我國醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策分析—基于政策工具和利益相關(guān)者理論

★ 張彩鳳 顧淑瑋 馬強 徐秀梅 萬曉文（江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院 南昌 330004）

“醫(yī)療聯(lián)合體”，即醫(yī)聯(lián)體，是區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)進行合作，實現(xiàn)醫(yī)療資源整合的方式［1］。2013年我國正式提出“醫(yī)療聯(lián)合體”的概念后，國家相關(guān)部門均出臺政策，推進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置。本文通過收集和整理36份醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策，通過Nvivo 11 plus軟件工具進行數(shù)據(jù)整理和歸并，并運用政策工具和利益相關(guān)者理論對醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策內(nèi)容進行全面解讀，找出出臺政策的聚焦點和問題，并分析醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的未來取向。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

本文通過對國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局和各地方政府等國家機關(guān)單位的官方網(wǎng)站進行檢索。檢索字段為“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)療聯(lián)合體”“醫(yī)共體”“醫(yī)療集團”和“?？坡?lián)盟”，檢索時間為2013年10月20日—2019年10月20日。納入包含該字段，內(nèi)容基本相符且能夠充分體現(xiàn)政府意志的政策文件共126份；通過篩選除去重復(fù)文件和無關(guān)內(nèi)容文件，總計36份可分析文件。本文將基于這36份政策進行關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的詳細分析。

1.2 研究方法

1.2.1 政策工具本文通過運用政策工具與利益相關(guān)者理論進行分析。首先，考慮到政策工具分類在本文中的可行性和應(yīng)用價值，本文從Rothwell &Zegvelad政策工具角度出發(fā)，即X維度，將政策進行詳細分類，主要分為環(huán)境型（策略措施、目標(biāo)規(guī)劃、法規(guī)管制、稅收優(yōu)惠、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、金融支持）、需求型（市場塑造、公私合作、服務(wù)外包、項目示范、政府采購、價格補貼）和供給型（信息支持、公共服務(wù)、人才培養(yǎng)、宣傳教育、基礎(chǔ)設(shè)施、資金投入）［2］。其次，利益相關(guān)者理論是指組織管理者進行的管理活動中所涉及的其他成員，而這些成員的利益受組織的盈利狀況所影響。該理論指出組織的發(fā)展都離不開各個利益相關(guān)者的參與和活動，其中組織追求的是利益相關(guān)者的整體利益，而不僅僅是某些主體的利益［3］。在本文中，從利益相關(guān)者理論角度，指出所涉及成員包括：醫(yī)療機構(gòu)（較高權(quán)力、較高利益）、政府部門（較高權(quán)力、較高利益）、患者（較低權(quán)力、較高利益）和社會組織（較低權(quán)力、較低利益）。見圖1。

圖1 醫(yī)聯(lián)體政策分析框架

1.2.2 輔助性工具NVivo 11 plus Nvivo 11 plus是一款支持定性研究以及定性和定量混合研究方法的軟件。它具有收集、整理和分析訪談、小組討論、問卷調(diào)查、音頻等內(nèi)容；還獨有編輯節(jié)點、自動編碼等功能。它作為一款可視化工具，本文運用“創(chuàng)建”功能，創(chuàng)建政策中的相關(guān)節(jié)點并進行編碼，并結(jié)合相關(guān)利益群體和政策工具理論進行整理。運用“數(shù)據(jù)”功能，對醫(yī)聯(lián)體政策的節(jié)點數(shù)量進行分類總結(jié)；運用“查詢”功能，創(chuàng)建“詞語云”進行詞頻分析和整理；運用“探索”功能進行整體框架的可視化分析。本文對篩選得到的36份政策文件，根據(jù)相關(guān)的關(guān)鍵詞或語句，按照“參考點—節(jié)點—樹節(jié)點”的結(jié)構(gòu)層次進行編碼。見圖2、圖3。

圖2 醫(yī)聯(lián)體政策樹節(jié)點模型圖（利益相關(guān)者）

圖3 醫(yī)聯(lián)體政策樹節(jié)點模型圖（政策工具）

2 結(jié)果分析

經(jīng)過政策篩選和數(shù)據(jù)分析，本文將36份政策文件的相關(guān)信息和數(shù)據(jù)按照圖表與文字相結(jié)合的方式，從時間和地區(qū)狀況探討醫(yī)聯(lián)體政策落實情況；再從利益相關(guān)者和政策工具角度來展現(xiàn)我國醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的具體內(nèi)容。

2.1 詞云分析

運用Nvivo 11 plus軟件工具中的“詞云”功能；該功能是通過詞語字體的大小來展現(xiàn)其在文本中出現(xiàn)的頻率，字體越明顯，代表該詞出現(xiàn)頻率最多。在醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件中，出現(xiàn)頻率最高的是“醫(yī)療”，其次為 “考核”“醫(yī)院”“服務(wù)”和“健康”這幾個詞，表明我國政府始終重視醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，注重醫(yī)院改革以及績效考核方面的改進，力求為廣大群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和健康服務(wù)。見圖4。

圖4 政策文本詞頻分析

本文對36份政策進行編碼，獲得52個節(jié)點并對其進行詞頻收集，該節(jié)點包括醫(yī)聯(lián)體相關(guān)內(nèi)容、主體和對象。首先，通過“詞語云”展現(xiàn)出“醫(yī)療”“機構(gòu)”“醫(yī)院”“服務(wù)”和“基層”。由于這一系列政策均與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)，因此不再贅述。其次是“機構(gòu)”和“醫(yī)院”出現(xiàn)的頻率較高，由此可見，我國政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，重視醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，而它們正是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的關(guān)鍵。再者是“基層”的出現(xiàn)頻率較高，說明在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，政府較為關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升。通過建設(shè)社區(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)中心，優(yōu)化基層首診服務(wù)的同時，提高雙向轉(zhuǎn)診效率和速度，大力推廣醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，使其充分發(fā)揮在區(qū)域醫(yī)療資源共享上的優(yōu)勢。

此外本文還對醫(yī)聯(lián)體政策內(nèi)的主題詞進行收集編碼（見表1），除醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療聯(lián)合體）出現(xiàn)頻率高達143次外，“基層衛(wèi)生醫(yī)療”出現(xiàn)頻率為59次，表明基層醫(yī)療服務(wù)水平的建設(shè)是醫(yī)聯(lián)體成功與否的重要因素；政府通過適當(dāng)?shù)恼哒{(diào)整加大基層公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)力度，補足醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的短板?！胺旨壴\療”（出現(xiàn)頻次為47）作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)，因此政府部門在政策出臺上給予了高度重視?！肮⑨t(yī)院”“績效考核”和“遠程醫(yī)療”出現(xiàn)頻次分別為40、39和35，我國在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中重點關(guān)注醫(yī)聯(lián)體相關(guān)績效考核制度的建立、公立醫(yī)院作為龍頭醫(yī)院的牽頭作用以及遠程醫(yī)療對基層醫(yī)療水平提高的作用。另外，“雙向轉(zhuǎn)診”（詞頻為30）和“家庭醫(yī)生簽約”（詞頻為21）在醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策中，出現(xiàn)頻率較多，“雙向轉(zhuǎn)診”和“家庭醫(yī)生簽約”作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)兩種醫(yī)療服務(wù)項目始終受到政府的高度重視，并給予了相應(yīng)的扶持政策，力求建立具有綜合醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)療聯(lián)合體。

表1 醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策內(nèi)主題詞詞頻次 次

2.2 政策工具維度分布狀況

從政府公布的醫(yī)聯(lián)體相關(guān)意見、通知和公告中納入研究的36份政策文件，并對政策進行編碼，獲得179個參考點。環(huán)境側(cè)擁有90個參考點，超過全部參考點數(shù)量的50%，其中，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、法治管制和策略措施3種工具累計約占環(huán)境側(cè)政策工具的80%；供給側(cè)工具擁有53個參考點，占比近30%，人才培養(yǎng)、基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)累計約占供給側(cè)工具的2/3；需求側(cè)擁有36個參考點，在全部參考點數(shù)量中占比最少，約20%，其中價格補貼累計占比最多。見表2。

表2 政策工具參考點占比

2.3 利益相關(guān)者維度分析

從利益相關(guān)者維度分析，利益相關(guān)者參考點總數(shù)為171個，其中社會企業(yè)、患者、政府部門和醫(yī)療機構(gòu)參考點數(shù)量分別為12個、17個、35個和79個。其中，醫(yī)療機構(gòu)參考點數(shù)量最多，占總參考點數(shù)的46.20%；社會企業(yè)參考點數(shù)最少，僅有12個，占比7.02%。不同利益主體之間政策工具分布不均衡。

從參考點分析來看，較低權(quán)力—較高利益的患者和較低權(quán)力—較低利益的社會企業(yè)，在我國醫(yī)聯(lián)體政策制定中受關(guān)注度較小。

3 研究結(jié)論與對策建議

3.1 我國醫(yī)聯(lián)體政策存在的問題

3.1.1 不同層面的政策工具之間數(shù)量及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺乏合理性，需進一步調(diào)整和優(yōu)化政策內(nèi)部結(jié)構(gòu)目前我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策呈現(xiàn)重環(huán)境型輕需求型的分布狀況。我國在促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展所制定的相關(guān)政策涵蓋需求型、環(huán)境型、供給型，但各類政策工具占比不同，不同層面的政策工具分配不均。其中，環(huán)境型工具占比50.28%，供給型政策工具占比29.61%，而需求型政策工具僅占20.11%，呈現(xiàn)出環(huán)境型政策工具過溢的狀態(tài)；早期，過多的環(huán)境型政策工具確實能夠幫助和指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展。目前我國已經(jīng)形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系［12］，同時目標(biāo)過于模糊、實操性不強的環(huán)境工具，也會降低政策的實施效果。因此，應(yīng)該適當(dāng)減少環(huán)境型工具政策的出臺，避免過多規(guī)劃指導(dǎo)，導(dǎo)致目標(biāo)混亂從而限制不同類型的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展?？纱罅υ黾有枨笮驼叩某雠_，以需求拉動醫(yī)療資源整合，從而建立和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體；適當(dāng)增加供給型工具，解決醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中人力、財力和物力等問題，為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展提供良好的基礎(chǔ)條件。

此外，根據(jù)政策工具維度分布狀況顯示，各個層面的政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)分布也不合理。一是環(huán)境型工具偏向策略措施占12.29%和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)占11.17%；存在策略措施工具和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)工具運用過于頻繁的問題，可能是因為先前政策的執(zhí)行尚未到位或執(zhí)行效果未達到預(yù)期，而在后面出臺的政策中進行過度強調(diào)從而導(dǎo)致一定程度的過溢。因此，應(yīng)減少策略措施和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的政策工具；適當(dāng)放寬對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具體措施和技術(shù)支持相關(guān)政策的出臺；適當(dāng)減少目標(biāo)規(guī)劃和法規(guī)管制，可避免目標(biāo)混亂、管制過緊的問題出現(xiàn)。增加金融支持和稅收優(yōu)惠的政策工具，擴大資金環(huán)境的影響，為醫(yī)聯(lián)體籌資提供良好的政策環(huán)境。二是需求型政策工具內(nèi)部則偏向價格補貼6.70%，通過醫(yī)保支付改革、藥品價格補貼等方式引導(dǎo)患者改變就醫(yī)方式和習(xí)慣，從而以需求拉動基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升［13］，推進醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展。但是卻忽略了政府采購、項目示范、公私合作、市場塑造和服務(wù)外包等其他參與客體的融入，影響醫(yī)療資源優(yōu)化配置，不利于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療模式的開展。未來政策出臺時，應(yīng)注意發(fā)揮政府和市場的協(xié)調(diào)作用，運用政府采購、項目示范、公私合作、市場塑造和服務(wù)外包的政策工具，發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用和市場的主體作用，鼓勵政府監(jiān)管、社會辦醫(yī)來促進醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展［14］。三是供給型政策工具占比29.61%，偏向人才培養(yǎng)占7.82%；政府通過出臺人才激勵、全科醫(yī)生隊伍建設(shè)等政策為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供強有力的人才保障。但是從分析結(jié)果顯示，卻缺乏資金投入和信息支持的政策工具，忽略了資金和信息資源的重要性。因此，可增加資金投入使用的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，鼓勵不同方式的資金流入，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供資金保障；增加信息支持的政策工具，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部共享醫(yī)療信息資源提供紐帶。

3.1.2 不同利益主體之間政策分配不均，應(yīng)協(xié)調(diào)各方利益，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過程，是區(qū)域醫(yī)療資源整合的過程，因此醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的參與主體包括眾多利益主體，涉及政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、患者和社會(企業(yè))。從政策文本來看，各個主體所涉及的政策內(nèi)容分配不均，涉及醫(yī)療機構(gòu)的政策文本最多，政府部門次之，患者和社會(企業(yè))最少。另外，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展需要協(xié)同多方主體，共同努力，以解決患者“看病難、看病貴”的問題，因此單一主體解決問題的效率遠遠不及強強聯(lián)合。但目前政策大多強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)和政府部門之間的合作，以及醫(yī)療機構(gòu)主體之間技術(shù)層面的合作，缺乏更緊密的合作。社會（企業(yè)）之間在?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)中進行合作，缺乏社會（企業(yè)）與醫(yī)療機構(gòu)的深度合作?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)則僅停留在績效方面的聯(lián)系。

政府部門在政策實施中屬于高權(quán)力—高利益主體，表明政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中具有較高權(quán)力制定目標(biāo)決策引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向。政府部門作為政策的制定者，通過出臺合理的政策，引導(dǎo)資源合理配置可以獲得較高收益，即解決民生問題，更好地為人民服務(wù)。當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策中，政府層面政策工具參考點35個，雖低于醫(yī)療機構(gòu)，但遠高于社會企業(yè)和患者，存在一定程度上的過溢，政府權(quán)力過大，一定程度上可能會限制市場自由，影響醫(yī)療機構(gòu)和社會企業(yè)的自主性，因此應(yīng)減少關(guān)于政府機構(gòu)的政策工具，尤其是過于籠統(tǒng)的目標(biāo)性政策和無實際意義的指導(dǎo)性政策，減少政府過度干涉，充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和社會企業(yè)的能動性；另外，可適當(dāng)補充相關(guān)細則和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。

醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)者，權(quán)力和利益均處于較高水平，主要配合政策執(zhí)行并給予相應(yīng)反饋。其在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的核心地位決定了在政策制定中的重要地位。從利益相關(guān)者參考點分析來看，醫(yī)療機構(gòu)具有 79 個參考點，遠遠高于其他利益相關(guān)者。從詞云分析中，醫(yī)聯(lián)體政策關(guān)注的具體醫(yī)療機構(gòu)為基層醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院。盡管實現(xiàn)分級診療的最終目標(biāo)是醫(yī)療資源合理配置，而目前我國醫(yī)療資源分配呈現(xiàn)“倒三角”，即優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中于公立醫(yī)院［15］，而基層醫(yī)療機構(gòu)則是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)。因此，需政策引導(dǎo)公立醫(yī)院醫(yī)療資源下放；同時，以政策扶持基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，二級醫(yī)院具有承上啟下的作用，但就分析結(jié)果而言，醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策極少關(guān)注二級醫(yī)院的生存狀況。因此，未來政策在關(guān)注基層醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院二者的同時，可適當(dāng)出臺二級醫(yī)院的相關(guān)政策，幫助二級醫(yī)院解決生存環(huán)境被壓縮的問題，實現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級，發(fā)揮其在醫(yī)聯(lián)體中的紐帶作用。

在社會層面的政策工具較少。社會作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要參與者，政府對于社會辦醫(yī)的相關(guān)政策的出臺較為明確但數(shù)量較少，而且僅有12個參考點。從政策工具分布來看，盡管目前已出臺較為明確的社會辦醫(yī)相關(guān)政策，簡化準(zhǔn)入審批服務(wù)、擴大社會辦醫(yī)空間，但就社會參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和如何參與、社會資本如何融入等相關(guān)細則暫時缺少。因此，政府應(yīng)加大社會企業(yè)參與和社會資本投入的具體措施以及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的政策出臺，鼓勵社會辦醫(yī)的同時，規(guī)范社會辦醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，建立健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社會辦醫(yī)管理機制，完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)［16］。

同樣地，患者層面的政策工具也較少；患者作為低權(quán)利高利益群體，是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成果的享有者；雖然在醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策中，從目標(biāo)規(guī)劃政策工具來看，維護患者根本利益的相關(guān)政策較為密集，為人民群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)指導(dǎo)性政策也較多，但就引導(dǎo)患者改變就醫(yī)習(xí)慣、給予相應(yīng)補貼引導(dǎo)患者分流和保障患者權(quán)益等方面的具體措施較少。因此，政府應(yīng)適當(dāng)增加醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者就醫(yī)優(yōu)惠補貼和引導(dǎo)患者到醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)的具體方式和優(yōu)惠政策；另外，出臺相應(yīng)政策鼓勵不同區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體根據(jù)患者需求或就醫(yī)方式而建立，為患者提供特色醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。

4 小結(jié)

本文通過檢索國家衛(wèi)健委官網(wǎng)和各級地方政府官網(wǎng)搜集醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策，納入研究36份政策文件，運用NVivo 11 plus軟件進行分析。通過“詞云”所顯示的各項關(guān)鍵詞分析得出目前政策重點關(guān)注對象為公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)；醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的重要內(nèi)容是遠程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約、全科醫(yī)生隊伍建設(shè)以及績效考核。通過政策工具分析，目前我國醫(yī)聯(lián)體政策工具出現(xiàn)環(huán)境型工具過溢而需求型政策工具過輕的現(xiàn)象；另外，不同層面的政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)也存在不合理現(xiàn)象，未來政策出臺應(yīng)進行適當(dāng)調(diào)整，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供更好的政策環(huán)境。從利益相關(guān)者維度分析來看，醫(yī)聯(lián)體政策對各個利益相關(guān)者的關(guān)注度差異較大。醫(yī)療機構(gòu)，作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主體得到過多關(guān)注，但患者作為醫(yī)聯(lián)體的受益對象，得到的政策關(guān)注卻較少。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的最終目的正是為人民提供更便捷、高效、全方位、全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實解決人民“看病難、看病貴”的問題，因此，在未來醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策出臺時應(yīng)更加關(guān)注患者的利益和需求。