腹直肌旁入路與髂腹股溝入路治療髖臼雙柱骨折的體會(huì)

楊亞軍，蔣麗艷，姚占川，樊 濤，羅小軍，馬 濤，馬 鋒

髖臼骨折多屬于高能量暴力損傷，其中雙柱骨折是髖臼骨折中最常見的類型[1-2]，髖臼頂失去正常的解剖位置，骨折復(fù)位固定失去參照，屬于不穩(wěn)定骨折，需手術(shù)治療，解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，降低髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下肢不等長畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-5]。對(duì)于髖臼雙柱骨折手術(shù)的治療，關(guān)鍵在于如何選擇手術(shù)入路和骨折復(fù)位內(nèi)固定的方法。本研究回顧分析采用髂腹股溝入路和腹直肌旁入路治療38例髖臼雙柱骨折病例，探討髂腹股溝入路和腹直肌旁入路治療髖臼雙柱骨折的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2015年1月至2020年1月在本院治療的髖臼雙柱骨折患者38例為研究對(duì)象，根據(jù)所采用手術(shù)方式將其分為髂腹股溝入路治療組(A組)21例，腹直肌旁入路治療組(B組)17例。A組男14例，女7例，平均年齡(38.95±13.31)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為(8.43±3.68)d；致傷原因：道路交通傷11例，建筑工地高處墜落傷6例，擠壓傷4例。B組男12例，女5例，平均年齡(42.59±13.98)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為(8.65±4.42)d；致傷原因：道路交通傷8例，墜落傷6例，擠壓傷3例。所有患者均由同一術(shù)者主刀完成手術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①Letounel-Judet髖臼骨折分型的雙柱骨折；②采用髂腹股溝或腹直肌旁入路手術(shù)；③隨訪時(shí)間大于12個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、開放性骨折；②雙側(cè)髖臼骨折或合并同側(cè)股骨頸骨折；③隨訪資料不完整者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 采用腹直肌旁手術(shù)入路顯露：髂前上嵴與臍連線的中外1/3處為切口的上頂點(diǎn)，髂前上嵴與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)為切口的下止點(diǎn)，兩點(diǎn)的連線長約10 cm為手術(shù)切口。依次切開皮膚、深筋膜層、腹外斜肌筋膜，于腹股溝淺環(huán)內(nèi)側(cè)和腹直肌前鞘外側(cè)之間縱行切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜，于腹膜外間隙和腹橫筋膜之間輕柔鈍性分離，將腹膜及盆腔臟器組織輕柔地牽拉向內(nèi)上方。第一窗：自恥骨結(jié)節(jié)逆向依次顯露；切開髂恥筋膜，顯露恥骨上支，注意有無“死亡冠”血管，如存在，需結(jié)扎。第二窗：于髂外動(dòng)靜脈和髂腰肌間分離顯露，向下、深面可顯露真骨盆緣、方形區(qū)乃至坐骨棘處，向后可顯露至骶髂關(guān)節(jié)，但勿越過骶骨正中線。第三窗：如合并需要固定的髂骨翼骨折，可從髂嵴內(nèi)側(cè)面剝離髂腰肌，顯露髂骨翼。

1.3.2 髂腹股溝入路手術(shù)顯露：切口自髂嵴中后1/3至骼前上棘后沿腹股溝弧形至恥骨聯(lián)合上方2 cm，長約25 cm，逐層切開至腹外斜肌腱膜，骨膜剝離器自髂嵴內(nèi)側(cè)面剝離髂肌，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣，完成“第一窗”顯露，游離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。切開腹外斜肌腱膜，沿腹股溝韌帶向下至腹股溝淺環(huán)，骨膜下鈍性分離至恥骨聯(lián)合，完成“第三窗”顯露。剖開腹股溝韌帶，分離腹外斜、腹內(nèi)斜肌，剪開骼恥筋膜，牽拉并保護(hù)血管淋巴束。緊貼骨膜下鈍性剝離，“第二窗”顯露完成，至此完成髂腹股溝入路的顯露。

1.3.3 復(fù)位及固定：髖臼雙柱骨折復(fù)位，充分顯露髂骨內(nèi)側(cè)面后，先解剖復(fù)位髂骨翼。在骨盆復(fù)位鉗等工具直視下進(jìn)行復(fù)位后柱，髂坐鋼板固定或后柱螺釘固定。如果后柱復(fù)位困難，聯(lián)合后路K-L入路進(jìn)行復(fù)位固定。行髖臼前柱、恥骨上支骨折復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。雙柱骨折通常累及方形區(qū)，通過球頭釘棒向外側(cè)頂壓，同時(shí)骨鉤或高低鉗向上提拉，如股骨頭中心型脫位，需配合向外、向下牽引患肢。取一鎖定重建鋼板沿髂骨弓狀緣、恥骨梳、恥骨上支上緣塑形接骨板，跨髖臼兩端安全區(qū)螺釘固定，避免螺釘進(jìn)入髖臼內(nèi)。

1.4 術(shù)后處理:術(shù)后24 h內(nèi)一代頭孢菌素常規(guī)輸注2劑;術(shù)后第12 h低分子肝素鈣按公斤體重皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成;指導(dǎo)患者行髖關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第3天行骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位術(shù)X光片。根據(jù)全身狀況及其他合并癥愈合情況，一般術(shù)后8周可扶雙拐部分負(fù)重，14周后可棄拐行走。

1.5 療效評(píng)價(jià):術(shù)后定期復(fù)查X線片，若見骨折線模糊、骨痂形成，CT見連續(xù)骨小梁通過，提示骨折愈合。對(duì)術(shù)后患者影像學(xué)資料分析，根據(jù)骨折移位程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，利用Matta髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量X線評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量[6]。骨折移位0～1 mm為解剖復(fù)位，評(píng)為優(yōu)；移位2～3 mm為滿意復(fù)位，評(píng)為良；移位>3 mm為復(fù)位不滿意，評(píng)為可。改良Merle d’Aubigné Postel評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)評(píng)分[7]，滿分18分，其中18分為優(yōu)，15～17分為良，13～14分為可，<13分為差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間以及出血量等指標(biāo)比較：2組患者手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間以及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組患者手術(shù)切口長度較B組長(P<0.05),見表1。

表1 2組患者一般指標(biāo)比較

2.2 2組患者療效及并發(fā)癥發(fā)生情況：Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量，A組優(yōu)良18例，優(yōu)良率為85.71%；B優(yōu)良14例，優(yōu)良率為82.35%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.78，P>0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生5例，發(fā)生率為23.81%;B組并發(fā)癥發(fā)生8例，發(fā)生率為47.06%,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.26，P>0.05)。典型病例見圖1-圖2(目錄后)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)告髖臼雙柱骨折的發(fā)病率約為22.6%[8]，在所有髖臼骨折類型中發(fā)病率占比較高。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，雖然髂腹股溝入路是骨盆髖臼骨折的前方經(jīng)典入路，但髖臼雙柱骨折的手術(shù)治療通常需要前方髂腹股溝入路聯(lián)合后方K-L入路，且由于“第二窗”復(fù)雜的解剖增加了學(xué)習(xí)曲線，有較多可能并發(fā)癥，如股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、腹股溝疝、“死亡冠”血管的處理困難，骨折復(fù)位尤其對(duì)方形區(qū)的固定較難[9-10]。近年來，有學(xué)者認(rèn)為腹直肌旁入路通過前方單一入路具有可復(fù)位、固定后柱，避免后路K-L入路的各種并發(fā)癥，且手術(shù)創(chuàng)傷小，平均體表手術(shù)切口為10 cm，顯露相對(duì)簡單，學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢(shì)[11-12]，故腹直肌旁入路治療髖臼骨折備受學(xué)者的青睞。我們通過對(duì)髂腹股溝入路和腹直肌旁入路治療髖臼雙柱骨折的臨床觀察，有以下體會(huì)。

3.1 腹直肌旁與髂腹股溝入路治療髖臼雙柱骨折的臨床效果：2種入路在治療髖臼雙柱骨折的臨床效果上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血量、手術(shù)時(shí)間比較： 2種入路出血量、手術(shù)時(shí)間等無明顯區(qū)別，僅在手術(shù)切口長度上具有差異。這主要由術(shù)者對(duì)兩種手術(shù)入路擅長程度所決定。本組實(shí)驗(yàn)中A、B 2組，術(shù)中及術(shù)后出血引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅在手術(shù)切口長度上有明顯差異(P<0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率比較： 2種入路手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髂腹股溝入路最常見的是股外側(cè)皮神經(jīng)的牽拉損傷和腹股溝斜疝的發(fā)生以及手術(shù)切口的脂肪液化或壞死。A組術(shù)中2例股外側(cè)皮神經(jīng)由于過度牽拉損傷致大腿前側(cè)有麻木不適感，術(shù)后3月均恢復(fù)。1例髂腹股溝手術(shù)切口術(shù)后第5天感染，較多壞死物質(zhì)流出，局部紅腫，經(jīng)過一次清創(chuàng)VSD敷料吸引、抗炎后愈合。本組無腹股溝疝形成。腹直肌旁入路腹膜外操作時(shí)，如組織分離不仔細(xì)或拉鉤反復(fù)牽拉，具有損傷腹膜的可能。B組病例中有1例在切口顯露時(shí)未能仔細(xì)分離，電刀切開腹膜約1 cm，立即縫合后無腹膜刺激、腹腔感染等并發(fā)癥。1例因骨折后24 d手術(shù)，髂外靜脈與髂恥隆起處疤痕軟組織粘連較致密，利用骨膜剝離器剝離時(shí)損傷髂外靜脈出血，由于腹直肌旁入路可暴露更長節(jié)段的髂血管，修復(fù)縫合血管時(shí)操作相對(duì)方便，未造成大出血或休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。2種入路暴露范圍和操作空間比較：髂腹股溝入路更具優(yōu)勢(shì)。其“第一窗”可完整顯露整個(gè)髂骨內(nèi)側(cè)面、骶髂關(guān)節(jié)，對(duì)于髂骨粉碎骨折，更利于復(fù)位和固定。相反，腹直肌旁入路，顯露髂骨體時(shí)相對(duì)困難，需在“第三窗”將髂腰肌及其表面的股神經(jīng)向外上牽拉，且顯露范圍相對(duì)較小。2種入路在骨折愈合、骨折復(fù)位優(yōu)良率、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較： 采用Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量，A組優(yōu)良率85.71%，B組優(yōu)良率82.35%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B 2組骨折愈合時(shí)間分別為(12.57±2.06)周和(13.29±1.86)周，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，改良Merle d’Aubigné Postel髖關(guān)節(jié)評(píng)分，A組為(15.81±1.44)分，優(yōu)良率為76.19%；B組為(15.30±1.57)分，優(yōu)良率為76.47%，2組評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 單一髂腹股溝入路或腹直肌旁入路均不能通過復(fù)位固定所有的雙柱骨折：楊曉東[13]等認(rèn)為，髖臼雙柱骨折，一般髂腹股溝入路聯(lián)合K-L入路，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，后路需切開臀大肌，有損傷坐骨神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，異位骨化發(fā)生率高等諸多并發(fā)癥，為此他們僅通過單一前方的腹直肌旁入路進(jìn)行雙柱骨折的復(fù)位固定了28例髖臼雙柱骨折病例，髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為92.8%，獲得良好療效。殷小軍等[14]通過對(duì)23例髖臼雙柱骨折進(jìn)行單一前方髂腹股溝入路結(jié)合后柱螺釘治療取得95.7%的復(fù)位優(yōu)良率和82.6%的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，但同時(shí)也指出單一髂腹股溝入路結(jié)合后柱螺釘不一定適用于所有雙柱骨折，與骨折移位程度有關(guān)，對(duì)于移位明顯，復(fù)位困難者需聯(lián)合后路進(jìn)一步顯露固定。本研究中，通過單一腹直肌旁或髂腹股溝入路復(fù)位后柱困難者，A組有5例聯(lián)合K-L入路進(jìn)行復(fù)位固定，B組有4例，骨折復(fù)位優(yōu)良率為82%～85%，髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率76%左右，這與王虎等[15]采用單一髂腹股溝入路短支撐鋼板固定后柱治療復(fù)雜髖臼骨折所獲得的復(fù)位優(yōu)良率為86%、功能評(píng)分為74%相似。A、B 2組病例髂腹股溝入路和腹直肌旁入路均不能單一前方進(jìn)行顯露固定所有雙柱骨折，在是否需要聯(lián)合K-L入路病例數(shù)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，2組聯(lián)合后路病例中，僅發(fā)生1例異位骨化，無坐骨神經(jīng)損傷。

綜上所述，髖臼雙柱骨折可通過髂腹股溝入路或腹直肌旁入路復(fù)位固定，但兩種手術(shù)入路在手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折復(fù)位、愈合以及隨訪功能評(píng)分等諸多方面無明顯差異。在選擇手術(shù)入路時(shí)，應(yīng)根據(jù)骨折具體情況和術(shù)者擅長熟悉的手術(shù)入路，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。大多數(shù)雙柱骨折可通過前方單一髂腹股溝或腹直肌旁入路進(jìn)行復(fù)位固定，但對(duì)于部分雙柱骨折，通常需要聯(lián)合后方K-L入路。