊腫切除術(shù)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2020年12月就診新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外一科的35例腹股溝疝并行日間手術(shù)的年輕女性患者的臨床資料，選取同期住院行非日間手術(shù)的12例女性腹股溝疝患者作為對(duì)照組。術(shù)前均證實(shí)為腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)術(shù)前門診腹股溝區(qū)彩超+婦科常規(guī)彩超明確診斷為腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫；(3)同意行日間手術(shù)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)難復(fù)性疝、嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師分期≥Ⅲ級(jí)；(3)合并內(nèi)科疾病未系統(tǒng)治療；(4)隨訪資料不完整。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 日間手術(shù)的手術(shù)方法 入院前對(duì)患者進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備物品、術(shù)前4 h禁食、麻醉方式、手術(shù)方式、家屬陪伴等相關(guān)內(nèi)容。常規(guī)術(shù)前檢查，包括全血細(xì)胞分析、肝功、腎功、電解質(zhì)、傳染病指標(biāo)、凝血測(cè)定、血型鑒定、心電圖、胸片、腹股溝區(qū)超聲、婦科常規(guī)彩超。術(shù)晨禁食水、備皮、簽署知情同意書。術(shù)前麻醉評(píng)估內(nèi)容參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)制訂的《日間手術(shù)麻醉專家共識(shí)》。采用靜吸復(fù)合全麻。麻醉生效后，導(dǎo)尿，常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷☆^低腳高位，10°～15°。主刀、助手立于疝的對(duì)側(cè)，顯示器置于患者足部偏疝一側(cè)。于臍上做小切口，布巾鉗懸吊皮膚，Veress氣腹針穿刺入腹，壓力維持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，連接氣腹管，維持氣腹壓力。置入30°腹腔鏡探查腹腔，明確疝的性質(zhì)、是否合并對(duì)側(cè)隱匿疝。分別于平臍水平的雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣穿刺5 mm Trocar作為操作孔。沿內(nèi)環(huán)口上緣2～3 cm水平切開腹膜，自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘拓展腹膜前間隙，充分利用氣腹的“空泡效應(yīng)”，游離腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙，注意保護(hù)腹壁下血管及股外側(cè)皮神經(jīng)(圖1)。 “Ω”形切開下緣腹膜瓣與子宮圓韌帶附著處，由疝囊外上方開始游離疝囊，將疝囊從子宮圓韌帶上完全剝離，疝囊較大時(shí)，為避免損傷子宮圓韌帶，可橫斷疝囊，將遠(yuǎn)端曠置(圖2)。子宮圓韌帶近端囊腫可行腔鏡下子宮圓韌帶囊腫剝除術(shù)(圖3)；子宮圓韌帶遠(yuǎn)端囊腫若還納腹腔困難時(shí)，可待疝修補(bǔ)完畢后，于囊腫上方開一輔助切口，行開放子宮圓韌帶囊腫切除術(shù)。沿子宮圓韌帶充分拓展后方腹膜前間隙，將腹膜瓣分離至內(nèi)環(huán)口下方約6 cm，從而實(shí)現(xiàn)子宮圓韌帶“腹壁化”，滿意的腹壁化為補(bǔ)片放置預(yù)留了充分的空間，避免補(bǔ)片下緣向上卷曲。全程注意保護(hù)腹橫筋膜的完整性，避免損傷疼痛三角中的股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)股支(圖4)。由腹壁下血管內(nèi)側(cè)向中央分離腹橫筋膜、臍膀胱筋膜，進(jìn)入Retzius間隙，顯露恥骨梳韌帶至恥骨聯(lián)合，向內(nèi)拓展超過中線，向下越過恥骨梳韌帶2 cm，注意保護(hù)膀胱、跨越恥骨梳韌帶的死亡冠血管。進(jìn)一步拓展腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)超過前正中線1～2 cm，外側(cè)至髂前上棘腹內(nèi)側(cè)投影，上方覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm。直疝疝囊回納較易。若直疝缺損較大，可將腹橫筋膜增厚形成的“假疝囊”反向牽拉后固定于恥骨梳韌帶，使用疝釘、縫合、打結(jié)器、圈套器等均可。若缺損較小，也可直接曠置。股疝疝囊處理原則與直疝相同，但股疝患者常有腹膜前脂肪嵌頓于股環(huán)內(nèi)，若回納困難，可向上部分打開髂恥束。不可向外側(cè)方拓展，避免損傷股血管。將3D MAX Mesh經(jīng)10 mm觀察孔置入腹膜前間隙，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔結(jié)構(gòu)，于子宮圓韌帶垂直投影處剪開補(bǔ)片，將子宮圓韌帶由補(bǔ)片中間穿過(圖5)，將剪開的游離緣交疊后用醫(yī)用膠粘連固定。補(bǔ)片放置滿意后，用醫(yī)用膠粘連固定補(bǔ)片。可吸收外科縫線(VLM-1008)連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

圖1 游離腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙 圖2 “Ω”形切開下緣腹膜瓣與子宮圓韌帶附著處，游離疝囊

圖3 切除子宮圓韌帶囊腫 圖4 游離后的腹膜前間隙

圖5 剪開補(bǔ)片，將子宮圓韌帶從補(bǔ)片中間穿過

1.3 術(shù)后管理 術(shù)畢，拔除導(dǎo)尿管，患者送麻醉復(fù)蘇室。麻醉清醒后返回普通病房?；颊叻祷夭》亢?，腹股溝區(qū)予以鹽袋加壓包扎12 h，術(shù)后6 h可進(jìn)食全流質(zhì)飲食，術(shù)后12 h可進(jìn)食半流質(zhì)飲食并下床活動(dòng)。出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者意識(shí)清楚，各項(xiàng)體征平穩(wěn)；(2)術(shù)區(qū)無明顯疼痛感；(3)無明顯腹部癥狀、體征；(4)有家屬陪護(hù)出院。評(píng)估工作在出院前2 h內(nèi)進(jìn)行。住院時(shí)間≤24 h。

1.4 隨訪 術(shù)后1周：普外科門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括：切口換藥、拆線、了解有無大陰唇水腫、股青腫、切口感染、腹股溝區(qū)疼痛。術(shù)后3、6、12個(gè)月：普外科、婦科門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括：完善腹股溝區(qū)超聲、婦科超聲，了解術(shù)區(qū)慢性疼痛、補(bǔ)片感染、復(fù)發(fā)、性交痛、子宮脫垂情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

日間手術(shù)組住院時(shí)間、住院費(fèi)用少于非日間手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)的比較

3 討 論

成年女性腹股溝疝盡管發(fā)病率低(8%～16%)，但更容易嵌頓、絞窄。因此，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。李金斯坦修補(bǔ)術(shù)因簡(jiǎn)單易行，過去被認(rèn)為是腹股溝疝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，研究發(fā)現(xiàn)，女性腹股溝疝患者行李金斯坦修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于男性，且復(fù)發(fā)時(shí)間更早[1]，其中復(fù)發(fā)疝中50%為股疝。究其原因主要有以下兩方面：一是女性腹股溝疝急診居多，大部分醫(yī)師傾向行開放手術(shù)，而李金斯坦修補(bǔ)術(shù)主要對(duì)內(nèi)環(huán)口及直疝三角缺損進(jìn)行加強(qiáng)，而忽略下半部的修補(bǔ)，容易造成股疝的發(fā)生。二是初次手術(shù)時(shí)未探查修補(bǔ)股疝。完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，充分覆蓋肌恥骨孔，可有效對(duì)內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)。研究表明，腹腔鏡手術(shù)相較開放手術(shù)可降低50%的復(fù)發(fā)率[2-3]?！?018年國(guó)際腹股溝疝治療指南》推薦使用腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療女性腹股溝疝[4-6]。

然而，女性腹股溝疝又有其獨(dú)特之處，常涉及合并子宮圓韌帶囊腫手術(shù)方案的選擇、術(shù)中圓韌帶的處理等問題。子宮圓韌帶囊腫多為先天性，文獻(xiàn)報(bào)道，女性腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫的發(fā)生率為12.3%[7-8]。臨床上往往不易與腹股溝疝鑒別，常在術(shù)前同時(shí)存在，也可于術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn),容易被認(rèn)為術(shù)后疝復(fù)發(fā)，因此建議同期行子宮圓韌帶囊腫切除術(shù)[3,9]。因女性腹股溝疝疝囊與子宮圓韌帶粘連緊密，不易剝離。因此，很多醫(yī)師選擇離斷子宮圓韌帶的方式進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)。長(zhǎng)期以來，在女性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中普遍存在對(duì)子宮圓韌帶保護(hù)不足的情況，這在無生育要求的中老年女性腹股溝疝患者中尤為突出。然而，孫惠軍[10]報(bào)道，圓韌帶并非完全是腱性結(jié)構(gòu)，中間含有淋巴管狀結(jié)構(gòu)，其在維持子宮前傾前屈位、孕期供血、淋巴回流、預(yù)防子宮脫垂方面具有重要作用，離斷子宮圓韌帶會(huì)增加術(shù)后血清腫及大陰唇水腫的發(fā)生率。羅靖等[11-12]也認(rèn)為，離斷圓韌帶會(huì)破壞子宮的前傾、前屈狀態(tài)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎的發(fā)病率增加，間接造成不孕，因此主張保護(hù)圓韌帶的完整性。有學(xué)者也采用離斷子宮圓韌帶再重建的方式修補(bǔ)腹股溝疝[13]，但此法術(shù)后大陰唇水腫及股青腫的發(fā)生率會(huì)增加。筆者也同意孫惠軍、羅靖等學(xué)者的觀點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中采用內(nèi)環(huán)口處“Ω”形切開腹膜與子宮圓韌帶附著處，再游離遠(yuǎn)端疝囊的方法，緊貼子宮圓韌帶的后方、腹橫筋膜的前方拓展腹膜前間隙，此法可保留子宮圓韌帶的完整性；本研究中35例患者術(shù)后均未出現(xiàn)大陰唇水腫，隨訪6～12個(gè)月，均未出現(xiàn)性交痛及子宮脫垂。

本實(shí)驗(yàn)共納入35例年輕腹股溝疝女性，術(shù)前證實(shí)合并子宮圓韌帶囊腫，術(shù)中均保留子宮圓韌帶，均在日間手術(shù)模式下完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與同期非日間手術(shù)患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但日間手術(shù)組住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用大大降低，更符合加速康復(fù)外科理念[14-15]；因此在日間手術(shù)模式下開展女性腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫TAPP是安全、可行的。