針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床證據(jù)研究

★ 王雪 熊俊 袁婷 楊駿（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006）

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PD）多在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)，其主要癥狀為情緒淡漠、易發(fā)脾氣、對生活缺乏信心等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)自殺傾向或者傷害嬰兒的行為。流行病學(xué)資料顯示，廣州市5個地區(qū)中產(chǎn)褥期抑郁癥的發(fā)病率為8.04%，可疑產(chǎn)褥期抑郁癥的發(fā)生率為9.52%［1］，北京市某地區(qū)產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率高達10.60%［2］，陜西地區(qū)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率為12.71%［3］。近年來隨著社會的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快，其患病率正在逐年上升［4］，越來越受到社會各界關(guān)注。臨床上治療該病多選用抗抑郁西藥，但由于西藥副作用大、不良反應(yīng)多、靶點單一等問題，且產(chǎn)后婦女進行母乳喂養(yǎng)會影響到孩子，患者依從性較差。因此，復(fù)發(fā)率也比較高。針灸治療該病，簡便經(jīng)濟、療效好、副作用少，易于被患者接受，成為治療該病的一大優(yōu)勢［5］。

當(dāng)前有關(guān)針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床研究雖然不少，但尚缺乏有效提煉和總結(jié)，導(dǎo)致臨床醫(yī)師在選擇針灸作為一項治療方案時缺乏有效的證據(jù)支持，同時，患者也需要有可靠的參考信息來決定是否選用針灸作為治療措施。因此，本研究旨在根據(jù)臨床實踐中所遇到的問題，收集相關(guān)的高質(zhì)量證據(jù)，以期能夠解決當(dāng)前所面臨的問題。

1 資料和方法

1.1 針灸臨床問題

臨床實踐是臨床問題的來源。研究者選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科的5名主任醫(yī)師，采用無誘導(dǎo)正式訪談的方法歸納臨床問題。專家的選擇必須符合以下條件：有20年以上工作經(jīng)驗，正高職稱，首診過產(chǎn)后抑郁癥患者，采用了針灸療法。經(jīng)過兩輪訪談，選擇有代表性的針灸臨床問題如下：（1）針灸治療產(chǎn)后抑郁癥本身是否有效；（2）針灸與常規(guī)抗抑郁藥相比是否有治療優(yōu)勢，如氟西?。ò賰?yōu)解）；（3）針灸與常見的心理療法相比是否有治療優(yōu)勢；（4）不同刺法灸法之間是否存在療效差異，治療過程中該如何選擇；（5）針灸結(jié)合中藥或者西藥是否能增強療效或降低副作用？

1.2 臨床證據(jù)檢索

1.2.1 檢索來源采用計算機檢索，國內(nèi)有中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，包括期刊論文、會議論文和學(xué)位論文；國外有PubMed、Embase和CochraneLibrary。

1.2.2 檢索策略中文檢索詞為針灸、針刺、灸、產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)褥期抑郁癥、產(chǎn)后憂郁癥等。英文 檢 索 詞 為 Acupuncture、postpartum depression、postnatal depression等。所有檢索均截至2019年4月29日。以中國知網(wǎng)為例，具體檢索策略如下：

#1 全文=（針灸）或（針刺）或（灸）

#2 篇名=（產(chǎn)后抑郁癥）或（產(chǎn)褥期抑郁癥）或（產(chǎn)后憂郁癥）

#3 全文=（臨床）

#4 #1 AND #2 AND #3

#5 主題詞=產(chǎn)后抑郁癥

#6 主題詞=針灸

#7 主題詞=臨床

#8 #5 AND #6 AND #7

#9 #4 OR #8

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床研究，包括一次研究和二次研究；語種為中、英文。（2）受試者的年齡、性別、病例來源不限。有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）干預(yù)措施：如果有對照組，試驗組采用針灸療法（其中針具材料、治療選穴、實施手法、留針時間及療程不限）或配合其他方法；對照組不限。其中針灸療法的具體種類以十三五國家級規(guī)劃教材《刺法灸法學(xué)》［6］為選擇標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有對照組，受試組應(yīng)以針灸療法為主。（4）結(jié)局指標(biāo)：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率、HAMD評分、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）、抑郁自評量表（SDS）評分、副作用量表（TESS）評分、不良反應(yīng)事件發(fā)生率等。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象為其他基礎(chǔ)疾病伴隨抑郁性神經(jīng)癥、原發(fā)性抑郁癥等；重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻；動物實驗；其他結(jié)局指標(biāo)的文獻；非隨機對照試驗；病例系列觀察。

1.3 證據(jù)評價方法

1.3.1 證據(jù)質(zhì)量評價系統(tǒng)評價按照AMSTAR2工具進行方法學(xué)質(zhì)量評價［7］，隨機對照試驗按照Cochrane風(fēng)險偏倚工具（ROB tool）［8］進行質(zhì)量評價。選取2位有循證醫(yī)學(xué)背景的人員，在進行評價前，對2位分別進行培訓(xùn)，2位評價者根據(jù)文章中的報告獨立進行評價，分別評為“高風(fēng)險”“不清楚”或“低風(fēng)險”。若有爭議則通過雙方討論或由第三位評價者進行裁決。

1.3.2 證據(jù)選擇策略選取2位評價者獨立篩選文獻。篩選文獻完成后，2位評價者交叉核對納入試驗的結(jié)果，對于不確定有爭議的文獻則通過雙方討論或由第三位評價者決定其是否納入。

1.3.3 結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件核實結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）；分類變量采用相對危險度（RR），兩者效應(yīng)量均用95%CI表示，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

按檢索策略和資料收集方法，共查到相關(guān)文獻472篇。發(fā)表語種為中英文，其中有中文文獻427篇，英文文獻45篇。經(jīng)閱讀文題、摘要、全文后，最終納入共38篇臨床研究。具體文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 證據(jù)概況

2.2.1 質(zhì)量評價針灸治療產(chǎn)后抑郁癥有3篇系統(tǒng)評價，35篇隨機對照試驗。其中3篇系統(tǒng)評價質(zhì)量偏低，均未進行注冊和撰寫計劃書，其中有一篇未采用Cochrane風(fēng)險評估工具。3篇均未描述是否是兩人篩選和提取數(shù)據(jù)，未描述納入研究類型的原因，使得系統(tǒng)評價的結(jié)果可靠性較低。35篇隨機對照試驗中，12篇描述了具體的隨機方法，23篇僅寫為隨機，存在選擇偏倚。3篇描述了具體的分配隱藏方法，其余均未描述；有2篇描述了在研究過程中使用盲法；有3篇在隨訪過程中存在數(shù)據(jù)丟失，未采用正確的分析方法，被評為高風(fēng)險；1篇文章存在選擇性報告研究結(jié)果，為高風(fēng)險。具體見表2、表3。

表2 采用ROB tool工具對隨機對照試驗進行證據(jù)評價

表3 采用AMSTAR 2對系統(tǒng)評價/meta分析進行質(zhì)量評價

2.2.2 設(shè)計類型38項臨床研究，包括3項二次研究，其余均為原始研究。隨機對照試驗有35項。

2.2.3 研究對象研究對象均為門診或住院病例。

2.2.4 干預(yù)措施除5項為3組間平行對照設(shè)計，其余均為兩組間平行對照。1項試驗采用針刺對照假針刺；5項采用針灸對照西藥，其中有1項試驗組是耳穴電針，其余均為針刺，對照的西藥有氟西汀、文法拉辛緩釋片、馬普替林等；2項采用針灸對照中藥，1項采用頭皮針對照基礎(chǔ)治療。針灸療法之間比較的僅有3項試驗，分別為針刺配合隔藥鹽灸神闕對照針刺、疏肝調(diào)神針刺對照常規(guī)針刺、臟時五音相調(diào)法針刺對照常規(guī)針刺；針灸配合西藥的有3項，分別是穴位貼敷配合帕羅西汀對照帕羅西汀、電針配合帕羅西汀對照帕羅西汀、電針配合米氮平對照米氮平；針灸配合中藥對照中藥的有2項；針灸對照心理干預(yù)的有2項；針灸配合心理干預(yù)的有2項，分別為穴位按摩配合心理干預(yù)對照心理干預(yù)、針刺加心理干預(yù)對照心理干預(yù)。針灸結(jié)合其它療法的有17項，分別為針刺+中藥+心理干預(yù)、電針+重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、針刺+中藥、耳穴+綜合護理、針刺+頭部透穴、針刺+心理治療、穴位埋線+心理治療、隔物灸+心理治療。

2.3 證據(jù)信息

2.3.1 針灸治療產(chǎn)后抑郁癥本身是否有效目前有3項［9-11］采用系統(tǒng)評價，1項［14］采用電針對照無創(chuàng)性假針刺，1項［15］為頭皮針對照基礎(chǔ)治療來驗證針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的有效性。1項［9］證據(jù)顯示針灸治療產(chǎn)后抑郁癥是有效的，具體證據(jù)信息顯示：有效率治療組與對照組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=3.15，95%CI（2.19，4.55），P＜0.05］。EPDS結(jié)果顯示治療組與對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［WMD=-0.53，95%CI（-0.92，-0.03），P＜0.05］?？梢娽樉脑贓PDS、有效率方面均有療效。

2.3.2 針灸與抗抑郁藥物（如氟西?。┫啾仁欠裼兄委焹?yōu)勢目前有5項［19,21,24,27,29］采用針灸對照西藥；2項［12,39］采用針灸對照中藥。以下根據(jù)抗抑郁藥的不同分別敘述相應(yīng)的高級別證據(jù)。

1項［27］證據(jù)顯示：針刺可能優(yōu)于氟西汀。具體證據(jù)信息如下：完成的一項樣本量為52的隨機對照試驗，描述使用隨機數(shù)字表，未采用盲法，分為兩組：試驗組（n=26）選用穴位百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、三陰交、足三里等；對照組（n=26）口服鹽酸氟西汀。6周后，HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［WMD=-0.04，95%CI（-1.57，1.49），其中P=0.96］。

1項［24］證據(jù)顯示：耳穴電針可能優(yōu)于鹽酸文拉法辛緩釋片。具體證據(jù)信息如下：張偉范等完成的一項樣本量為125的隨機對照試驗，分為3組，僅選用其中兩組：試驗組（n=43）取耳穴肝、心、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感；對照組（n=43）口服鹽酸文拉法辛緩釋片。HAMD有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［WMD=1.17，95%CI（1.00，1.37），其中P=0.05］。

1項［29］證據(jù)顯示：針刺可能優(yōu)于馬普替林。具體證據(jù)信息如下：陳洪琳完成的一項樣本量為44的隨機對照試驗，僅描述隨機，報告病例失訪數(shù)，分為兩組：試驗組（n=22）采用針刺穴位百會、心俞、巨闕、肝俞、期門、脾俞、章門；對照組（n=22）口服馬普替林，75 mg/次，1次/d。于1、2、4周測量結(jié)局。4周后，總有效率（HAMD減分率）比較無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.01，95%CI（0.82，1.23），P=0.96］；1、2、4周HAMD評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［WMD=1.59，95%CI（1.31，1.87），其中P＜0.000 1；WMD=-2.44，95%CI（-2.73，-2.15），P＜0.000 1；WMD=-2.77，95%CI（-3.05，-2.49），P＜0.000 1］。

2.3.3 針灸與常見的心理療法相比是否有治療優(yōu)勢目前有3項［18,20,22］證據(jù)對照組為心理干預(yù)，其中2項［18,22］試驗組為針刺；1項［20］試驗組為穴位按摩配合心理干預(yù)；1項［22］試驗組為針刺配合心理干預(yù)。以下根據(jù)試驗組的不同，報告最高級別證據(jù)。

1項［18］證據(jù)顯示：針刺可能優(yōu)于心理治療。具體證據(jù)信息如下：張凱宇完成的一項樣本量為60的隨機對照試驗，采用隨機數(shù)字表法，分為兩組。試驗組（n=30）主穴：百會、情感區(qū)、內(nèi)關(guān)、神口、安眠、足三里；對照組（n=30）心理治療，每周4次，每次60 min，共4周。于4周測量結(jié)局。兩組間4周后EPDS評分、SAS評分、SDS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為［WMD=-1.96，95%CI（-3.33，-0.59），其中P=0.005；WMD=-5.83，95%CI（-10.80，-0.86），其 中P=0.02；WMD=-7.03，95%CI（-12.14，-1.92），其中P=0.007］。

1項［20］證據(jù)表明穴位按摩配合心理治療優(yōu)于單用心理治療。具體證據(jù)信息如下：施紅軍完成的一項樣本量為80的隨機對照試驗，分為兩組：試驗組（n=40）在心理治療的基礎(chǔ)上，加揉四關(guān)穴。對照組（n=40）采用心理治療。心理干預(yù)：（1）產(chǎn)后健康教育；（2）產(chǎn)婦家庭團體的互動活動；（3）進行單獨的心理輔導(dǎo)，傾聽患者負性情緒，采用相關(guān)專業(yè)知識對患者進行疏導(dǎo)。于3周測量結(jié)局。兩組間3周HAMD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［WMD=-5.10，95%CI（-6.85，-3.35），P＜0.000 01］。

2.3.4 不同刺法灸法之間是否存在療效差異，治療過程中該如何選擇不同刺法灸法之間的比較有3項［19,41,43］，分別為針刺加隔藥鹽灸神闕對比針刺、疏肝調(diào)神針刺對比常規(guī)針刺、臟時五音相調(diào)法針刺對比常規(guī)針刺。表4證據(jù)顯示，臟時五音相調(diào)法針刺與常規(guī)針刺相比，具有療效優(yōu)勢，效果較好。

表4 不同刺灸法之間的比較

2.3.5 針灸結(jié)合中藥或西藥是否能增強療效或降低副作用針灸配合西藥的有3項［16,26,28］，分別是穴位貼敷配合帕羅西汀對照帕羅西汀、電針配合帕羅西汀對照帕羅西汀、電針配合米氮平對照米氮平。針灸配合中藥對照中藥的有2項［12,25］。表5證據(jù)顯示，穴位貼敷結(jié)合帕羅西汀療效優(yōu)于單用帕羅西汀。

表5 針灸結(jié)合中藥或西藥與中藥或西藥的比較

3 結(jié)論

產(chǎn)后抑郁癥多在產(chǎn)后出現(xiàn)，患者多為產(chǎn)后婦女。其影響因素有很多，一項調(diào)查顯示，產(chǎn)后抑郁癥的影響因素有社會心理學(xué)因素和產(chǎn)科因素等［47-48］。該病的治療目前沒有特異性藥物，多為抗抑郁一線藥物，如選擇性5-HT再攝取抑制劑, 包括帕羅西汀、氟西汀和鹽酸舍曲林等。但這些藥物都存在不同程度的副作用，有的藥物會出現(xiàn)撤藥反應(yīng)或者造成胎兒出生缺陷，對于產(chǎn)婦這種特殊人群，需要進行嚴(yán)格監(jiān)護［49-50］。針灸治療該病不良反應(yīng)少、安全性高、復(fù)發(fā)率低、遠期療效較好。納入的3篇系統(tǒng)評價/Meta分析表明，針灸可以提高有效率，降低抑郁評分，說明針灸的有效性。相對常規(guī)抗抑郁藥，如氟西汀、鹽酸文拉法辛緩釋片、馬普替林等，可以降低HAMD評分，提高有效率；針灸與心理干預(yù)相比有一定的療效優(yōu)勢，可以降低患者的SAS、SDS評分，提高患者的治愈率；不同刺法灸法之間的比較臨床證據(jù)較單一，針刺聯(lián)合其它針灸方式的臨床證據(jù)較少，僅有2項證據(jù)為針刺不同方法之間的比較，1項證據(jù)為針刺加灸與針刺之間的對比，表明有療效差異；針灸結(jié)合中藥或西藥表明，針灸結(jié)合西藥與單純西藥相比，如穴位敷貼結(jié)合帕羅西汀、電針配合帕羅西汀、電針配合米氮平等，穴位敷貼結(jié)合帕羅西汀與帕羅西汀相比，8周才表明穴位貼敷結(jié)合帕羅西汀HAMD評分優(yōu)于帕羅西汀，可以看出具有遠期療效。綜上所述，針灸治療產(chǎn)后抑郁癥是有效的，在臨床上值得推廣。

本研究中，納入的文獻僅有38篇，文獻偏倚程度較低，不同療法之間高質(zhì)量的文獻更少。多數(shù)研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，僅描述隨機，對分配隱藏、盲法均未描述，研究設(shè)計實施的過程描述簡單，使得在用ROB tool工具進行評價時沒有可靠的依據(jù)，納入的文獻質(zhì)量偏低。部分文獻結(jié)果數(shù)據(jù)不完整，選擇性報告研究結(jié)果，可能出現(xiàn)一些假陽性結(jié)果，一定程度上削弱了結(jié)果的可比性和結(jié)論的可靠性。納入的3篇系統(tǒng)評價，質(zhì)量偏低，同質(zhì)性較低，使得結(jié)果可靠性不高。且均為報告具體的檢索策略，未報告潛在的利益沖突和基金來源，只有1篇評估了發(fā)表偏倚。建議在今后對針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的研究作系統(tǒng)評價時，盡可能的減少臨床異質(zhì)性，在遇到統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時，應(yīng)分析異質(zhì)性的來源或進行亞組分析；在做隨機對照試驗時，需正確使用隨機抽樣、分配隱藏、盲法、定期隨訪等方法，正確報告研究結(jié)果；同時也希望能夠開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，以便為臨床推廣應(yīng)用提供更強有力的證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)就是通過不斷地查找證據(jù)，從而將當(dāng)前可得的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床［51］，但是目前還缺乏很好總結(jié)提煉有關(guān)針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床證據(jù)。通過此次研究，運用循證醫(yī)學(xué)的方法提煉國內(nèi)外有關(guān)針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的證據(jù)，針對針灸在臨床工作中遇到的一些問題，經(jīng)過證據(jù)整合，希望給針灸臨床工作者提供指導(dǎo)，最終以最有效的循證證據(jù)指導(dǎo)針灸在臨床中正確應(yīng)用。