多模式護(hù)理教學(xué)查房在?？谱o(hù)士臨床帶教中的應(yīng)用

馬小霞 李宛幸 吳明秀

(1 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院/肝膽外科 貴州 貴陽(yáng) 550001 2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院/乳腺外科 貴州 貴陽(yáng) 550001)

護(hù)理教學(xué)查房在臨床護(hù)理教學(xué)中占有重要的位置，其在護(hù)士整體素質(zhì)水平提升的同時(shí)有效的使護(hù)理質(zhì)量得以提升。在?？谱o(hù)士培訓(xùn)過(guò)程中，教學(xué)查房是其必不可少的課程，教學(xué)查房使用方法對(duì)教學(xué)查房質(zhì)量起到了決定性的作用。案例學(xué)習(xí)法是在教學(xué)階段，選擇比較突出的案例，把抽象的理論概念融入到具體案例中進(jìn)行描述的教學(xué)方法。在學(xué)習(xí)過(guò)程中主要以問(wèn)題為導(dǎo)向而進(jìn)行的自主學(xué)習(xí)方式，促使?？谱o(hù)士或護(hù)理人員采用分析、自學(xué)、探討以及合作的方式對(duì)問(wèn)題加以處理，促使?？谱o(hù)士或護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力、應(yīng)變能力、思考能力得以加強(qiáng)的新型教學(xué)方法和理念。基于此本院結(jié)合?？谱o(hù)士教育背景以及角色特征的基礎(chǔ)上，對(duì)招收的?？谱o(hù)士進(jìn)行多樣性的教學(xué)查房，使用新型的教學(xué)查房模式給予臨床帶教，并且獲得了較好的使用效果，詳細(xì)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

以我院2014年招收的20名專科護(hù)士為研究目標(biāo)，年齡在30歲-39歲之間，平均年齡為(32.12±3.96)歲，在靜療?？乒ぷ?年以上，均為本科學(xué)歷，在20名研究目標(biāo)中有3名為副主任護(hù)師，有12名為主管護(hù)師，5名為護(hù)師。

1.2培訓(xùn)課程安排

基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)時(shí)比例為1/3，臨床實(shí)踐學(xué)時(shí)比例為2/3。在開(kāi)展階段結(jié)合典型、新型、針對(duì)性等方面的實(shí)際病種給予選擇，對(duì)擁有典型的危重癥病例實(shí)施教學(xué)查房，促使其同教學(xué)目標(biāo)具有統(tǒng)一性，方便教學(xué)配置。

1.3方法

1.3.1 護(hù)理教學(xué)查房

CBL協(xié)同PBL護(hù)理教學(xué)查房[1]。案例教學(xué)方法主要以問(wèn)題為主體的教學(xué)方法，此種方式被國(guó)外臨床護(hù)理中被廣泛使用，其主要引導(dǎo)護(hù)理人員以病人為核心，針對(duì)臨床病例的實(shí)踐情況使用小組的方式進(jìn)行探討，促使對(duì)存在的問(wèn)題給予發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)問(wèn)題作出應(yīng)對(duì)處理，同時(shí)在處理問(wèn)題過(guò)程中掌握處理問(wèn)題的有關(guān)方法和技巧，促使基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)進(jìn)行有效的融合。經(jīng)過(guò)對(duì)病例的探討、研究和歸納，進(jìn)一步對(duì)臨床知識(shí)進(jìn)行掌握和應(yīng)用。實(shí)力列舉：選取擁有典型和?？铺卣鞯牟±?，即病人為急性胸疼同時(shí)伴有暈厥癥狀對(duì)其進(jìn)行急救配合以及護(hù)理。根據(jù)病人病程變化進(jìn)行PPT制作，對(duì)病情進(jìn)行深入了解并提出相關(guān)問(wèn)題。

病人訴求:胸悶伴有疼痛，胸痛整天發(fā)生一次暈厥，結(jié)合病人的主訴，對(duì)問(wèn)題給予提出：(1)是否對(duì)此病人十八導(dǎo)聯(lián)心給予判斷？(2)是否結(jié)合病人病程資料、心電圖等相關(guān)檢查而對(duì)病情作出診斷？(3)病人在確診為急性下壁心肌梗死，心電圖顯示為臨界區(qū)域逸搏心律，在失去急診PCI 時(shí)間窗的基礎(chǔ)下，需要及時(shí)使用哪種醫(yī)療急救方式?(4)病人進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)，對(duì)病人術(shù)后護(hù)理應(yīng)采取那些護(hù)理措施以及重點(diǎn)觀察病人哪些方面反應(yīng).(5)病人入院治療五天以后病人心率轉(zhuǎn)為竇性心律，治療第八天對(duì)病人進(jìn)行橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影和支架植入術(shù)，針對(duì)病人右冠狀動(dòng)脈閉塞病變開(kāi)通動(dòng)脈通路，將支架植入到病人病變部位，植入收入完成后將病人身上的臨時(shí)起搏器給予拔出并將病人送回CCU，回到CCU一小時(shí)后，病人出現(xiàn)大量的汗液，臉色慘白并且呵欠頻發(fā)，病人心率變化為每分鐘55次，血壓為85/52mmHg，每分鐘呼吸次數(shù)為21次，心電監(jiān)護(hù)顯示為竇性心率，此時(shí)病人病癥的改變有什么提示？(6)在對(duì)病人進(jìn)行血管迷走反射搶救以后，病人的心率上升為每分鐘130次，血壓75/43mmHg，呼吸為每分鐘26次，血氧飽和度占比為89%，并且病人發(fā)生煩躁、意識(shí)模糊等癥狀，請(qǐng)對(duì)病人發(fā)生的病情變化給予重新判斷？(7)對(duì)心臟壓塞和血管迷走反射的區(qū)別給予判斷？對(duì)于心臟壓塞需要進(jìn)行搶救的重點(diǎn)有哪些?(8)在進(jìn)行緊急心臟超聲以后，使用心包積液量的判斷標(biāo)準(zhǔn)？(9)急診床邊心包穿刺準(zhǔn)備工作以及護(hù)理協(xié)助有哪些內(nèi)容？早發(fā)型和遲發(fā)型心臟壓塞有哪些特點(diǎn)？(10)心包引流護(hù)理的重點(diǎn)有哪些？哪些因素導(dǎo)致此名病人發(fā)生心臟壓塞？在這次急救護(hù)理實(shí)施過(guò)程中需要提升和改善的方面有哪些？在對(duì)病人進(jìn)行查房過(guò)程中，帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行啟發(fā)性引導(dǎo)，促使每個(gè)學(xué)員進(jìn)行積極思考和積極發(fā)言，在組間進(jìn)行有效溝通和辯證，在探討中將自身的見(jiàn)解給予闡述，對(duì)其他人的發(fā)言進(jìn)行仔細(xì)分析。心臟壓塞此種疾病在進(jìn)行心臟介入手術(shù)治療后是發(fā)生率非常低，但是此種疾病一旦病發(fā)便會(huì)對(duì)病人生命安全造成影響，是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。早發(fā)型心臟壓塞通常發(fā)生在導(dǎo)管手術(shù)中的心臟壓塞[2]。而遲發(fā)型心臟壓塞是病人術(shù)后回到病房以后出現(xiàn)的心臟壓塞。其中遲發(fā)型心臟壓塞一般在介入治療后數(shù)個(gè)小時(shí)以后發(fā)生，癥狀呈現(xiàn)具有延時(shí)性，病情隱蔽，極易出現(xiàn)誤診。所以，對(duì)病人心率、監(jiān)護(hù)血壓給予實(shí)施檢測(cè)尤為關(guān)鍵，對(duì)心臟壓塞進(jìn)行及早的區(qū)分和診斷，以便實(shí)施有效的護(hù)理和急救措施，防止病情進(jìn)一步的惡化，使病人失去生命。通過(guò)對(duì)該名病人實(shí)施急救合作和護(hù)理過(guò)程中，?？谱o(hù)士度病癥的觀察能力、危重癥病人搶救能力、預(yù)見(jiàn)性病癥識(shí)別能力等方面均有較高的提升，獲得了較好的效果。

1.3.2多科室聯(lián)合查房

為了進(jìn)一步將危重癥病人急救流程給予升級(jí)，保證急救通道的暢通運(yùn)行，對(duì)典型病例進(jìn)行選取，即病人為急性ST 段抬高型心肌梗死，對(duì)其實(shí)施救治。在救治過(guò)程中其他涉及到急救的護(hù)士共同加入，對(duì)工作程序進(jìn)行示范和探討，結(jié)合工作流程對(duì)每個(gè)接口和程序中存在的問(wèn)題給予指出，進(jìn)而將程序進(jìn)行合理改善，促使有關(guān)科室間的合作能力。具體操作過(guò)程為：把對(duì)病人從急診科到導(dǎo)管室手術(shù)、再到CCU 監(jiān)護(hù)的整體實(shí)施的搶救過(guò)程給予拍攝，并將其制作為PPT。

急診科的護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人在急診科的診斷、有關(guān)協(xié)助檢查、搶救過(guò)程等內(nèi)容給予闡述，同時(shí)將需要注意的護(hù)理重點(diǎn)給予告知。導(dǎo)管室護(hù)士負(fù)責(zé)講解病人在導(dǎo)管室中的診療過(guò)程，并對(duì)冠心病介入治療的有關(guān)知識(shí)給予描述，對(duì)CCU交接內(nèi)容以及需要注意的事項(xiàng)進(jìn)行闡述。CCU護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)冠狀動(dòng)脈手術(shù)治療后護(hù)理重點(diǎn)和護(hù)理過(guò)程進(jìn)行示范和講解[3]。全部參加急救的護(hù)士結(jié)合程序中出現(xiàn)的問(wèn)題和互相銜接過(guò)程中需要重視的問(wèn)題給予嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶接?，同時(shí)根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)和閱讀的有關(guān)資料等，將自身的想法給予充分的表述。開(kāi)展多科室聯(lián)合查房的方式，把病人的病情實(shí)時(shí)變化清楚地呈現(xiàn)出來(lái)，表現(xiàn)出了危重癥病人急救護(hù)理具有整體、連續(xù)和動(dòng)態(tài)性，多科室聯(lián)合查房學(xué)到的知識(shí)超越了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及單科室查房，將綠色通道的質(zhì)量給予了充分的呈現(xiàn)，不僅有效提升了科室間工作人員的合作溝通，而且促使專科護(hù)士的素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)合作能力得以提高。

1.3.3循證護(hù)理查房

循證護(hù)理也就是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)規(guī)劃過(guò)程中，把相關(guān)的研究結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人需求給予整合，對(duì)實(shí)證進(jìn)行探尋并將其用作臨床護(hù)理決定的參考過(guò)程。為了進(jìn)一步提高?？谱o(hù)士對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握，根據(jù)有關(guān)病例把循證護(hù)理使用到護(hù)理查房實(shí)踐中。實(shí)例列舉：將循證護(hù)理問(wèn)題給予提出，即隱藏式心臟起搏器手術(shù)后最適宜下床運(yùn)動(dòng)的時(shí)間段和怎樣提升舒適度，結(jié)合循證問(wèn)題對(duì)關(guān)鍵詞搜索給予明確，使用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行搜索，搜索五年以里有關(guān)文獻(xiàn)，取得有關(guān)研究成果，對(duì)其有效性、正確性和實(shí)用性給予嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于臨床病例指導(dǎo)中[4]。通過(guò)對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)的整體研究和臨床驗(yàn)證，病人手術(shù)以后，使用平臥或稍向左側(cè)臥位同時(shí)適度將床頭太高，以便提高病人臥床階段的舒適度。對(duì)于術(shù)后的臥床時(shí)間，國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究學(xué)者均對(duì)此問(wèn)題給予了較多的研究，其中提高病人手術(shù)治療后臥床時(shí)間需要結(jié)合病人自身的具體情況，如病人年齡、病癥情況、起搏器的種類等，同時(shí)對(duì)靜脈血栓、囊袋出血等并發(fā)癥給予及時(shí)的考慮，以便對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)、合理的決策。

2 結(jié)果

本次培訓(xùn)完成以后，對(duì)此次參加的20名專科護(hù)士進(jìn)行建議征詢，大部分學(xué)員表示此次開(kāi)展的多模式教學(xué)查房具有新穎性，并對(duì)查房教學(xué)效果很滿意，詳見(jiàn)下表1、表2

表1 教學(xué)查房效果評(píng)價(jià)

表2 培訓(xùn)完成后護(hù)理自我評(píng)價(jià)表

3 討論

開(kāi)展多模式護(hù)理教學(xué)有助于教學(xué)效率的提升，一般的教學(xué)查房通常使用傳授灌輸?shù)慕虒W(xué)方法，對(duì)病理知識(shí)的傳授尤為重視，經(jīng)常以老師的講述為主，導(dǎo)致學(xué)員不具備較強(qiáng)的融入意識(shí)，并且對(duì)學(xué)習(xí)沒(méi)有較高的熱情，此種查房方式內(nèi)容簡(jiǎn)單，查房氛圍古板，造成查房對(duì)護(hù)士沒(méi)有吸引力，對(duì)引發(fā)護(hù)理人員和護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情以及積極參與的意識(shí)。從此次研究目標(biāo)的資料可以看出，其都是醫(yī)院中的重要力量，擁有較強(qiáng)的基礎(chǔ)知識(shí)、技能以及較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，如果進(jìn)行基礎(chǔ)的教學(xué)方式不能滿足本次研究目標(biāo)的臨床實(shí)踐需求，并且大部分學(xué)員未來(lái)會(huì)肩負(fù)起本院的臨床帶教工作，采用多種模式護(hù)理教學(xué)查房可以有效的將其思維和眼界給予拓寬，促使其學(xué)習(xí)熱情和積極性得以激發(fā)，促使其觀察能力、問(wèn)題分析能力、處理問(wèn)題能力等方面均得到有效的提高[5]。本次研究的結(jié)果證明，CBL 協(xié)同PBL 模式得到了學(xué)員的喜愛(ài)，主要是因?yàn)檠芯磕繕?biāo)自身?yè)碛休^強(qiáng)的護(hù)理實(shí)踐能力，在進(jìn)行查房過(guò)程中將自身掌握的知識(shí)得以驗(yàn)證，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，促使理論知識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行有效的融合，使護(hù)士的整體能力得到提高。

多模式護(hù)理查房可以提高護(hù)士的批判性思維能力。隨著社會(huì)持續(xù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)水得到了不斷的提升，但是大眾的病癥也變得復(fù)雜起來(lái)，對(duì)護(hù)理要求同時(shí)也越來(lái)越高，同時(shí)護(hù)士面臨著不同的復(fù)雜的病癥，例如危重癥病人特征給?？谱o(hù)士的工作增加了難度。為了進(jìn)一步提高對(duì)病人的急救和護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)持續(xù)的進(jìn)行驗(yàn)證、系統(tǒng)收集、評(píng)估獲取的信息等，從而對(duì)病人的病癥作出客觀、合理的決策，提高病人的安全性以及實(shí)施有效的護(hù)理措施。擁有批判性思維能力實(shí)面對(duì)復(fù)雜決策時(shí)而進(jìn)行的正確反思和選取的思維和判斷方式。其具有七個(gè)特質(zhì)，即真相的挖掘、認(rèn)知成熟度、思想開(kāi)放、研究能力、求知欲、系統(tǒng)化能力、自信心。在基礎(chǔ)的護(hù)理教學(xué)查房過(guò)程中，對(duì)?？谱o(hù)士的批判性思維的培養(yǎng)沒(méi)有給予高度的重視，此種現(xiàn)象極易導(dǎo)致?？谱o(hù)士在應(yīng)用護(hù)理流程、進(jìn)行總體護(hù)理過(guò)程中不能對(duì)病人的信息給予準(zhǔn)確的整理和演繹推斷，進(jìn)而將護(hù)理的質(zhì)量大大降低[6]。而多模式教學(xué)查房將之前的傳教方式轉(zhuǎn)化為啟發(fā)式教學(xué)，促使護(hù)士可以從不同的層面對(duì)問(wèn)題進(jìn)行獨(dú)立、批判性思考，有效的將?？谱o(hù)士的批判性思維給予培養(yǎng)。

綜上所述，開(kāi)展多模式護(hù)理教學(xué)查房可以激發(fā)?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)的熱情，在實(shí)踐過(guò)程可以將護(hù)士綜合能力得以提升，其對(duì)護(hù)士專業(yè)能力的提高具有重要的意義。